Elsa R. J. Giugliani
                                                                                                                  HTML elaborado por M�ikel Lu�s Colli

          O aleitamento materno, antes um ato natural, fisiol�gico, tornou-se uma op��o nos dias de hoje. Na d�cada de 70, quando as taxas de aleitamento materno alcan�aram os n�veis mais baixos da hist�ria da humanidade, come�ou a ocorrer um movimento internacional para resgatar a �cultura da amamenta��o�. Apesar de haver um aumento da pr�tica do aleitamento materno, ela est�, ainda, muito aqu�m da recomenda��o da Organiza��o Mundial de Sa�de, que preconiza amamenta��o exclusiva nos primeiros 4-6 meses e parcial at� pelo menos o final do primeiro ano de vida(1). No Brasil, praticamente 90% das crian�as s�o amamentadas inicialmente. No entanto, a dura��o m�dia da amamenta��o � curta, de apenas 90 dias, al�m de n�o ser exclusiva na maioria das vezes. Apenas 6% das crian�as s�o amamentadas exclusivamente at� os 2 meses de idade. Metade das crian�as nesta faixa et�ria recebe �gua, 42% outros l�quidos, 23% leite de vaca, 23% f�rmulas e 16% alimentos s�lidos ou semi-s�lidos(2). Como na maioria dos pa�ses em desenvolvimento, as mulheres brasileiras residentes em �reas rurais e as provenientes de classes menos privilegiadas amamentam mais que as mulheres de regi�es urbanas e de melhor n�vel s�cio-econ�mico. Entretanto, em �reas mais desenvolvidas do Pa�s, o padr�o de amamenta��o � semelhante ao dos pa�ses industrializados, ou seja, as mulheres mais educadas, de melhor n�vel s�cio-econ�mico, amamentam por mais tempo(3).

          A amamenta��o, segundo o Interagency Group for Action on Breastfeeding, deve ser assim definida(4):
          � Amamenta��o exclusiva: quando a crian�a recebe apenas leite materno.
          � Amamenta��o quase exclusiva: quando a crian�a recebe, al�m do leite materno, vitaminas, ch�s,                sucos e/ou �gua.
          � Amamenta��o parcial com predomin�ncia de leite materno: quando 80% ou mais da alimenta��o                da crian�a (leite materno mais outros alimentos) � constitu�da de leite materno.
          � Amamenta��o parcial com ingest�o m�dia de leite materno: quando 20 a 80% da dieta da crian�a                � constitu�da de leite materno.
          � Amamenta��o parcial com baixa ingest�o de leite materno: a dieta da crian�a � predominan-                temente constitu�da de outros alimentos. O leite materno contribui com menos de 20%.
          � Amamenta��o �residual�: quando o seio � usado primariamente para consolo da crian�a e n�o                como fonte de nutri��o. Nesta categoria, a crian�a suga menos de 15 minutos por dia ou menos                de 2-3 mamadas curtas num per�odo de 24 horas.

          Atualmente, somam-se as evid�ncias epidemiol�gicas das vantagens do aleitamento materno. Entre elas, destacam-se:
          � Redu��o da mortalidade infantil: atribui-se ao aleitamento materno a preven��o de mais de 6                milh�es de mortes em crian�as menores de 12 meses a cada ano, no mundo inteiro. Acredita-se                que mais 2 milh�es de mortes (de um total de 9 milh�es) poderiam ser evitadas se todas as                crian�as fossem amamentadas de acordo com as recomenda��es da OMS(4). Quanto menor a                idade da crian�a e maior o per�odo de amamenta��o, mais importante � a contribui��o do leite                materno para a sua sobreviv�ncia. As crian�as de baixo n�vel s�cio-econ�mico s�o as que mais                se beneficiam com o aleitamento materno, sobretudo se for exclusivo. No Rio Grande do Sul, em                um estudo sobre mortalidade infantil nos munic�pios de Porto Alegre e Pelotas, as crian�as n�o                amamentadas tiveram um risco 14,2 e 3,6 vezes maior de morrer por diarr�ia e doen�a respirat�ria,                respectivamente, quando comparadas com crian�as em amamenta��o exclusiva. O risco foi                m�ximo nos 2 primeiros meses de vida. Para as crian�as alimentadas parcialmente ao peito, esse                risco foi de 4,2 e 1,6 vezes(5).
          � Redu��o da morbidade por diarr�ia: h� fortes evid�ncias epidemiol�gicas da prote��o do leite                materno contra diarr�ia, sobretudo em crian�as de baixo n�vel s�cio-econ�mico. A maioria dos                estudos feitos em diversos pa�ses mostra esta prote��o, que � mais evidente nos pa�ses em                desenvolvimento. � importante ressaltar que o efeito protetor do leite materno contra diarr�ia                pode diminuir, ou mesmo desaparecer, quando qualquer l�quido ou s�lido, incluindo �gua e ch�s,                � adicionado � alimenta��o da crian�a(6). Em um estudo caso-controle, as crian�as n�o                amamentadas tiveram um risco 3,3 vezes maior de desidratar na vig�ncia de diarr�ia, sugerindo                que o leite materno tem influ�ncia n�o s� no n�mero de epis�dios de diarr�ia, como tamb�m na                gravidade dos mesmos(7).
          � Redu��o da morbidade por infec��o respirat�ria: os resultados de v�rios estudos realizados em                diferentes partes do mundo, com diferentes graus de desenvolvimento, sugerem prote��o do                leite materno contra infec��es respirat�rias. Tal prote��o � mais significativa na amamenta��o                exclusiva e nos primeiros 6 meses, embora possa perdurar al�m deste per�odo. Assim como na                diarr�ia, a amamenta��o parece diminuir a gravidade dos epis�dios de infec��o respirat�ria. A                associa��o entre aleitamento materno e menor n�mero de epis�dios de otite m�dia j� est� bem                estabelecida.
          � Redu��o de hospitaliza��es: v�rios investigadores encontraram associa��o entre aleitamento                artificial e maior risco de hospitaliza��o. Provavelmente este achado se deve � prote��o do leite                materno em si, que diminui a incid�ncia e a gravidade das doen�as, e tamb�m � indica��o mais                restrita de interna��es em crian�as amamentadas, pela dificuldade de separa��o da dupla                m�e-beb�.
          � Redu��o de alergias: a alergia alimentar tem sido encontrada com menos freq��ncia em crian�as                amamentadas exclusivamente. A dermatite at�pica pode ter o seu in�cio retardado com a                alimenta��o natural.
          � Redu��o de doen�as cr�nicas: embora ainda n�o esteja bem estabelecida a prote��o do leite                materno contra certas doen�as cr�nicas, come�am a aparecer relatos na literatura sobre o papel                do aleitamento materno na redu��o do risco de certas doen�as auto-imunes, doen�a cel�aca,                doen�a de Crohn, colite ulcerativa, diabetes mellitus e linfoma.
          � Melhor nutri��o: por ser da mesma esp�cie, o leite materno cont�m todos os nutrientes                      essenciais para o crescimento e o desenvolvimento �timos da crian�a pequena, al�m de ser                melhor digerido, quando comparado com leites artificiais.
          � Melhor desenvolvimento: alguns estudos mostram vantagem das crian�as amamentadas quanto                ao desenvolvimento neurol�gico (melhor desempenho em testes de intelig�ncia e compreens�o,                melhor express�o verbal). No entanto, � dif�cil avaliar a contribui��o de outros fatores como                rela��o m�e-filho, caracter�sticas maternas e ambiente familiar. Um estudo recente sugere que o                leite materno, por si s�, possa influenciar positivamente na intelig�ncia dos indiv�duos(8).
          � Prote��o contra c�ncer de mama: em geral, os estudos prospectivos mostram associa��es fracas                ou n�o significativas entre amamenta��o e c�ncer de mama, enquanto que os estudos de                caso-controle tendem a evidenciar um fator de prote��o do aleitamento materno contra este tipo                de c�ncer. � luz dos conhecimentos atuais, � razo�vel afirmar que: a) o aleitamento materno n�o                previne o c�ncer de mama, embora alguns estudos sugiram um papel protetor; b) para as                mulheres em risco de desenvolver c�ncer de mama, a amamenta��o prolongada pode, no m�nimo,                retardar a sua ocorr�ncia; c) quanto mais uma mulher amamentar, menor ser� a sua chance de vir                a desenvolver c�ncer de mama antes da menopausa e d) depois da menopausa, n�o h� diferen�a                quanto � incid�ncia de c�ncer de mama entre as mulheres com diferentes antecedentes de                amamenta��o(9).
          � Mais econ�mico: amamentar uma crian�a ao seio � mais barato que aliment�-la com leite de vaca                ou f�rmulas, mesmo levando em considera��o os alimentos extras que a m�e deve ingerir durante                a lacta��o. Esta vantagem n�o pode ser desconsiderada em fam�lias com dificuldades financeiras.           � Melhor qualidade de vida: parece �bvio que a qualidade de vida das crian�as amamentadas com                sucesso e de suas fam�lias tendem a ser melhor na medida em que h� menos doen�as, menos                hospitaliza��es, menores gastos e maior prazer.
          � Promove v�nculo afetivo entre m�e e filho: o impacto do aleitamento materno no                desenvolvimento emocional da crian�a e no relacionamento m�e-filho a longo prazo � dif�cil de                avaliar, uma vez que existem in�meras vari�veis envolvidas. Empiricamente, acredita-se que o ato                de amamentar traga benef�cios psicol�gicos para a crian�a e para a m�e. O ato de amamentar e de                ser amamentado pode ser muito prazeroso para a m�e e para a crian�a, o que favorece uma                liga��o afetiva mais forte entre elas. � uma oportunidade �mpar de intimidade, de troca de afeto,                gerando sentimentos de seguran�a e de prote��o na crian�a e de autoconfian�a e de realiza��o                na mulher.
          � Proteje contra novas gravidezes: no n�vel populacional, mulheres que amamentam apresentam                per�odos de amenorr�ia, de anovula��o e de infecundidade mais prolongados, resultando em                intervalos intergestacionais maiores e em taxas de crescimento populacional menores. Na                Am�rica Latina, a lacta��o reduz a fertilidade em 16%, em m�dia(10). Sabe-se que a amenorr�ia                devido � lacta��o depende da freq��ncia e da dura��o das mamadas, o que pode variar                significativamente, dependendo dos h�bitos do desmame nas diferentes regi�es. Em 1988, um                grupo de peritos se reuniu na It�lia, chegando ao consenso de que as mulheres amenorr�icas,                amamentando exclusiva ou predominantemente at� os 6 meses ap�s o parto t�m 98% de prote��o                contra nova gravidez(11).

          As mamas das mulheres adultas s�o formadas pelo par�nquima e pelo estroma mam�rios. O par�nquima inclui de 15 a 25 lobos mam�rios (gl�ndulas t�bulo-alveolares), que s�o subdivididos, cada um, em 20 a 40 l�bulos. Cada l�bulo, por sua vez, se subdivide em 10 a 100 alv�olos, local onde o leite � produzido.
          A secre��o l�ctea � excretada por interm�dio de uma rede de ductos que v�o convergindo, at� formarem os seios lact�feros, local onde o leite � armazenado para consumo da crian�a. Para cada lobo mam�rio h� um seio lact�fero, com uma sa�da independente no mamilo. Portanto, existem de 15 a 25 orif�cios de sa�da de leite no mamilo. Envolvendo os lobos mam�rios, encontram-se tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sang��neos, tecido nervoso e tecido linf�tico.

          J� no in�cio da gravidez, o tecido mam�rio se desenvolve sob a a��o de diferentes horm�nios. O estrog�nio � respons�vel pela ramifica��o dos ductos e o progestog�nio, pela forma��o dos l�bulos. Lactog�nio placent�rio, prolactina e gonadotrofina cori�nica contribuem para a acelera��o do crescimento mam�rio. A secre��o de prolactina aumenta de 10 a 20 vezes na gravidez. No entanto, a prolactina � inibida pelo lactog�nio placent�rio, n�o permitindo que a mama secrete leite durante a gravidez.
          Com o nascimento da crian�a e a expuls�o da placenta, a mama passa a produzir leite sob a a��o da prolactina. A ocitocina age na contra��o das c�lulas mioepiteliais que envolvem os alv�olos, provocando a sa�da do leite. A prolactina e a ocitocina s�o reguladas por dois importantes reflexos maternos: o da produ��o do leite (prolactina) e o da eje��o do leite (ocitocina). Tais reflexos s�o ativados pela estimula��o dos mamilos, sobretudo pela suc��o. O reflexo de eje��o do leite tamb�m responde a est�mulos condicionados, tais como vis�o, cheiro e choro da crian�a, e a fatores de ordem emocional como motiva��o, autoconfian�a e tranq�ilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfian�a podem inibir o reflexo de eje��o do leite, prejudicando a lacta��o.
          O leite � produzido nos alv�olos, em c�lulas epiteliais altamente diferenciadas. A maioria do leite � produzido durante a mamada, sob o est�mulo da prolactina. A secre��o de leite aumenta de 50mL no segundo dia p�s-parto para 500mL no quarto dia, em m�dia. O volume de leite produzido na lacta��o j� estabelecida varia de acordo com a demanda da crian�a. Em m�dia, � de 850mL por dia na amamenta��o exclusiva.

          O leite dito �maduro� s� � secretado por volta do 10� dia p�s-parto. O colostro, produzido nos primeiros dias, cont�m mais prote�nas e menos gorduras e lactose que o leite maduro. � rico em imunoglobulinas, em especial IgA. A Tabela 1 apresenta os principais componentes do leite materno maduro e do colostro, bem como do leite de m�es de rec�m- nascidos pr�-termo, cuja composi��o � diferente do leite de m�es de beb�s a termo. O Quadro 1 lista os fatores anti-infectivos encontrados no leite.

Tabela 1. Composi��o do colostro, do leite materno maduro e do leite de m�es de crian�as pr�-termo

          Estudos realizados em diferentes pa�ses industrializados mostram que, em geral, o crescimento das crian�as amamentadas ao seio e das alimentadas artificialmente � semelhante nos 2 a 3 primeiros meses de vida, passando, a partir de ent�o, a ser mais lento no grupo de crian�as amamentadas ao seio (para maiores detalhes, ver o Cap�tulo �Vigil�ncia do Estado Nutricional da Crian�a�).
          Em pa�ses em desenvolvimento, as crian�as amamentadas ao seio t�m, em geral, um melhor estado nutricional nos primeiros 6 meses de vida, quando comparadas com as alimentadas artificialmente. V�rios estudos demonstram que, nestes pa�ses, a amamenta��o exclusiva ou quase exclusiva no primeiro semestre garante um crescimento adequado (mesmo �s de baixo n�vel s�cio-econ�mico), semelhante ao de crian�as amamentadas nos pa�ses industrializados. No entanto, � comum que as crian�as amamentadas no peito em pa�ses pobres mostrem um crescimento insuficiente a partir dos 3 meses de idade. Acredita-se que outros fatores, al�m da amamenta��o, estejam envolvidos neste atraso de cresci-
mento, como baixo peso de nascimento, introdu��o precoce de alimentos de baixo valor nutritivo na dieta da crian�a e uma maior exposi��o a infec��es. H� uma controv�rsia quanto ao impacto da amamenta��o prolongada (mais de 1 ano) no estado nutricional da crian�a. De 13 estudos selecionados, 8 encontraram uma associa��o negativa entre aleitamento materno prolongado e ganho de peso, 2 mostraram uma rela��o positiva e 3 obtiveram resultados neutros(12). A associa��o entre aleitamento materno prolongado e estado nutricional parece n�o ser uniforme, variando entre as popula��es. As crian�as de baixo n�vel s�cio-econ�mico tendem a apresentar um melhor estado nutricional quando amamentadas por um per�odo maior, ocorrendo o inverso em crian�as mais privilegiadas. Mesmo ue a associa��o entre desnutri��o e amamenta��o prolongada se confirme, a prote��o que o leite materno confere contra infec��es justificaria esta pr�tica, sobretudo nas camadas mais pobres.

Quadro 1. Propriedades imunol�gicas do leite materno

          Cabe � m�e a op��o de amamentar ou n�o uma crian�a. Por�m, � dever do profissional de sa�de inform�-la quanto �s vantagens da amamenta��o e �s desvantagens da introdu��o precoce de leites artificiais. Muitas mulheres, embora biologicamene aptas para a lacta��o, n�o conseguem amamentar os seus filhos por diversas raz�es, conscientes ou inconscientes. Em tais casos, o m�dico deve evitar julgamentos e ajudar essas m�es a diminuir o sentimento de culpa que com freq��ncia acompanha as mulheres que n�o amamentam.
          H� poucas contra-indica��es � amamenta��o. A galactosemia e a fenilceton�ria, doen�as metab�licas raras, s�o exemplos de contra-indica��o formal ao aleitamento materno.
          Outras situa��es em que n�o se recomenda o aleitamento natural s�o: doen�a mental severa da m�e, colocando em risco a vida da crian�a, doen�as graves que debilitem a m�e, uso de drogas que contra-indiquem a amamenta��o e infe��o materna pelo HIV em �reas onde a desnutri��o e as doen�as infecciosas n�o s�o a principal causa de mortalidade infantil.
          Muito embora algumas doen�as sejam pass�veis de transmiss�o pelo leite materno, na maioria das vezes a amamenta��o � permitida na vig�ncia de infec��o materna. O Cap�tulo �Doen�as Transmiss�veis: Condutas Preventivas na Comunidade� discute as condutas quanto � amamenta��o de crian�as cujas m�es s�o portadoras de gonorr�ia, s�filis, tuberculose, citomegalov�rus, herpes simples, sarampo, rub�ola, varicela, cachumba e hepatite B.
          A mastite, por si s�, n�o contra-indica a amamenta��o. Em casos de abscesso mam�rio, pode ser necess�ria a suspens�o tempor�ria da amamenta��o no seio afetado.

          Aleitamento Materno em M�es HIV-Positivas

          Ainda n�o est� bem-estabelecido o papel do leite materno na transmiss�o da S�ndrome da Imunodefici�ncia Adquirida (AIDS).
          O HIV foi isolado no leite materno, antes mesmo do primeiro relato de crian�a contaminada pelo HIV via (prov�vel) leite materno, em 1985.
          Um dos estudos mais importantes sobre a transmiss�o do HIV pelo leite materno � o estudo multic�ntrico europeu, envolvendo, at� 1991, 721 crian�as de m�es HIV-positivas de 19 centros em 7 pa�ses, com um acompanhamento m�nimo de 18 meses. Neste estudo, a transmiss�o vertical do v�rus foi de 14% nas crian�as n�o amamentadas e de 31% nas amamentadas. O risco de adquirir o v�rus foi 2,25 vezes maior entre as crian�as amamentadas. N�o houve associa��o com a dura��o da amamenta��o. Deve-se ressaltar que o pequeno n�mero de crian�as alimentadas ao seio (apenas 36) limita as conclus�es deste estudo.
          Atualmente, as m�es HIV-positivas s�o desaconselhadas a amamentar, exceto em locais onde a preval�ncia de doen�as infecciosas e de desnutri��o � elevada, contribuindo para uma mortalidade infantil alta.

          Amamenta��o e Uso de Drogas

          Como regra geral, deve-se recomendar � m�e que est� amamentando evitar ao m�ximo os medicamentos, porque muitos deles podem ser excretados no leite em quantidades suficientes para causar efeitos (muitos ainda n�o bem estudados) no lactente. No entanto, poucas drogas s�o comprovadamente contra-indicadas na lacta��o. Segundo o Comit� de Drogas da Academia Americana de Pediatria, as drogas contra-indicadas durante a amamenta��o s�o: anfetamina, bromocriptina, coca�na, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, fenciclidina, fenindiona, hero�na, l�tio, maconha, metrotexate e nicotina(13). O uso de subst�ncias radioativas para exames diagn�sticos requer a cessa��o tempor�ria da amamenta��o.
          A maioria das drogas j� estudadas � usualmente compat�vel com a amamenta��o, embora possa exercer efeitos colaterais nas crian�as amamentadas, n�o suficientemente importantes a ponto de orientar a suspens�o da amamenta��o.
          Antes de prescrever a uma nutriz qualquer droga cujo efeito para o lactente seja desconhecido do m�dico, ou antes de recomendar a suspens�o da amamenta��o por uso dessas drogas pela m�e, o m�dico deve consultar uma tabela de drogas na amamenta��o e calcular os riscos e os benef�cios para a m�e e a crian�a. � importante lembrar que, para a maioria dos medicamentos, o efeito das drogas na crian�a � minimizado se a ingest�o for feita logo ap�s a amamenta��o.

          A maioria das gestantes recebe assist�ncia pr�-natal. O m�dico, nesta oportunidade, deve conversar com elas sobre os seus planos quanto � alimenta��o do futuro beb�. A promo��o do aleitamento materno deve fazer parte da rotina do atendimento pr�-natal. Neste contexto, cabe ao m�dico no acompanhamento pr�-natal:
          � Examinar as mamas de todas as gestantes, a fim de diagnosticar precocemente algum problema                mam�rio que possa interferir com a amamenta��o, como por exemplo mamilos planos ou                invertidos e cirurgias pl�sticas.
          � Discutir as vantagens do aleitamento materno e as desvantagens da introdu��o precoce de leites                artificiais.
          � Explicar � gestante a fisiologia da lacta��o, enfatizando que a manuten��o da produ��o do leite                depende do est�mulo da suc��o dos mamilos.
          � Alertar para as dificuldades que poder�o surgir e ensinar a preveni-las ou a super�-las.
          � Desfazer certos tabus, explicando �s gestantes que todas as mulheres, salvo raras exce��es, t�m                condi��es de amamentar, que n�o existe �leite fraco� e que a produ��o do leite independe do                tamanho da mama. As mulheres que v�o ter o primeiro filho e as que n�o amamentaram ou                apresentaram dificuldades na amamenta��o de filhos anteriores devem receber aten��o especial.

          Contr�rio ao ditado popular, o aleitamento materno n�o � um ato puramente instintivo. � uma arte feminina transmitida de gera��o a gera��o. Em fun��o das mudan�as sociais e da migra��o para �reas urbanas, muitas mulheres se viram privadas do apoio e dos conhecimentos das mulheres da fam�lia que j� amamentaram e que tradicionalmente transmitiam a sua experi�ncia, ajudando as novas m�es. Por isso, todas as m�es que amamentam, especialmente as que o fazem pela primeira vez e as que amamentaram por pouco tempo filhos anteriores, devem ser orientadas e ajudadas.
          Recomenda-se que as m�es amamentem os seus filhos imediatamente ap�s o parto se as suas condi��es e as da crian�a o permitirem. O alojamento conjunto deve ser instalado o mais cedo poss�vel. A amamenta��o deve ser em regime de livre demanda, ou seja, sem hor�rios pre-estabelecidos.
          O uso de mamadeira, especialmente no in�cio da amamenta��o, al�m de confundir o reflexo de suc��o do rec�m-nascido, pode retardar o estabelecimento da lacta��o.

          A T�cnica da Amamenta��o

          Uma boa t�cnica de amamenta��o � indispens�vel para o seu sucesso, uma vez que previne trauma nos mamilos e garante a retirada efetiva do leite pela crian�a. O beb� deve ser amamentado numa posi��o que seja confort�vel para ele e para a m�e, que n�o interfira com a sua capacidade de abocanhar o tecido mam�rio suficiente, de retirar o leite efetivamente, assim como de deglutir e respirar livremente. A m�e deve estar relaxada e segurar o beb� completamente voltado para si. Estudos com cinerradiografias e ultra-som mostram que � importante a crian�a abocanhar cerca de 2cm do tecido mam�rio al�m do mamilo para que a amamenta��o seja eficiente. A crian�a que n�o abocanha uma por��o adequada da ar�ola tende a causar trauma nos mamilos e pode n�o ganhar peso adequadamente, apesar de permanecer longo tempo no peito. As mamadas ineficazes dificultam a manuten��o da produ��o adequada de leite e uma m� estimula��o do mamilo pode diminuir o reflexo de eje��o. Muitas vezes, o beb� com pega incorreta � capaz de obter o chamado leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Numa pega �tima, os l�bios do beb� ficam levemente voltados para fora. L�bios apertados s�o indica��o de que ele n�o conseguiu pegar tecido suficiente. � importante enfatizar que quando a crian�a � amamentada numa posi��o correta e tem uma pega boa, a m�e n�o sente dor. O Quadro 2 pode servir de guia para os profissionais de sa�de e para as m�es conferirem posicionamento e pega na amamenta��o.
          Quando a mama est� muito cheia ou ingurgitada, o beb� n�o consegue abocanhar adequadamente a ar�ola. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, a express�o manual da ar�ola ingurgitada.

          Preven��o de Fissuras

          As fissuras de mamilo s�o muito comuns e bastante dolorosas, podendo culminar com a interrup��o da amamenta��o. Todas as mulheres que amamentam devem ser orientadas quanto � sua preven��o, que consiste de:
          � T�cnica correta de amamenta��o.
          � Manter os mamilos sempre secos, usando secador de cabelo ap�s as mamadas, banho de sol ou                banho de luz.
          � Introduzir o dedo na boca do rec�m-nascido quando houver necessidade de interromper a                mamada.
          � Evitar o ingurgitamento mam�rio por meio de mamadas freq�entes e express�o manual (ou por                bomba de suc��o) das mamas, quando necess�rio.

Quadro 2. Lista para conferir posicionamento e pega na amamenta��o

          Idealmente, todas as m�es que saem da maternidade amamentando deveriam ter acesso � assist�ncia, a qualquer hora, em casos de d�vidas e dificuldades relacionadas ao aleitamento materno.
          Ao sair da maternidade, as m�es devem ser orientadas a comparecer com o rec�m-nascido para reavalia��o m�dica quando este tiver n�o mais do que 7 a 10 dias, pois � nos primeiros dias, em casa, que surgem problemas e d�vidas que podem dificultar a amamenta��o. Em todas as visitas de reavalia��o � importante que o profissional de sa�de promova e proteja a amamenta��o e oriente o desmame na �poca oportuna (ver o Cap�tulo �Alimenta��o do Lactente: Desmame�). A complementa��o do leite materno com �gua ou ch�s nos primeiros 6 meses de vida � desnecess�ria sob o ponto de vista biol�gico, e pode ser prejudicial, diminuindo o efeito protetor do leite materno contra diarr�ias. A Organiza��o Mundial de Sa�de preconiza a amamenta��o natural e exclusiva como a forma ideal de alimenta��o nos primeiros 4-6 meses de vida.
          A sa�de f�sica e mental da m�e deve sempre ser checada tanto nas revis�es da m�e como nas da crian�a. Sabe-se que fatores de ordem emocional como motiva��o, autoconfian�a e tranq�ilidade s�o fundamentais para uma amamenta��o bem sucedida. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfian�a podem inibir o reflexo de eje��o do leite, prejudicando a lacta��o.

          O Quadro 3 apresenta alguns dos fatores que podem dificultar a amamenta��o, devendo o profissional de sa�de chec�-los sempre que a m�e referir ter pouco leite ou se a crian�a n�o estiver ganhando peso adequadamente.

Quadro 3. Fatores que podem interferir com o sucesso da amamenta��o

          Ingurgitamento Mam�rio

          O ingurgitamento mam�rio � mais comum em prim�paras e costuma aparecer no segundo dia p�s-parto. Resulta do aumento da vasculariza��o e congest�o vascular das mamas e do ac�mulo de leite. Pode atingir apenas a ar�ola, o corpo da mama ou ambos.
          Quando a ar�ola est� ingurgitada, a crian�a n�o consegue uma boa pega, o que pode ser doloroso para a m�e e frustrante para a crian�a, pois, nestas condi��es, h� dificuldade para a sa�da do leite.
          No tratamento do ingurgitamento mam�rio, s�o �teis as seguintes medidas:
          � Manter as mamas elevadas; usar suti� apertado.
          � Compressas frias entre as mamadas pode reduzir a vasculariza��o. Compressas quentes (ou                ducha de �gua morna) antes das mamadas facilitam a sa�da do leite.
          � Amamentar com freq��ncia. Se necess�rio, extrair o leite manualmente ou com bomba de suc��o.                As bombas manuais n�o s�o eficientes.
          � Usar analg�sicos, se necess�rio.

          Hipogalactia

          Uma queixa comum durante a amamenta��o � �pouco leite�ou �leite fraco�. Essa queixa, com freq��ncia, est� relacionada � inseguran�a materna quanto a sua capacidade de nutrir seu filho, fazendo com que interprete o choro da crian�a e as mamadas freq�entes (normal no beb� pequeno) como sinais de fome. A ansiedade que tal situa��o gera na m�e e na fam�lia pode ser transmitida � crian�a, que responde com mais choro. A complementa��o com leites artificiais muitas vezes alivia a tens�o materna e essa tranq�ilidade vai repercutir no comportamento da crian�a, que passa a chorar menos, refor�ando a id�ia de que ela realmente estava passando fome. � muito comum a seguinte cadeia de eventos: choro do beb� => ansiedade materna => mais choro => introdu��o da mamadeira => menor estimula��o dos mamilos => menor produ��o de leite =>mamadas reduzidas =>rejei��o do peito (ou frustra��o da crian�a quando vai ao seio) =>interrup��o da amamenta��o.
          O melhor indicativo da sufici�ncia do leite materno � o ganho ponderal da crian�a e o n�mero de mic��es por dia (no m�nimo 6 a 8). Se a produ��o do leite parecer insuficiente para a crian�a, pelo baixo ganho ponderal na aus�ncia de patologias org�nicas, cabe ao m�dico conversar com a m�e e tentar determinar o que est� interferindo com a produ��o do leite. Quase sempre s�o detectados um ou mais dos fatores apresentados no Quadro 3.
          Se nenhum desses fatores for detectado e a crian�a continuar ganhando pouco peso, a introdu��o de leite artificial � inevit�vel. Nesse caso, � importante orientar a m�e a complementar a mamada ao inv�s de substitu�-la pelo leite artificial, mantendo assim o est�mulo da suc��o, indispens�vel para a produ��o do leite.
          Al�m da suc��o dos mamilos, alguns fatores est�o relacionados com o aumento dos n�veis s�ricos de prolactina, tais como o sono e o exerc�cio f�sico. Estudos duplo-cegos t�m demonstrado que a metoclopramida, na dosagem de 10mg, 3 vezes ao dia, via oral, aumenta os n�veis s�ricos maternos de prolactina, bem como o volume de leite produzido. Alguns autores tem relatado aumento da produ��o de leite em mulheres com hipogalactia quando tratadas com esta droga por 10 dias, que se mant�m ap�s a retirada do medicamento.

          Traumas Mamilares

          As m�es devem ser orientadas a procurar assist�ncia m�dica quando surgirem traumas dos mamilos. A amamenta��o n�o deve ser dolorosa.
          Na presen�a de queixa de mamilos dolorosos ou fissurados, o cl�nico deve examinar as mamas e os mamilos, observar a mamada, checando pega e posicionamento e fazer as seguintes recomenda��es:
          � Manter os mamilos sempre secos.
          � Ap�s as mamadas, expressar algumas gotas de leite e passar nos mamilos. Secar os mamilos com                secador de cabelo (por 2 minutos a uma dist�ncia de 15 a 20cm, na temperatura mais baixa).
          � Banhos de sol ou de luz nas mamas.
          � Express�o manual da ar�ola antes das mamadas.
          � Iniciar a amamenta��o pelo lado menos comprometido.
          � Variar o posicionamento do beb� nas mamadas, evitando que ele precione as �reas                 traumatizadas.
          � O uso de cremes com vitamina A e D ocasionalmente pode ajudar. N�o precisa ser retirado antes                de a crian�a mamar. Em casos de fissuras graves, recomenda-se creme com cortic�ide ap�s as                mamadas, desde que n�o haja suspeita de presen�a de fungos.
          � Analg�sicos, se necess�rio.
          � Enfatizar a preven��o de novas fissuras.
          Se o tratamento n�o surtir efeito e as fissuras forem suficientemente dolorosas a ponto de p�r em risco a amamenta��o, recomenda-se a suspens�o da amamenta��o no seio mais comprometido por 24 a 48 horas. Em tal situa��o, deve-se efetuar o esvaziamento (manual ou com bomba de su��o) da mama comprometida, ap�s cada mamada no outro seio. Ap�s esse per�odo, proceder da mesma forma com a outra mama.

          Mastite

          S�o as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada para os germes (especialmente o Staphylococcus aureus) que provocam a mastite. Tal patologia deve ser precocemente diagnosticada e tratada. A mastite, em geral, compromete o estado geral da nutriz, provocando dor local intensa, febre e mal-estar. A mama apresenta-se com edema, hiperemia e calor no setor comprometido. O tratamento � conduzido com antibi�ticos antiestafiloc�cicos (como, por exemplo, oxacilina e dicloxacilina) e esvaziamento suave e completo da mama comprometida, prevenindo, assim, o ingurgitamento e mantendo o suprimento do leite. A amamenta��o n�o deve ser interrompida. Naqueles casos em que n�o ocorrer melhora ap�s 48 horas de tratamento, pode estar havendo a forma��o de abcesso, que pode ser palpado e identificado pela sensa��o de flutua��o. Em tais casos est� indicada a drenagem cir�rgica e, freq�entemente, a interrup��o tempor�ria da amamenta��o no seio afetado.

          Uma m�e saud�vel, bem nutrida, tem mais chances de amamamentar plenamente, com sucesso. Estima-se que para a produ��o do leite uma nutriz necessite ingerir um acr�scimo de, no m�nimo, 500 calorias e 15g de prote�nas por dia. Isto pode ser conseguido atrav�s de uma dieta variada que forne�a todos os nutrientes essenciais. A alimenta��o ideal de uma nutriz pode ser inacess�vel para muitas m�es de baixo poder aquisitivo, o que pode desencoraj�-las a amamentar seus filhos. Por isto, � preciso orientar a alimenta��o de cada nutriz de acordo com as suas possibilidades econ�micas. Estudos demonstram que mulheres sem alimenta��o adequada, e mesmo desnutridas, t�m condi��es de amamentar seus filhos plenamente, pelo menos nos primeiros meses de vida, devendo, pois, serem encorajadas para tal.
          H� muitas cren�as com rela��o � dieta da m�e durante a amamenta��o. C�licas e �assaduras� s�o muitas vezes atribu�das a certos alimentos ingeridos pela lactante. Um dos poucos estudos duplo-cegos testando a associa��o de determinados alimentos com sintomas na crian�a evidenciou uma associa��o positiva entre c�licas e ingest�o materna de leite de vaca(14). H� autores que sugerem a retirada, por duas semanas, do leite de vaca e de ovos da dieta de m�es que estejam amamentando crian�as com eczema ou sintomas gastrintestinais, como prova terap�utica(15). Estaria indicada a retirada desses alimentos da dieta da m�e somente se os sintomas da crian�a, ap�s uma melhora substancial com a retirada dos alimentos, piorassem com a reintrodu��o dos mesmos.

          Na fam�lia moderna, nuclear, surge a necessidade de os pais darem apoio psicol�gico e assist�ncia �s m�es. Alguns estudos mostram evid�ncias de que o pai, atualmente, � uma figura importante para a pr�tica do aleitamento materno. No entanto, muitos pais n�o sabem de que maneira podem apoiar as m�es, provavelmente por falta de preparo. Acreditamos que alguns sentimentos negativos dos pais, comuns ap�s o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da import�ncia do seu papel, n�o apenas nos cuidados com o beb�, mas tamb�m nos cuidados com a m�e (ver o Cap�tulo �Promo��o da Sa�de Mental da Crian�a�). Portanto, cabe ao profissinal de sa�de dar aten��o ao novo pai e estimul�-lo a participar deste per�odo vital para a fam�lia.
          Al�m dos pais, os profissionais de sa�de devem tentar envolver as pessoas que t�m uma participa��o importante no dia-a-dia das m�es e das crian�as, como av�s, parentes, etc.

          COMO CONCILIAR AMAMENTA��O E TRABALHO FORA DO LAR

          O trabalho materno fora do lar � um obst�culo � amamenta��o. Apesar disso, as taxas de aleitamento materno entre as m�es que trabalham fora do lar mostram que � poss�vel conciliar trabalho e amamenta��o. Para tanto, as recomenda��es contidas no Quadro 4 s�o bastante �teis para as m�es que queiram continuar amamentando ap�s retornarem ao trabalho.

Quadro 4. Orienta��es �teis para as m�es que trabalham fora do lar

          Al�m da orienta��o, o profissional de sa�de tem o dever de informar �s m�es os seus direitos legais de nutriz. A legisla��o brasileira prev� uma dispensa de at� 4 meses para a lacta��o e dois descansos di�rios de meia hora cada um durante a jornada de trabalho para que a m�e possa amamentar o seu filho, at� ele completar 6 meses. Quando n�o existir creche na empresa, ou ela ficar distante do local de trabalho, o descanso de meia hora ter� que ser aumentado, a fim de que a m�e possa sair da empresa para amamentar o seu filho. Nestes casos, a mulher tem o direito de receber indeniza��o pelas despesas que tiver.

          Ver o Cap�tulo �Planejamento Familiar�.

          Desmame � definido como o processo que se inicia com a introdu��o de alimentos diferentes do leite materno. Ele deve ser gradual, com in�cio entre 4 e 6 meses de idade. Nas comunidades onde o saneamento � prec�rio, recomenda-se postergar o desmame, caso a crian�a esteja se desenvolvendo adequadamente.
          Alimentos complementares n�o s�o necess�rios nem recomend�veis antes dos 4 meses, idade em que a crian�a desenvolve o mecanismo de secre��o salivar e a capacidade de mastiga��o, podendo deglutir alimentos semi-s�lidos.
          A partir do 6� m�s o aleitamento materno exclusivo pode se tornar inadequado, uma vez que ap�s essa idade um n�mero crescente de crian�as necessita tamb�m de outros nutrientes para manter um crescimento adequado.
          A �poca da retirada completa do seio depende muito de fatores sociais, econ�micos e culturais. A Organiza��o Mundial de Sa�de preconiza o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 4-6 meses de vida e parcial at� os 2 anos, especialmente nas popula��es de baixa renda, uma vez que o leite materno pode ser uma importante fonte de calorias e de prote�n