Seria wydawnicza    EUKRASIA Vol.7  Midwifery:  Many Aspects of the Profession

Home >> Spis treści (vol.7)

Aby cytować ten artykuł (To cite this article): KAZIMIERCZAK M., SIPIŃSKI A., SIOMA-MARKOWSKA U., MACHURA M., Rola położnej w opiece nad kobietą po utracie dziecka w okresie perinatalnym [w:] Niebrój L., Kosińksa M. (red.), Położnictwo: profesja o wielu aspektach, Katowice: Wyd. ŚAM 2005, s. 23-28

W pracy podjęto próbę określenia roli położnej w sytuacji utraty dziecka w okresie perinatalnym. Prowadzenie dydaktyki dla kierunku Położnictwo i Pielęgniarstwo licencjackich studiów zawodowych, obejmuje przygotowanie absolwenta do trudnych sytuacji zawodowych, m.in. podjęcia psychologicznej opieki nad położnicą po utracie dziecka. Proces kształcenia  położnej  wymaga  wyposażenia  w  profesjonalne umiejętności postępowania w różnych sytuacjach. Podejmując obowiązki zawodowe, położna będzie musiała zaopiekować się matką, która utraciła dziecko w okresie perinatalnym. Specyfika pracy na oddziałach ciąży powikłanej, ginekologii, położnictwa czy na sali porodowej obliguje położną do prowadzenia trudnego procesu pielęgnowania kobiety i rodziny po utracie dziecka. Są to następujące sytuacje: –      poronienie naturalne –      przerwanie ciąży ze wskazań lekarskich –      wewnątrzmaciczna śmierć płodu –      śmierć dziecka w trakcie porodu –      poród przedwczesny – śmierć wcześniaka po urodzeniu –      poronienie sztuczne i oddanie dziecka do adopcji Podstawy  wiedzy  na  ten  temat  otrzymuje studentka podczas zajęć teoretycznych z pielęgniarstwa położniczego oraz psychologii. Małe doświadczenie życiowe dwudziestolatek, trudności w komunikowaniu, wrażliwość, powodują, że prowadzenie procesu pielęgnowania w tych sytuacjach jest zdarzeniem traumatyzującym. W procesie kształcenia mało czasu poświęca się przygotowaniu studenta do podjęcia obowiązków w trudnych sytuacjach. Postawy doświadczonego personelu nie zawsze mogą być wzorem do naśladowania [2]. Niewłaściwe zachowania są tłumaczone przyczynami zewnętrznymi, jak mała ilość czasu, zbyt wiele pacjentek pod opieką, obciążenie obowiązkami. W literaturze specjalistycznej trudno wskazać materiały godne polecenia w rozwiązywaniu wyżej wymienionych kwestii, zarówno w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, jak i psychologii. Nieznajomość procesów psychicznych w przebiegu etapów reakcji po stracie dziecka oraz rzeczywistych potrzeb kobiety i rodziny w tej sytuacji sprzyja zachowaniom instynktownym oraz popełnianiu błędów i zaniechań. Specyficzny charakter zawodu położnej to nie tylko wysoki poziom wiedzy fachowej, ale także znajomość psychologii oraz poszanowanie zasad etycznych i moralnych. Obok umiejętności zawodowych odwołuje się do cech charakteru: wrażliwości na cierpienie innych, serdeczności, cierpliwości, opiekuńczości, umiejętności pomagania. Decydując się na zawód, należy zwrócić uwagę na jego realia – świadomy wybór sposobów działania, wartości i postaw zgodnych z zasadami etyczno-moralnymi. Położna jest zobowiązana zapewnić kobiecie akceptację, zrozumienie i wsparcie w trudnych chwilach. Postawa empatii pozwala jej dostrzec komunikat emocjonalny przez właściwe postrzeganie przekazów werbalnych i pozawerbalnych. Powinna także właściwie interpretować uczucia oraz rozpoznać ich charakter. Śmierć dziecka jest szczególnym wydarzeniem zarówno w aspekcie medycznym, jak i moralnym. Zachowania nie mogą być rutynowe, wymagają indywidualnej reakcji, właściwej postawy wyrażonej życzliwością i wsparciem. Każda z sytuacji, w której ciąża kończy się niepowodzeniem, niesie ze sobą inny typ reakcji i zachowań. Wymaga to właściwego rozpoznania potrzeb i postawienia trafnej diagnozy pielęgniarskiej, będących  punktem wyjścia do realizacji procesu pielęgnowania. Utrata  ciąży  w  wyniku poronienia naturalnego wywołuje poczucie winy, straty, żal i ból. Są one często minimalizowane, niedoceniane, pomijane przez pracowników medycznych w toku rutynowych czynności o charakterze chirurgicznym. Często stres jest potęgowany przez złe doświadczenia związane z utratą poprzedniej ciąży, czasem jest to utrata wielokrotna. Przypadek konieczności przerwania ciąży ze wskazań lekarskich z powodu wykrycia nieprawidłowości w rozwoju płodu wymaga wytrzymania presji psychicznej podczas wykonywania badań specjalistycznych i oczekiwania na wynik oraz podjęcia trudnej decyzji o usunięciu ciąży. Niesie to ze sobą rozterki, poczucie winy i żalu, cierpienie. Ważne jest tu udzielenie informacji przed i po zabiegu oraz zapewnienia wsparcia kobiecie i jej rodzinie. Pomijając kwestie prawne, także problem poronienia sztucznego lub oddania do adopcji wymaga odejścia od postawy izolacji, osądzania i wrogości. Należy zrozumieć trudność podjęcia decyzji z uwzględnieniem przyczyn społecznych i psychicznych. Wstrząsem jest śmierć dziecka w czasie trwania porodu. Personel traktuje ten fakt jako porażkę, niepowodzenie zawodowe, przegraną walkę o życie. Czuje rozczarowanie, żal i ma poczucie winy. W tym czasie łatwo o elementy dehumanizacji, zaburzeń w procesie komunikowania i błędnych reakcji. Kolejnym wyzwaniem jest prowadzenie porodu martwego dziecka. Wymaga właściwego postępowania, pełnego troski i taktu. Powinno się unikać żargonu zawodowego, niezrozumiałej terminologii medycznej, wyjaśniać i wspierać. Bezwzględnie ograniczyć do minimum doznania bólowe, zabiegi i dodatkowe czynniki stresujące. Odczucia bezskuteczności działań towarzyszą i matce, i personelowi. To sytuacja niosąca ze sobą szczególne konsekwencje natury psychologicznej. Trudną sytuacją jest także poród wcześniaka, który ginie po porodzie. Matka znajduje  się  w  stanie niepewności, lęku, a w trakcie oczekiwania często nadzieja przeplata się z rozpaczą i poczuciem bezsilności. Jeżeli przewiduje się, że dziecko nie będzie żyło, trzeba  umożliwić  rodzicom  kontakt  z  nim  oraz  pozwolić  na  obecność  w  trakcie leczenia i pielęgnacji. Do obowiązków położnej należy rozpoznanie czynników decydujących o zindywidualizowanym procesie adaptacji do sytuacji straty dziecka. Należą do nich: ·       znaczenie utraconego dziecka dla matki i rodziny, ·       wcześniejsze niepowodzenia prokreacyjne, ·       przebieg ciąży i jej zagrożenia, ·       przyczyna śmierci dziecka, ·       poronienie, poród martwego dziecka czy w przypadku wcześniaka czas, jaki upłynął od porodu do śmierci dziecka, ·       śmierć nagła czy po czasie oczekiwania w niepewności, ·       stopień deformacji bądź upośledzenia dziecka, rodzaj choroby, prognozowanie schorzenia dziecka, ·       brak wsparcia ze strony rodziny, ·       trudna sytuacja socjalna [5]. Negatywne odczucia potęguje konieczność izolacji w warunkach szpitalnych. Pobyt w nieznanym otoczeniu, wśród obcych ludzi, często także zdrowych kobiet i dzieci. Występuje także narażenie na ból w toku rutynowych działań medycznych. Według  psychologów, reakcja  na  utratę  perinatalną obejmuje sytuację obciążenia z dominacją zaburzeń emocjonalnych. Obserwuje się symptom lękowo-depresyjny z komponentą agresji [4]. Przeżycia kobiet odpowiadają procesom psychologicznym występującym w sytuacji utraty. Reakcje fizyczne i emocjonalne porównywane są do klasycznej żałoby. Wyróżnia się trzy stadia procesu żałoby. Ich znajomość ukierunkowuje właściwe reakcje i ułatwia proces pielęgnowania. Pierwsza to protest, szok lub odrętwienie. Dominują tu także reakcje takie, jak: zaprzeczanie, płacz, ból lub krzyk, odruch szukania, niepokój, drażliwość, bezsenność, żal, wstręt do jedzenia, odrzucanie kontaktów z ludźmi, gniew, somatyczne wyczerpanie. Druga faza to dezorganizacja i rozpacz. Obserwuje się tu poczucie chaosu, lęk, smutek, płaczliwość, bezradność, poczucie straty, winy i krzywdy, niedowierzanie, obniżenie poczucia własnej wartości. Po niej następuje trzecia faza, tzw. reakcja rozłączenia, tj. stopniowe przystosowanie się do życia bez utraconej osoby. Wiele czynników decyduje o tym, że strata dziecka w okresie perinatalnym jest szczególnie tragicznym i specyficznym wydarzeniem życiowym, powodującym wstrząs zarówno w rodzinie, jak i środowisku. Spowodowane jest to między innymi zmniejszeniem śmiertelności noworodków w obecnych czasach. Rodzice przygotowani na szczęśliwe wydarzenie mają trudność ze znalezieniem się w całkowicie odmiennej sytuacji – wobec śmierci dziecka. Powoduje ona zniweczenie marzeń, nadziei i planów na przyszłość. Sytuacja utraty dziecka w placówce służby zdrowia sprzyja zaburzeniu przebiegu żałoby. Rodzice często nie widzieli dziecka po narodzeniu, są nieobecni przy jego śmierci. W szpitalu bardzo szybko likwiduje się wszystkie ślady życia i śmierci dziecka. Brak jest wsparcia ze strony rodzin oraz rytuałów religijnych. Wszystkie te powikłania mogą prowadzić do zaburzeń w przebiegu żałoby i doprowadzić do zahamowania jej przebiegu [1,4]. Wyznacza to szczególną rolę personelu medycznego w opiece nad kobietą i rodziną. Błędy popełnione przez pracowników służby zdrowia wynikają  głównie  z  rutyny, dehumanizacji działań zabiegowych oraz traktowania problemu z wyłącznie medycznego punktu widzenia. Wskazuje się na patologiczne postawy, np.: nieczułość, powierzchowne komentarze, uproszczenia i minimalizowanie straty, chłód, dystans, unikanie obecności i rozmowy, niedostosowanie emocji. W okresie  utraty  dziecka  nie  należy: hamować  ekspresji uczuć, objawów smutku i płaczu, minimalizować straty, racjonalizować, podawać środków uspokajających, zamiast wsparcia tuszować ślady obecności dziecka. Prawidłowe reakcje muszą być dostosowane do etapu żałoby [5,7]. Właściwa diagnoza pielęgniarska pozwala na prawidłową realizację działań i ułatwia osiągnięcie celów. W pierwszym okresie reakcja położnej opiera się na tzw. zastosowaniu ciszy. Nie należy zostawiać pacjentki samej, lecz ułatwić wyrażenie rozpaczy, zaakceptować objawy szoku. Opieramy się tutaj głównie na umiejętności aktywnego słuchania. Należy być obecnym i utrzymywać kontakt wzrokowy. Wskazywać za pomocą gestów, że słuchamy, okazywać empatyczne zrozumienie nie tylko treści, ale i uczuć, rejestrować sygnały niewerbalne, przyjmować akceptującą postawę „milczącą”, nie oceniać, wspierać, pocieszać. Należy utrzymywać kontakt emocjonalny, stosować komunikaty pozawerbalne (dotyk), okazać współczucie [5,9]. Reakcje agresywne także wymagają właściwego postępowania. Trzeba pozwolić na werbalne wyrażenie złości, wysłuchać skarg i żalów. Nie należy usprawiedliwiać personelu, lecz pozwolić na ukierunkowanie złości na obiekty emocjonalnie obojętne. Okazać tolerancję wobec reakcji skierowania agresji na personel medyczny [5]. Od postawy położnej, jej zrozumienia zależy właściwy przebieg tej fazy żałoby. Kolejną reakcją w tej sytuacji jest nieuzasadnione poczucie winy. Rodzice rozpoczynają racjonalne poszukiwania przyczyn śmierci dziecka. Należy zrozumieć, że typową reakcją jest poszukiwanie winnego. Do  obowiązków  personelu  należy  przekazanie  obojgu  rodzicom  pełnej  informacji o przyczynach śmierci dziecka z wydaniem dokumentów na piśmie. Należy przekonać rodziców o tym, że nie są winni i nie mogli zapobiec śmierci dziecka, a nieraz poinformować o niemożności określenia przyczyny zgonu. Informacji na temat przyczyn utraty trzeba udzielić w sposób jasny, przystępny i wyczerpujący. Najlepiej po fazie szoku, około doby po przyjęciu informacji o śmierci. Matkę należy zachęcać do wyrażania smutku, ułatwić podjęcie roli osoby, która utraciła dziecko, pozwolić na doświadczenie i wyrażenie reakcji na utratę dziecka. Położna powinna wiedzieć, że takie symptomy, jak brak smutku, jego późne wystąpienie czy zbyt długie utrzymywanie się są zjawiskami patologicznymi. Do obowiązków  położnej  należy  także  trudne zadanie właściwego postępowania z martwym dzieckiem. Stwierdzono, że zabranie dziecka i pośpieszna likwidacja śladów jego obecności jest działaniem zaburzającym proces żałoby. Wbrew pozorom bardziej szkodliwym niż pomocnym. Niedopuszczalne są negatywne, krytyczne uwagi o jego cechach. Matkę informuje się o tym, że może zobaczyć dziecko. W przypadku odmowy należy udzielić wyjaśnień i umożliwić zmianę decyzji. Należy zapewnić wielozmysłowy, fizyczny kontakt z dzieckiem (zobaczyć, dotknąć, trzymać na rękach). Ułatwia to urealnienie faktu posiadania dziecka i zachowanie wspomnień. Dziecko powinno otrzymać imię, co pomaga przyjąć je jako człowieka, który zmarł, a nie jako anonimowy płód. Należy je traktować delikatnie, umożliwić pozostawienie pamiątki lub wykonanie fotografii. Bardzo ważne jest pozwolenie na dokonanie rytuałów religijnych, np. zagwarantowanie ochrzczenia dziecka [1,5]. Do zadań położnej należy także dokonanie formalności w związku ze zgonem dziecka. Wymagana jest zgoda rodziców na badania pośmiertne. Należy dostarczyć im wszelkich informacji o przyczynach śmierci dziecka. Rodzicom pozostawia się decyzję o pogrzebie lub kremacji. Obowiązuje wydanie zaświadczenia o martwym urodzeniu lub zgonie i zarejestrowanie w USC [1]. Prowadzenie procesu pielęgnowania w połogu stanowi szczególne wyzwanie dla położnej. Należy pomóc w wyborze miejsca pobytu w szpitalu. Sugeruje się oddział ginekologii, gdzie obecność matek i dzieci nie będzie potęgować rozpaczy. Nie zawsze wskazana jest izolacja w pojedynczym pokoju. Położnicy trzeba poświęcić wiele czasu, uwzględniając ocenę stanu ogólnego, położniczego oraz psychicznego, a także przebiegu procesu żałoby. Bezwzględnie należy umożliwić rodzinie i przyjaciołom odwiedziny oraz poinformować o możliwości wystąpienia laktacji i zadbać o jej zahamowanie [1]. W przypadkach uzasadnionych konieczna jest pomoc psychologa. Trzeba zwrócić uwagę na wystąpienie objawów patologicznych, wskazujących na zaburzenia psychiczne, takich jak: niepokój, zaburzenia snu, uczucie pustki i bezużyteczności, bezradność, niechęć do przyjmowania pokarmów, zerwanie więzi z rodziną, niechęć i podejrzliwość wobec otoczenia, omamy, urojenia, myśli samobójcze. Przed wypisem uzgodnić sposób antykoncepcji. Nie proponuje się kolejnej ciąży w okresie trwania żałoby, czyli do jednego roku, gdyż niesie to ze sobą negatywne psychologiczne skutki dla kolejnego dziecka i rodziny [1,4]. Termin wypisu zależy od decyzji kobiety. Należy zaproponować pomoc położnej środowiskowej i grup wsparcia. Położna także wymaga przygotowania, wsparcia, opanowania własnych emocji. Potrzebuje czasu, aby prawidłowo reagować w tej trudnej zawodowo sytuacji. Towarzyszy jej uczucie rozczarowania i smutku. Jako profesjonalistka musi wykazać właściwą postawę, na każdym etapie żałoby akceptować uczucia i reakcje pacjentki oraz rodziny. Wykazać empatię, poświęcić czas, stworzyć warunki, zachęcić do ekspresji i werbalizacji uczuć. Pomaga to  przeżyć  prawidłowo  proces żałoby, ułatwia  adaptację do sytuacji straty dziecka i normalizację stanu emocjonalnego. Do zadań nauczycieli licencjackich studiów zawodowych należy włączenie zagadnień dotyczących opieki nad matką i rodziną po utracie dziecka do procesu kształcenia położnej i pielęgniarki. Trzeba uwzględnić naturalne tendencje studenta do przejawiania uczuć: niepokoju, zaskoczenia, szoku, współczucia, poczucia niesprawiedliwości, bezsilności, litości, przerażenia, przygnębienia, strachu. Towarzyszy temu odczucie braku wiedzy i kompetencji do postawienia właściwej diagnozy i umiejętnego prowadzenia procesu pielęgnowania. Należy wyposażyć studentów w wiedzę psychologiczną i pielęgniarską, której podstawy przedstawiono w tej pracy. Konieczne jest kształtowanie i doskonalenie umiejętności w warunkach naturalnych, gdyż  pozwoli to na profesjonalne wypełnianie obowiązków położnej, zgodnie z zasadami etyczno-moralnymi i wymogami współczesnej perinatologii. PIŚMIENNICTWO [1] Alexander J., Levy A., Roch S.: Nowoczesne położnictwo. Opieka poporodowa, PZWL, Warszawa 1995. – [2] Fallaci O.: List do nienarodzonego dziecka, Wydawnictwo Dolnośląskie, Wrocław 1993. –  [3] Figura B. i wsp.: Dylematy etyczne i moralne pielęgniarek we współczesnej medycynie, Nasze Sprawy 2002, 5, 13–15. –  [4] Kędziora S.: Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, suplement XIII, Tychy 1996, 183–192. –  [5] Rosth G.: Kim  byłeś. Requiem dla dziecka, Książnica, Warszawa 1997. –  [6] Stonehouse A., Sutherland B.: Po poronieniu, PZWL, Warszawa 1992. –  [7] Ulman I. i wsp.: Psychosomatyczne uwarunkowania porodu, tom V, Bydgoszcz 1992, 287–293. –  [8] Wilczek-Rużyczka E.: Komunikowanie pielęgniarka-pacjent, Pielęgniarka i Położna 2000, 1, 10–11.