公共「衛生」與公共「健康」 我在台大公共衛生研究所進修碩士時，在公共衛生學系的畢業紀念冊上看到林東明教授（台灣著名的流行病學學者）的一句勉勵話：公衛人要「各人自掃門前雪，還管他人屋上霜」。當時不太能體會這句話的含意，經過十多年在公共衛生領域的摸索，逐漸能體會這句話的精神。 「公共衛生」的英文是 "public health"，照理應該翻譯成「公共健康」，翻譯「衛生」兩個字總是會讓人聯想到清垃圾與掃廁所。早期公共衛生的重點的確是關於群體生活人們排泄物的「衛生」（sanitation or hygiene）處理，避免感染呼吸道及胃腸道的傳染性疾病。接下來公共衛生的重點是解決工業化與都市化群體生活所衍生的健康問題，也就是環境病與慢性退化性疾病。當代公共衛生的重點則是由「消極地」避免疾病發生，轉到「積極地」提昇生理心理與社會的福祉（well being），賦予「健康」更寬廣的定義。本文不打算進一步討論「健康」的定義與觀念演進，本文想要將重點放在「公共」兩個字。 費孝通先生「私」與「公」劃分 中國社會學家費孝通先生在《鄉土中國》一書中，非常傳神地點出中國人「各人自掃門前雪，莫管他人屋上霜」這句俗語最能反映中國人「私」的毛病。費先生說：能掃清自己門前雪的還算是了不起的有公德心的人，普通人家把垃圾在門口的街道上一倒就完事了。蘇州人家後門常通一條河，聽起來是最美麗也沒有了，文人筆墨裡是中國的威尼斯，可是我想天下沒有比蘇州城裡的水道更髒的了。什麼東西都可以向這種出路本來不太暢通的小河溝裡一倒，有不少人家根本不必有廁所。明知人家在這河裡洗衣洗菜，毫不覺得有什麼需要自制的地方。為什麼呢？--因為這小河是公家的。 費先生進一步說：一說是公家的，差不多就是說大家可以佔一點便宜的意思，有權利而沒有義務了。小到兩三家住的院子，公共的走廊上照例是灰塵堆積，滿院生了荒草，誰也不想去拔拔清楚，更難以插足的自然是廁所。沒有一家願意去管「閒事」，誰看不慣，誰就得白服侍人，半聲謝意都得不到。於是壞錢驅逐好錢一樣，公德心就在這裡被自私心驅走。費先生認為這裡所謂「私」的問題就是群己、人我的界線怎麼畫法的問題，中國人的畫法顯然是和西方人不同。費先生稱西方人的社會結構格局為「團體格局」，團體內外界縣分明且遊戲規則清楚。費先生稱中國人是「差序格局」，以「己」為中心類似同心原波紋的網路關係，範圍不固定，要依中心勢力厚薄而定，遊戲規則也會相對於同心圓的距離遠近而有不同。 釐清「私」與「公」的關連性 為什麼會有「私」與「公」的劃分？回顧政治學的理論，「公」（國家）的形成，就是為了謀求「私」（國民）的利益。譬如一個生意人（私）為了希望自己能賺多一些錢，所以當然希望有高品質的「公共財」（準確又快速的電子通訊系統掌握商機、便捷又安全的公共運輸系統載運原料與成品、低成本又穩定的電力系統、廉潔又有效率的行政體系報關登記、認真完整的的教育體系訓練出高素質員工）來降低自己的成本及提高競爭力。而負責維繫公共財品質的，常常就是國家政府（公）的責任。有時候，「私」之力量無法解決的事，也必須透過「公」之力量來解決。譬如美國的菸酒商（私）希望開闢在東南亞的市場，但是受限於東南亞國家政府的法令不得進口洋煙酒，於是必須透過美國政府（公）動用301條款來逼迫東南亞國家的政府鬆綁法令。難怪全世界的資本家都特別關心政治，不是捐出大筆資金給民意代表，不然就是本身積極介入政黨政治。我們不得不稱讚他們有較宏觀的「自私心」，衍生出較熱心的「公德心」。也就是說他們比較能夠體會「私」與「公」有密切的關連性，因此願意積極地去連結「私」與「公」，這是我們應該學習的地方。 回到我們標題的比喻，一個人如果「各人自掃門前雪，莫管他人屋上霜」，則他會有掃不完的雪掃到累死，因為別人屋上的霜會持續地飄到他家門面。如果他不關心他人屋上霜，他走路經過別人家牆外時，可能還是會被落霜砸到頭。公衛人「還管」他人屋上霜並不是很熱心地自己去幫別人清掃屋上霜，而是要透過「有組織的力量」來解決每戶人家的門前雪與屋上霜問題。什麼是「有組織的力量」？為了解決門前雪擋路及屋上霜落下砸人頭的問題，村長可能會召集村民代表前往政府機關請願，要求環保單位定期提供清掃門前雪及屋上霜的服務；如果政府人力經費不足，村民只好自立救濟，村長可能會建議每戶出一點小錢，合力聘請清潔公司挨家挨戶打掃；如果該社區沒錢而且又有人不願出錢，則可以透過宣導的方法，勸說每個家庭都要清門前雪及屋上霜；如果有人還是不配合，也可以透過溫情攻勢或群眾示威給不合作家庭產生壓力；如果該戶還是不掃，只好透過公權力來強制該戶人家清掃，這時候又必須立法才能執行公權力；如果剛好沒有相關法令依據來執行公權力，村民只好成立一個遊說團體，要求民意代表通過清門前雪及屋上霜法案。許多的個人問題不就是透過這種方法成為團體問題，再成為組織問題，再成為社會問題，再成為公共問題，最後成為政策問題，提出一個制度化的解決辦法。 健康提昇的「私」與「公」 回到健康的問題，「私」與「公」的關連性更密切，因為影響個人（私）健康的相關因素，大多必須靠集體（公）的力量才能改變。大家都知道呼吸新鮮空氣、安全均衡飲食與規則運動是提昇健康的重要影響因素，可是當我們仔細想一下，活在現今的台灣社會裡（尤其是都市），一個人要憑一己之力量完成這三項看似非常簡單的行為，其實是非常不容易。當住家附近有個製造空氣污染的工廠時，一個人難道要在家中裝設空氣濾清器，出門時戴上防護面罩才能避免吸入污染空氣嗎？當我們去餐廳吃飯或到便利商店買一瓶飲料，我們有可能檢驗過每樣食品飲料安全無誤才飲用嗎？當我的病人有高膽固醇家族遺傳體質時，我會給他一份低膽固醇食譜，但是他在所服務的公司用餐時，公司會配合他亨調低膽固醇飲食嗎？當我的病人罹患退化性關節炎時，我會建議他多多游泳，可是他的居住地附找得到游泳池嗎？他的居家生活及工作角色可以讓他騰出時間去游泳嗎？ 上述四個例子中的前兩個例子在台灣目前已經有「有組織的力量」（環保局根據空氣污染防制法及衛生局根據食品安全衛生法）來解決，因為這兩個問題幾乎是每個人都會碰到的問題，而且又是可以清楚感覺到及量化的問題，因果關係較明確而且作用時間快。用比較學術的用語，空氣污染問題很「外部性」（個人問題會對許多他人造成影響，其他的例子譬如傳染病與酒後駕車），食品安全問題很「社會性」（生產製造過程牽涉太多部門），所以不得不藉由「公」來解決「私」的問題。 後兩個例子在台灣目前並沒有「有組織的力量」來解決，因為這兩個問題不是每個人都會碰到的問題，而且因果關係較不明確且作用時間長，所以較不為大家所重視。更重要的是，這類問題大多被視為是「個人」喜好與意志力的問題，不必透過「公共」來解決。其他類似的例子有：吸煙、喝酒、嚼檳榔、肥胖不運動、騎機車戴安全帽、焦慮與憂鬱等危害健康的影響因素。近二十年來，許多社會流行病學的研究已經將這些「個人」健康問題所涉及的「社會」層面影響因素逐漸釐清，也採取了相當多的「有組織的力量」來解決這些「個人」健康問題。最有名的例子就是歐美國家的反菸運動，譬如在香菸盒上標示警語、禁止孩童及青少年購買香菸、禁止在大眾媒體廣告、公共場合禁煙、法律訴訟香菸企業鉅額賠償、課香菸稅，每一個作法都是相當「有組織的力量」。 疾病治療的「私」與「公」 當第一關守不住，也就是前述積極提昇健康與防止病原進入人體的努力無效時，病原就會進入人體開始破壞正常組織與生理運作產生病變（不一定會有不舒服的症狀），這時我們希望能透過篩檢早期發現早期治療。若第二關也守不住時，病理變化繼續惡化，身體就會開始出現不舒服症狀，有些人就會開始尋求醫療專業照護。不過，大多數人都是拖到相當嚴重才不得已就醫。醫療專業人員大多都是守在第三關，防止疾病惡化及恢復正常生理功能。傳統的作法就是教育「個人」要定期健康檢查，有不舒服症狀趕快請教醫師，確實遵循醫師指示接受治療。當一個人覺得有「需要」這樣做時，是否有足夠、適當且高品質的醫療服務「供給」呢？ 費孝通先生以「差序格局」來點出中國人的人與人之間互動遊戲規則，用在生病看醫師也是非常傳神。套一套地緣或血緣關係與醫師拉近關係，門診可以不排隊、拿藥可以多一些、用藥可以用好一點、住院可以有病房、查房可以多幾次、解釋病情可以較詳細。如果大家同意衛生署的口號「健康是國民的權利」（或者較具體可行的說法「就醫機會均等是國民的權利」），這種「個人」有辦法或運氣好才可以得到好的醫療照護的醫療服務體系是不公平的，而建立一個公平的醫療服務體系恐怕也必須靠「有組織的力量」才能完成。因此要由政府來規畫醫事人力與建立醫療網，首先提供「足夠」的醫療服務人力與設備，其次再要求提供「適當」的醫療服務。第三再以醫院評鑑、專科醫師制度、繼續教育制度等方法來提高醫療服務的「品質」。當然了，也不能忘記要以健康保險及醫務管理有「效率」地運用有限資源來達成前述三個目標。 微觀醫學 versus 巨觀醫學 我在醫學院教醫學系的公共衛生學導論，苦口婆心希望醫學系學生能多有一些較「巨觀」的觀點看醫療、醫學或健康問題。但是醫學生在七年的教育中，只有四個學分強調「巨觀」觀點，面對幾百個學分的「微觀」醫學課程，實在很難發揮大影響力。前些時候中山醫學院辦了一場醫學教育改革研討會，周聯彬教授介紹了約翰霍普金斯大學醫學系的「社會醫師」課程，在美國四年制醫學系的課程中，「社會醫師」課程是唯一三年連續必修的課程。在這種制度下，醫學生有關「巨觀」與「微觀」觀點的訓練與教學才能兼具。他們之所以做此改革，也是因為深刻體會到影響醫療、醫學或健康問題的「巨觀」因素越來越多而且越來越大，所以未來的醫師一定要重視這個層面的問題。 URL http://www.phlib.org.tw/