|
Seria wydawnicza EUKRASIA Vol.7 Midwifery: Many Aspects of the Profession |
| Home >> Spis treści (vol.7) |
| Aby cytować ten artykuł (To cite this article): PIELA B., SKRZYPULEC V., ROZMUS-WARCHOLIŃSKA W., ZDUN D., DROSDZOL A., NOWOSIELSKI K., Porodowe urazy tkanek miękkich kanału rodnego[w:] Niebrój L., Kosińksa M. (red.), Położnictwo: profesja o wielu aspektach, Katowice: Wyd. ŚAM 2005, s. 29-35 |
| Urazy
położnicze charakteryzują się dużą złożonością – zarówno pod względem
przyczyn, jak i wielopłaszczyznowości ewentualnych następstw. Nie sposób,
rozważając nowoczesne prowadzenie porodu, pominąć urazów tkanek miękkich
kanału rodnego. Obrażenia, takie jak pęknięcia szyjki macicy i krocza,
mogą rozszerzać się na okoliczne tkanki i narządy (mięśnie dna miednicy,
śluzówkę odbytnicy, pęcherz moczowy, cewkę moczową, omacicze i sąsiadujące
naczynia krwionośne) [6,13,20,40]. Pomimo stosowania modyfikacji w
prowadzeniu porodu, niektóre urazy matczyne wydają się nieuniknione. Dotyczy
to przede wszystkim pęknięć, a nawet rozdarcia tkanek miękkich [32].
Najczęściej w trakcie porodu u większości kobiet powstają uszkodzenia sromu,
pochwy i szyjki macicy [25].
Uszkodzenia sromu W obrębie sromu
często stwierdza się powierzchowne pęknięcia skóry, będące przeważnie
następstwem wielokrotnego, okrężnego napinania końcowej części kanału
rodnego. Są to zwykle linijne lub łukowate, powierzchowne uszkodzenia
umiejscowione często po wewnętrznej stronie warg sromowych mniejszych, w
pobliżu spoidła tylnego Uszkodzenia pochwy Izolowane uszkodzenia błony śluzowej pochwy można zlokalizować poprzez jej wziernikowanie. Częściej jednak uszkodzenia pochwy występują łącznie z urazami innych części miękkich kanału rodnego. Pęknięciu lub nacięciu krocza zawsze towarzyszy uszkodzenie pochwy. Szycie tego typu uszkodzeń, jak zresztą wszystkich, ma na celu zahamowanie krwawienia, odtworzenie części miękkich kanału rodnego oraz uniknięcie powikłań w połogu [25]. Urazy krocza Powikłaniem drugiego okresu porodu mogą być pęknięcia krocza I, II i III stopnia. Pęknięcia I stopnia obejmują śluzówkę pochwy i krótki odcinek skóry krocza, II stopnia – obejmują tkankę łączną podśluzówkową i mięśnie krocza bez zwieracza odbytu, III stopnia – tzw. całkowite pęknięcie krocza rozszerzające się na zwieracz odbytu oraz ewentualnie na śluzówkę odbytnicy [20]. Prawdopodobieństwo pojawienia się pęknięć wiąże się z wieloma czynnikami zarówno matczynymi, jak i płodowymi. Usposabiają do nich: mała elastyczność tkanek (odpowiednio do wieku) oraz silne parcie w późnym drugim okresie porodu ze zbyt szybkim i niekontrolowanym postępem [33,40]. Przedsionek pochwy ma zmienne rozmiary i może być za mały na skutek zbyt ciasnego zszycia po poprzednim porodzie [32]. Kolejny poród może okazać się dłuższy z powodu wielkości płodu, jego nieprawidłowego położenia i ułożenia [2]. Samo użycie próżniociągu lub kleszczy może, bez dodatkowych czynników, wywołać uraz szyjki i pochwy [33,42]. Pęknięcia najczęściej zdarzają się u rodzących, u których nie wykonano episiotomii lub była ona niedostateczna. Dodatkowo niekontrolowany poród, przy nieprawidłowym ułożeniu, konieczność instrumentalnego zakończenia porodu oraz duży płód zwiększają prawdopodobieństwo zaistnienia omawianego problemu [2,22,33,40]. Zagadnienie porodowych urazów krocza wiąże się z koniecznością jego nacinania jako metody przeciwdziałającej ewentualnym jego obrażeniom [6,20,32,40]. Nacięcie krocza jest najczęstszym zabiegiem poszerzającym kanał rodny. Wykonywane jest profilaktycznie, aby zapobiec pęknięciu i nadmiernemu rozciągnięciu krocza, pochwy, mięśni i powięzi dna miednicy. Ponadto stosuje się go w celu ułatwienia zabiegowego rozwiązania i ukończenia porodu, kiedy główka znajduje się w wychodzie miednicy [9]. Dawniej episiotomię stosowano jedynie w celu uniknięcia zagrażającego pęknięcia krocza III stopnia. Obecnie wskazania zostały rozszerzone, stosuje się go w zabiegach położniczych zabiegowych, takich jak: zabieg kleszczowy, trakcja próżniowa, pomoc ręczna, podczas porodów, które przebiegają samoistnie, w wypadku niepodatnych części miękkich (sportsmenki, późno rodzące pierwiastki), gdy główka rodzi się niekorzystną płaszczyzną miarodajną (ułożenie odgięciowe). Ponadto krocze nacina się w wypadku ostrego łuku łonowego oraz w celu przyspieszenia porodu; w razie zaburzeń czynności serca płodu podczas rodzenia się główki [9]. Ważne znaczenie ma moment wykonania nacięcia. Zbyt wczesne może doprowadzić do znacznego ubytku krwi, wywołać także silny, dodatkowy ból u rodzącej, zbyt późne zaś nie skraca drugiego okresu porodu i nie zapobiega pęknięciu krocza [6,40]. Nacinając krocze, nie wolno zapominać o ewentualnych konsekwencjach tego zabiegu. Należy tu wspomnieć o nieprawidłowym gojeniu się rany, zwężeniach pochwy prowadzących do bolesnych stosunków, a nawet niemożności współżycia [2,6,40]. Niezmiernie ważne jest staranne zszycie naciętego krocza z odtworzeniem poprzednich stosunków anatomicznych [6,20,40]. Uszkodzenie szyjki Jeśli poród, na skutek zbyt silnej akcji porodowej, wystąpi przed pełnym rozwarciem szyjki, bardzo prawdopodobne są jej rozerwania i pęknięcia. Zdarzają się one zarówno w porodzie spontanicznym, jak i prowokowanym [22,33]. Do uszkodzenia szyjki predysponuje wykonywanie zabiegów położniczych (użycie kleszczy lub próżniociągu) bądź ręcznych zabiegów wewnątrzpochwowych [21,33,40,42], a nierzadko także pomoc ręczna w porodzie pośladkowym, gdy ciało płodu przeszło przez nie całkiem rozwartą szyjkę, główka zaś jest zatrzymana [6,32,33]. Mniejsze pęknięcia szyjki, o długości poniżej jednego centymetra, mogą pojawić się zwłaszcza u pierwiastek jako fizjologiczne uszkodzenia porodowe. Stanowią one później świadectwo przebytego porodu, powodując poprzeczne wydłużenie ujścia szyjki. Zaopatrzenie operacyjne nie jest konieczne, ponieważ pęknięcia te nie powodują znaczniejszych krwawień w połogu [23,25]. Większe pęknięcia szyjki objawiają się prawie bez wyjątków tzw. krwawieniem z pęknięcia, manifestującym się zwykle bardzo krótko po porodzie krwawieniem z pochwy, które spowodowane jest uszkodzeniem gałęzi szyjkowej tętnicy macicznej. W innych przypadkach pęknięcie szyjki rozpoznaje się w trakcie wziernikowania po ciężkich pochwowych zabiegach położniczych. Szczególnie często zdarza się po trakcji próżniowej i zabiegu kleszczowym, gdyż wymagają one obrotowego ruchu części przodującej. Krwawienie z uszkodzonej szyjki może w krótkim czasie przyjąć rozmiary zagrażające życiu, zatem zawsze podejrzewając pęknięcie należy podjąć szybkie i rozsądnie zaplanowane działanie [15,17,25]. Zlokalizowane pęknięcie wymaga prawidłowego zszycia z uchwyceniem szczytu rany oraz zbliżeniem uszkodzonych brzegów, co gwarantuje hemostazę [20,32,40]. Pęknięcie macicy Pęknięcie macicy jest najgroźniejszym uszkodzeniem części miękkich, jakie może zdarzyć się podczas porodu. Pęknięcia na skutek nadmiernego rozciągnięcia mają miejsce prawie wyłącznie w trakcie przedłużającego się porodu w wyniku niemożliwego do pokonania siłami natury zaburzenia położniczego (położenie poprzeczne, wypadnięcie rączki, wysokie proste stanie główki, duży płód, miednica zwężona). Z ryzykiem gwałtownego pęknięcia trzeba się liczyć po ciężkich zabiegach położniczych [25]. Zmienna patogeneza tego typu uszkodzenia wymaga, aby ważne rokowniczo, wczesne rozpoznanie odbywało się za pomocą wszelkich dostępnych metod diagnostycznych. Najważniejszymi sposobami potwierdzenia podejrzenia pęknięcia macicy są: ręczna kontrola macicy, wziernikowanie i ewentualnie laparotomia [25]. Pęknięcie macicy grozi wykrwawieniem z tętnicy macicznej lub wtórnym zapaleniem otrzewnej. W razie pęknięcia umiejscowionego w pobliżu dna lub na przedniej ścianie macicy, bez większego uszkodzenia tkanek, wykonuje się warstwowe zamknięcie rany. Zdarzają się także pęknięcia blizny po cięciu cesarskim, które trudno zaopatrzyć pod względem technicznym [14,25,36]. Uszkodzenie macicy w pobliżu szyjki z jej pęknięciem stawia operatora przed dużymi trudnościami, spowodowanymi jednocześnie silnym krwawieniem z przebiegającej w pobliżu tętnicy macicznej. Niejednokrotnie wycięcie macicy jest nieuniknione, gdyż innymi sposobami nie udaje się skutecznie zahamować krwawienia i zaopatrzyć rany [25,36]. Zapobieganie urazom krocza Ponieważ uszkodzenia tkanek miękkich kanału rodnego mogą być złożone i różnorodne, ważnym zagadnieniem jest zapobieganie urazom podczas porodu. Już w XIX wieku lekarze poświęcali wiele uwagi ochronie krocza w czasie porodu, osiągając na tym polu wiele sukcesów [10]. Znacznie później w badaniach wykazano, że zachowanie ciągłości tkanek krocza waha się w zależności od asystującej przy porodzie położnej. Stwierdzono również, że położna była czynnikiem o wiele bardziej wpływającym na stan krocza po porodzie niż masa urodzeniowa dziecka lub budowa anatomiczna rodzącej kobiety [10]. W celu jak
najlepszej ochrony tkanek miękkich przed urazami zaczęto wprowadzać różne
metody wpływające na stan krocza. Badano skutki jego nacięcia (środkowe W randomizowanych badaniach z grupą kontrolną wykazano, że ograniczenie rutynowego nacięcia krocza zmniejsza ryzyko jego urazu wymagającego zaopatrzenia chirurgicznego [10,19]. Nie stwierdzono natomiast w badaniach nad zasadnością nacięcia krocza zmniejszenia ryzyka pęknięcia zwieracza odbytu w grupie kobiet, u których rutynowo stosowano nacięcie. W badaniach porównujących środkowe i przyśrodkowe nacięcie krocza wykazano, że z tą pierwszą techniką zabiegu łączą się częstsze urazy odbytu [10,18, 19,27,35]. Rutynowe nacięcie krocza nie zmniejsza dolegliwości bólowych po porodzie lub częstości dyspareunii, nie zapobiega nietrzymaniu moczu ani nie wpływa na napięcie mięśni dna macicy [10,18,27,35]. Obawy lekarzy, że bez nacięcia może dojść do niekontrolowanego rozdarcia tkanek krocza i trudności w jego odtworzeniu, nie znajdują odzwierciedlenia w wynikach badań [10,12,18,27,34]. Powikłania takie zdarzają się rzadko, ponadto są one związane (III stopień pęknięcia krocza) ze środkowym nacięciem krocza, a na ich częstość nie wpływa nacięcie przyśrodkowe [10,19,27,35]. Wpływ masażu krocza stosowanego przed i w czasie porodu był także przedmiotem badań [10,12,34,39]. Masaż tego typu wykonywany w ostatnich tygodniach ciąży jako forma zapobiegania urazom porodowym był promowany szczególnie w środowisku położnych [10,39]. W trzecim trymestrze ciąży ma on, szczególnie u pierworódek, pewne działanie korzystne, zmniejszające ryzyko uszkodzenia krocza [10,39]. W dwu badaniach z randomizacją, w Wielkiej Brytanii i Kanadzie, wykazano nieznaczące statystycznie korzyści ochronne na tkanki krocza u nieródek [39]. Rozciąganie i
masowanie krocza podczas drugiego okresu porodu było stosowane w celu
relaksacji tkanek i jako technika zapobiegająca rozdarciom lub ewentualnej
episiotomii [10,39]. Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach
(badania randomizowane z grupą kontrolną) wynika jednak, że stosowanie
masażu krocza w czasie porodu nie zwiększa prawdopodobieństwa nienaruszenia
jego tkanek, nie redukuje bólu, częstości dyspareunii czy nietrzymania moczu
lub kału [39]. Nie wykazano również różnic w liczbie wykonanych episiotomii
czy uszkodzeń krocza I lub II stopnia między grupą kobiet, Pozycja rodzącej i
jej wpływ na przebieg porodu, jako czynnika mającego znaczenie Wymuszenie przygięcia główki w czasie przejścia przez wychód miednicy, mające na celu zmniejszenie siły ucisku główki na krocze, jako forma profilaktyki urazu jest stosowane w różnych odmianach przez wielu położników i położnych. Nie przeprowadzono jednak – jak dotąd – wiarygodnych badań, których wyniki potwierdzałyby słuszność takiego postępowania [10]. Niezależnie od stosowanych przez położne technik ochrony krocza i przygięcia główki okazały się one nieskuteczne w zapobieganiu urazom [10]. Ograniczenie parcia przez rodzącą i wydłużenie czasu porodu główki to częste postępowanie w praktyce położniczej. W dwóch badaniach z randomizowaną grupą kontrolną porównywano następujące techniki parcia: spontaniczne – bez udzielania jakiejkolwiek instrukcji – oraz wydłużone w chwili ukazania się części przodującej. Częstość urazów w obu grupach była podobna i zaskakująco duża (ok. 95%), prawdopodobnie na skutek zezwolenia na parcie przy kroczu znacznie napiętym przez rodzącą się główkę [10]. W żadnym badaniu nie oceniano jednak, czy powstrzymanie się od parcia w chwili rodzenia się główki zapobiega urazom krocza [10]. Poród zabiegowy jest jednym ze sposobów zakończenia ciąży. Poród z użyciem kleszczy czy próżniociągu szczególnie usposabia do urazów tkanek miękkich kanału rodnego [5,11,21,31,33,35,38,42]. Wyniki wieloośrodkowych badań z randomizowaną grupą kontrolną przekonują, że urazy u rodzącej kobiety zdarzają się rzadziej po zastosowaniu próżniociągu położniczego niż kleszczy i należy go stosować z wyboru, jeśli konieczne jest wykonanie zabiegu kończącego poród drogą pochwową [10,11,16,30,]. Dolegliwości bólowe w czasie porodu z zastosowaniem kleszczy są większe niż w przypadku porodu naturalnego lub porodu prowadzonego za pomocą próżniociągu, dlatego też konieczne jest zastosowanie odpowiedniej metody znieczulenia [30]. Operacja kleszczowa, niezależnie od tego, czy wykonuje się nacięcie krocza, stwarza znacznie większe ryzyko ciężkiego urazu tej okolicy [4,37]. Największe zagrożenie dotyczy kobiet z ura-zem krocza w przeszłości, u których przeprowadza się pochwową operację połączoną z na-cięciem krocza, oraz starszych pierworódek [30]. Sposobem na złagodzenie urazów krocza może być poród w wodzie [3,7,24,26, 29,41]. Wykorzystuje się w tej metodzie efekt hydrotermiczny i hydrokinetyczny wody. Rodzące kobiety odczuwają pozorne zmniejszenie wypieranej przez wodę masy ciała; woda oddziałuje ponadto na całą powierzchnię ciała rodzącej z równym ciśnieniem [24]. Zmniejszony gradient ciśnień pomiędzy pochwą a środowiskiem zewnętrznym pozwala na łagodniejsze przeciskanie się główki przez kanał rodny [24]. Zanurzenie w wodzie może również zmiękczać tkanki krocza, stwarzając w ten sposób lepsze warunki do współpracy rodzącej i zmniejszać częstość zranień tej okolicy [24]. W kilku badaniach wykazano, że po porodzie w wodzie rzadziej zdarzają się urazy krocza [7,41]. Choć zdania na ten temat są podzielone, większość badaczy uważa, że poród w wodzie nieco zmniejsza liczbę przypadków urazów krocza lub przynajmniej jej nie zwiększa [7,29]. Stwierdzono również mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i znieczulające, rzadziej też zachodziła konieczność stymulowania skurczów macicy [8,12,18,19,27]. Wyniki dwu badań wskazują na szybsze rozwieranie się szyjki macicy [23,39] oraz szybszy postęp porodu niż u kobiet rodzących tradycyjnie, zwłaszcza u pierwiastek [28,35]. Doniesiono również, że poród w wodzie zmniejsza ryzyko zabiegu operacyjnego [1,8]. Do korzystnych następstw porodu prowadzonego w wodzie należy też zaliczyć zgłaszane przez rodzące – poprawę samopoczucia, odczucie odprężenia i świadomość kontroli nad procesem rodzenia [28]. Wydaje się, że pomimo wprowadzania i stosowania nowoczesnych technik prowadzenia porodu niektóre urazy tkanek miękkich kanału rodnego są nieuniknione. Ostatnio nastąpiła istotna zmiana oczekiwań kobiet. Wiele z nich z obawy przed zagrażającymi powikłaniami w postaci urazu miednicy niechętnie myśli o perspektywie bezpiecznego urodzenia dziecka drogami natury. Coraz więcej osób opowiada się za elektywnym wykonywaniem cięć cesarskich, a ponadto coraz bardziej liberalne staje się podejście wielu położników do tej kwestii. Równie ważna, poza zapobieganiem urazom porodowym, jest odpowiednia edukacja ciężarnej kobiety, którą należałoby ukierunkować na przygotowanie do porodu fizjologicznego, a następnie do spodziewanego przywrócenia prawidłowego funkcjonowania narządów miednicy, między innymi dzięki odpowiednim ćwiczeniom dna miednicy. PIŚMIENNICTWO [1] Aird I., Luckas M., Buckett W. et al.: Effects of intrapartum hydrotherapy on labor related parameters, Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1991–1992, 137–142. – [2] Aladiem S.: Obstretrical Practice, St. Louis-Toronto-London 1980, 301–316. – [3] Anderson J.: Many benefits associated with mothers laboring in water, Birth. 1992, 2, 110–111. – [4] Angioli R., Gomez-Marin O., Cantuaria G. et al.: Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience, Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 182, 1083–1085. – [5] Atwood G., Lewis R.: Pool rules, Nurs. Times 1994, 3, 72–73. – [6] Benson R.C.: Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 1988. – [7] Burn E., Greenish K.: Water birth. Pooling information, Nurs. Times 1993, 89 (8), 47–49. – [8] Cammu H., Classen K., Van Wettere I. et al.: To bathe or not to bathe during the first stage of labor, Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994, 66, 468–472. – [9] Dudenhausen J.W., Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa 2002, 9, 306–313. – [10] Eason E., Labrecque M., Wells G. et al.: Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review, Obstetrics & Gynecology 2000, 95, 464–471. – [11] Fitzpatrick M., O’Herlihy C.: The effects of labor and delivery on pelvic floor, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2001, 15, 63–79. – [12] Flynn P., Franiek J., Hannah W.J. et al.: How can second – stage management prevent perineal trauma? Critical review, Can. Fam. Physician 1997, Jan., 43, 73–84. – [13] Gibbs C.P., Noel S.C.: Human Uterine Artery Responses to Lidocaine, Am. J. Obstet. Gynaecol. 1976, 126, 313. – [14] Huntington J.L., Irving F.C., Kellog F.S.: Abdominal reposition in acute inversion of the puerperal uterus, Am. J. Obstet. Gynaecol. 1928, 15, 34. – [15] James F.M., Wheeler A.S.: Obstetric Anaesthesia: The Complicated Patient, F.A. Davis Co, Philadelphia 1982. – [16] Johanon R.B., Heycock E., Carter J. et al.: Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five year follow up of randomized controlled study comparing forceps and ventouse, The British Journal of Obststrics and Gynaecology 1999, 106, 544–549. – [17] Jong de R.H.: Local Anaesthetics, Springfield III 1977. – [18] Klein M.C., Gauthier R.J., Jorgensen S.H. et al.: Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J. Curr. Clin. Trials. 1992, Jul. 1, Dec., No 10. – [19] Klein M.C., Gauthier R.J., Robbins J.M. et al.: Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation, Am. J. Obstet. Gynaecol. 1994, Sep., 171 (3), 591–598. – [20] Klimek R.: Położnictwo, PZWL, Warszawa 1988. – [21] Kłyszejko C.: Analiza porodów zakończonych próżniociągiem położniczym, Pamiętnik Sekcji PTG, pod red. Z. Słomki, Poznań 1984, 274–280. – [22] Lehmann D.K.: Pregnancy Outcome in Medically Complicated and Uncomplicated patients Aged 40 years or Older, Am. J. Obstet. Gynaecol. 1986, 93, 11, 1132–1135. – [23] Lenstrup C., Schanta A., Berget A. et al.: Warm tub bath during delivery, Acta Obstet. Gynaecol. Scand. 1993, 66, 709–712. – [24] Mackey M.M.: Use of water in labor and birth, Clinical Obstetrics and Gynecology 2001, 44, 733–749. – [25] Martius G.: Operacje w położnictwie perinatologii, PZWL, Warszawa 1995, 306–324. – [26] Milner I.: Water births for pain relief in labor, Nurs. Times 1998, 1, 38–40. – [27] Myers-Helfgott M.G., Helfgott A.W.: Routine use of episiotomy in modern obstetrics. Should it be performed? Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999, Jun., 26 (2), 305–325. – [28] Nikodem V.: Immersion in water in pregnancy, labor and birth (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford, Update Software 2000, 2. – [29] Nikodem V.: Unpublished thesis. Immersion during second stage, The Cochrane Library, Oxford, Update Software 2000, 195–235. – [30] O’Grady J.P., Pope C.S., Hoffman D.E.: Forceps delivery, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002, 16, 1–16. – [31] Pavlov T.: Pregnancy, Labor and Puerperal Problems of Women with Acquired Heart Defects, Vutr. Boles. 1986, 25 (1), 41–48. – [32] Pschyrembel W.: Praktyczne położnictwo, PZWL, Warszawa 1989. – [33] Punnonen R.: Fetal and Maternal Effects of Forceps and Vacumm Extraction, Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986, 93 (11), 1132–1135. – [34] Renfrew M.J., Hannah W., Albers L. et al.: Practices that minimize trauma to the genital tract in childbirth: a systematic review of the literature, Birth. 1998, Sep., 25 (3), 143–160. – [35] Riskin-Mashiah S., O’Brian Smith E., Wilkins I.A.: Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am. J. Perinatol. 2002, Jul., 19 (5), 225–234. – [36] Riva H.L., Sama J.C.: Surgical management of obstetric hemorrhage, [in:] Iffy L., Charles D.: Operative Perinatology Macmillan, New York 1984, 751. – [37] Robinson J.N., Norwitz E.R., Cohen A.P. et al.: Episiotomy, operative vaginal delivery, and significant perineal trauma in nulliparous women, Am. J. Obstet. Gynecol. 1999, 181, 1180–1184. – [38] Shapiro E.P.: Safety of Labour and Delivery in Women with Mitral Valve Prolapse, Am. J. Cardiol. 1985, 56 (12), 806–807. – [39] Stamp G., Kruzins G., Crowther C.: Perineal massage in labor and prevention of perineal trauma: randomized controlled trial, BMJ. 2001, May 26, 322 (7297), 1277–1280. – [40] Studd J.: The Menagement of Labor, Blackwell Scientific Publications, Oxford 1985. – [41]
Waldenstrom V., Nilsson C.: Warm tub bath after spontaneous rupture
of the membranes, Birth. 1992, 2, 57–63. – [42] Woytoń J., Geneja
M., Reiss J. i wsp.: Analiza porównawcza operacji kleszczowej |
