| 非營利組織與公共衛生：公衛畢業生的出路要自己創造 by 呂宗學/社大, 2003-oo-oo |
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前 言 最常被引用的公共衛生定義應該是Winslow所提出的定義，其中有一句話「經由有組織的社區力量從事‥‥」，在台灣常被解讀為是「經由衛生所來從事‥‥」。的確，回顧戰後台灣公共衛生的成就，大多可以歸功於衛生署、局、所等政府機構（第一部門）有系統地規劃與執行公共衛生計畫，創造出台灣的「健康奇蹟」[1]，呼應一九七十年代台灣商業企業界（第二部門）所創造出來的「經濟奇蹟」。到了一九八十年代，台灣的政治社會結構出現相當大的變革，數不完的街頭社會運動帶動出各式各樣的民間團體。在一九九十年代，街頭運動逐漸減少，開始產生許多「非營利組織」（Non-profit organization, NPO），透過各種管道來解決許多環境、衛生與社福等的相關問題[2]。這些第三部門，在1999年921地震後已經展現出驚人的「社會力量」[3]，希望在二○○○年代這股力量能為台灣創造出另一波「社會奇蹟」。 作者的論點是：NPO是未來影響台灣公共衛生（群眾健康）最重要的「有組織的社區力量」，因此在公共衛生系所的程中，應該加強對於NPO的認識以及進入NPO所需技能的訓練。本文以下分為三部分，第一部分說明什麼是NPO及為什麼要重視NPO；第二部份簡單描述台灣重要醫療保健相關的NPO；第三部分建議各校公共衛生學系應該調整課程培養學生對NPO的興趣及訓練學生具有投入NPO服務的本職學能。本文在結論中也將回應鄭氏等[4]的論點，強調公衛畢業生的出路必須跳脫在政府機構（第一部門）找工作的傳統，在NPO（第三部門）主動創造出路。 什麼是NPO？為什麼要重視NPO？ 什麼是NPO？馮氏引用Wolf所歸納的NPO五項特質作為定義：1) 有服務大眾的宗旨；2) 不以營利為目的的組織結構；3) 有一個不致令任何個人利己營私的管理制度；4) 本身就有合法免稅地位；5) 具有可提供捐助人減（免）稅的合法地位[5]。本文使用NPO而非NGO（Non-government organization）主要是強調其「非營利」特性，因為與健康相關的團體組織大多是具有此特性。況且，台灣有些非常有理想性又積極的醫療保健相關NPO實際上是屬於政府組織，譬如藥害救濟基金會、醫療品質策進會、國際合作發展基金會等。本文討論的NPO僅侷限有具體議題導向的組織（譬如菸害防治、國際醫療救援、醫療品質改進、病患權益等），不包括聯誼性質的NPO（譬如扶輪社、聯誼會、宗親同鄉會等），也不包括傳統的慈善、宗教或文教性NPO。 關於NPO的特色，馮氏引用Myron E. Weiner的說法：NPO提供各式服務或從事各種活動的原動力，可以追溯到一種基本的意識型態，也就是「促成社會上每一個人生活品質的最高水準」。馮氏進一步強調NPO的使命是一種社會承諾，是一種向善的變遷，是一種公平正義社會的實現，也是一種個人與個人與環境和平共存，達到天人合一境界的願景[5]。譬如董氏基金會很清楚地希望台灣所有公共場所都不會受到二手菸的污染，也希望孩童青少年不要暴露於誘惑購買香菸的媒體環境，更希望所有人不要吸煙以避免健康危害，就是有非常具體又清楚的願景與使命。又譬如罕見疾病基金會希望每一位罹患遺傳性代謝性疾病的嬰兒不要因為政府法令的限制與家人財務的困難，失去接受治療存活的機會，因此積極爭取修改藥物進口的相關法令及增取健保給付，都是有清楚意識型態主張政府對民眾健康權益維護的責任。 為什麼要重視NPO？至少就健康相關議題而言，市場失靈論與政府失靈論都非常適合來解釋為什麼健康相關NPO數目會越來越多且影響力也會越來越大。因為醫療保健議題本來就比較不符合自由競爭市場法則，因此也比較容易造成市場失靈現象，產生許多健康弱勢族群。譬如許多罹患遺傳性代謝性疾病的嬰兒可能莫名其妙死亡，家屬與醫療人員可能還不知道病因為何。有些知道診斷的家屬，也可能沒有完整資訊瞭解國外有可以治療的藥物。有些家屬就算知道國外有藥物，也因為藥商不進口而無法購買。許多藥廠明明知道生產某些藥物可以治療控制該疾病，但是因為成本效益不高而不生產。因此，台灣每年都必須眼睜睜地看著幾十位可以不必死亡的嬰兒遺憾地死亡，這是市場失靈的慘痛例子。 上述問題當然必須要透過政府來解決，因此許多國家都有孤兒藥相關立法，補貼藥廠生產成本效益不高的罕見疾病藥物。但是政府一方面因為代議政治的多數決原則造成少數人的需求不被滿足或受到排擠；另一方面是行政體系的分級分權造成許多議題無人管；再加上政府機構的科層體制較僵化無效率，這些都會造成政府失靈現象，NPO正好可以彌補這方面的缺失。譬如醫院評鑑及醫療品質策進會就是由政府及民間協會共同出資組成的財團法人機構，希望能較彈性有效率解決原本隸屬在衛生署醫政處的業務。相對應地也有比較強調民間聲音與較具批判性的台灣醫療改革基金會，使志監督政府及財團醫院的醫療效率與品質。又譬如台灣不是世界衛生組織會員，許多國際醫療救援的參與也必須透過NPO來進行。 台灣醫療保健相關NPO的現況與未來 近十年來，台灣各種非營利組織蓬勃發展。根據「台灣公益資訊中心」的統計資料，西元2000年的公益活動訊息只有175筆，2001年增加至750筆，而2002年截至11月11日止已大幅成長為1,232筆[6]。台灣雖然醫療保健或健康相關NPO非常多，但是能夠持續且積極運作的不是很多。根據喜馬拉雅研究發展基金會所編撰的《台灣300家主要基金會名錄----2002年版》，醫療衛生類只有31家，基金數額最高五名分別為中華血液基金會（五億七千萬元）、董氏基金會（二億八千九百萬）、中華民國兒童癌症基金會（一億一千萬元）、心臟病兒童基金會（一億八百萬元）、羅慧夫顱顏基金會（九千萬元）。不過有些醫療相關基金會被歸為社會慈善類，譬如兒童燙傷基金會及中華唇顎裂兒童基金會等；有些被歸為文化教育類，譬如肝病防治學術基金會及杏陵醫學基金會等。也有些基金會名稱上沒有醫療兩字，但是卻進行許多醫療相關事工，最有名的就是佛教慈濟慈善事業基金會[7]。 有許多非常積極的基金會沒有被列在該名錄中，譬如台灣醫療改革基金會、台灣醫界聯盟基金會等。還有許多非常積極的協會與病友團體也不是以基金會形式來運作，譬如與愛滋病相關的團體與協會多達十幾個，有爭取病患權益的中華浮木濟世會（血友病患因輸血感染愛滋病）、破除污名的愛滋病感染者權益促進會、病患及家屬為主的紅絲帶聯誼會、針對患者照護的露德之家與愛慈文教基金會、其他著重防治宣導的有誼光愛滋防治協會、預防醫學會的希望工作坊、愛滋病防治協會、懷愛協會、護理人員愛滋防治基金會、愛之希望協會等。吳氏也對幾個台灣病患權益團體進行訪談介紹，非常值得大家閱讀[8]。大多數的病患權益團體與相關協會的形成，背後都有許多病患與家屬辛酸的故事與許多充滿理想的倡導者努力地堅持才可能成型與持續運作。 台灣醫療衛生相關NPO的未來如何？蕭氏等回顧台灣過去五十年NPO的發展特色為：1) 與台灣五十年來社會變遷密切結合；2) 草根性的服務型態充分展現民間力量；3) 專業促使分工更為精細4) 組織間的國內外聯結。他們進一步指出NPO未來的發展趨向有：社區化、全球化、資訊化與聯盟化[9]。目前台灣醫療衛生界大力推動社區健康營造、醫院也積極推動社區健康活動、政府也鼓勵民間參與國際衛生與醫療救援方案，的確都是這種趨勢。最後有關聯盟化的趨勢，雖然大家都知道應該團結力量大，但是在醫療衛生界NPO合作聯盟成功的例子卻不多。希望未來在醫療衛生界也能出現勵馨基金會、婦女救援基金會、終止童妓協會、花蓮善牧中心合作推動「兒童及少年性交易防制條例」，接下來進一步形成兒少條例監督聯盟的成功典範[10]。 學校應該培訓學生NPO所需技能 投入NPO工作需要哪些本職學能？公衛系的課程應該如何調整，能幫助學生有興趣及有能力投入NPO？首先、必須激發學生思索醫療保健相關價值觀與意識型態的正反爭辯。因為大多數NPO的工作目標都涉及價值觀與意識型態的改變，如果沒有清楚地理念架構，很難招架對手的反駁。譬如安寧照護基金會希望改變民眾對於不可恢復末期疾病積極治療的價值觀，一定會面對有關醫療角色與生命品質與尊嚴的許多辯論。愛滋病防治協會要改變大家認為罹患愛滋病是個人行為不檢點的污名，一定要有相當的說服力。醫療品質改革基金會對於政府在健康議題所應扮演角色的意識型態也必須相當清楚，才能提出不會互相矛盾的改革建議。董氏基金會反菸害的種種主張，一定會遭到對手違反個人自由選擇與媒體自由的控訴。未來國內公共衛生教育應該多多加強此層面的訓練。 其次、應該有相當紮實的專業能力訓練。對於議題相關知識要有深入瞭解，尤其要有好的專業英文能力能隨時掌握國外新訊息。其他如研究法、撰寫計畫申請書、撰寫新聞稿或說帖等都非常重要。第三、廣泛通才能力的培養。包括良好人際關係（面對病患、家屬、記者、民意代表、政府官員、社會大眾等）、情緒與時間控制、溝通說服能力等。 目前中山醫學大學公衛系有開設一門「非營利組織與公共衛生」的選修課程，課程設計前半學期是研讀相關教科書與文獻[10-12]，後半學期邀請各種NPO執行長來學校演講。同學們分組選擇一個NPO深入瞭解與訪談撰寫報告，暑假實習也可以選擇到NPO。其他課程「健康產業管理」、「組織行為」、「政策分析」、「專題討論」也都鼓勵同學選擇與NPO有關的主題撰寫報告。當同學們參觀過NPO，與執行長聊過天，對相關議題有較深刻的認識，回過頭來研讀教科書也會比較深刻有印象。 結語：公衛人的出路應該自己創造 鄭氏以問卷調查272位台灣七所學校公衛系應屆畢業生，其中五分之三覺得公位畢業生找工作比較難[4]。個人的解讀是：許多應屆畢業生根本還沒去找工作，如何知道比起其他科系畢業生找工作較難。根據筆者有限的觀察，大多數公衛系畢業生認為與公衛相關的工作就是公職或醫院，鄭氏整個文章也侷限在與公職有關的範圍內找出路。更悲哀的是實際工作機會不少，但是大多數公衛系畢業生的工作態度與專業能力不足勝任，這是筆者由政府衛生部門、醫院與健康相關NPO工作人員所常聽到的答案。其實整個台灣大學教育普及，專業訓練已經提高到碩士層級，所以大學畢業找不到工作是正常現象，這絕對不是公衛系獨有的問題。如前所述，大多數NPO的工作目標就是要改變價值觀與意識型態，這是沒有上限與市場飽和的。大多數人在劣質環境生活久了會習以為常與合理化，在劣質環境的既得利益者也希望大家安於現況，所以不會自動讓出市場與出路。NPO的市場與出路必須自己創造，讓台灣的病患看到國外罹患相同疾病的病患可以享受到多麼高的醫療品質與生命尊嚴，鼓勵公衛系畢業生一起來縮短現實與理想的差距。 參考文獻
1. 江東亮：醫療保健政策----台灣經驗。台北：巨流出版社，1999。 URL http://www.phlib.org.tw/
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