Seria wydawnicza    EUKRASIA Vol.7  Midwifery:  Many Aspects of the Profession

Home >> Spis treści (vol.7)

Aby cytować ten artykuł (To cite this article): Piela B., Skrzypulec V., Nowosielski K., Rozmus-Warcholińska W., Drosdzol A., Sipiński A., Kontrowersje wokół andropauzy, [w:] Niebrój L., Kosińksa M. (red.), Położnictwo: profesja o wielu aspektach, Katowice: Wyd. ŚAM 2004, s. 91-96

Na początku XX wieku świat obiegła sensacyjna wiadomość o zwycięstwie nad starością. W gazetach ukazało się zdjęcie starca a obok drugie, przedstawiające tego samego człowieka, lecz o żywym spojrzeniu, bujnych włosach, który do rana bawi się w restauracji z ludźmi znacznie młodszymi od niego. Cudownym lekarstwem na wieczną młodość okazały  się tkanki przeszczepiane z jąder zmarłych mężczyzn, pawianów lub kozłów. Wtedy to pierwszy raz odkryto „cudowny” męski hormon – testosteron. Oczywiście głosy entuzjazmu szybko wygasły, gdyż efekty odmładzające były niezwykle ulotne. Niemniej jednak odkrycie  hormonów  produkowanych  przez  męskie  gonady  było  wielkim  osiągnięciem i otworzyło drogę rozwoju andrologii [13]. Czy zatem niedobór tego „cudownego” hormonu można traktować jako chorobę, czy tylko jako fizjologię starzejącego się mężczyzny? Wielu autorów wciąż nie uznaje pojęcia męskiego klimakterium czy andropauzy, twierdząc, iż spadek poziomu testosteronu dotyczy tylko części populacji męskiej i jest odmienny w różnych regionach świata [8]. Niemniej wydaje się, że ostatnio znacznie wzrosło zainteresowanie zaburzeniami hormonalnymi związanymi z okresem starzenia się mężczyzny. Dowodem na to mogą być liczne artykuły, tworzące się towarzystwa naukowe, odbywające się sympozja na ten temat. Według prof. Zgliczyńskiego oraz ustaleń konferencji Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy definiuje się andropauzę jako: okres życia mężczyzny po pojawieniu się postępujących wraz z wiekiem niedoborów hormonów  androgennych: testosteronu i dehydroepiandrosteronu, a  także  hormonu  wzrostu i melatoniny, które to zjawiska rozwijają się zwykle stopniowo po 50. roku życia [8]. Średni czas życia mężczyzny wynosi obecnie 63,7 roku, a to oznacza, że wydłużył się on w ostatnim czasie o około 18 lat. Na początku tego wieku dożywało 65 lat zaledwie 4 procent populacji, w latach 80. już 11 procent, natomiast w 2030 roku  należy się spodziewać, że wiek ponad 80 lat osiągnie 18–20 procent populacji [2]. Wiele z tych osób będzie cieszyć się zdrowiem i oczekiwać wysokiej jakości życia, w tym również życia seksualnego. Mężczyźni będą się domagać porady fachowej i odpowiedniej pomocy terapeutycznej [2]. Dlatego problem męskiego przekwitania i jakości życia w tym okresie nabrał wymiaru rosnącego problemu społecznego. Dotyczy głównie mężczyzn w wieku około 50–55 lat. Wiąże się z niedoborem hormonów androgennych powodującym obniżenie jakości  życia  psychicznego i fizycznego mężczyzny. Klasyczne objawy męskiego klimakterium są dość podobne do objawów kobiet w okresie menopauzy. Są to między innymi: drażliwość, huśtawka  nastrojów, nerwowość, obniżenie sprawności umysłowej, trudności w zapamiętywaniu świeżych informacji, depresja, niska samoocena, uderzenia gorąca, zmniejszenie energii życiowej, zmniejszenie masy mięśniowej, otyłość, osteoporoza [8]. Dominujące, a jednocześnie najbardziej dokuczliwe, są zaburzenia seksualne: stopniowe  osłabienie  popędu płciowego, trudności z odbywaniem stosunków płciowych, zaburzenia  erekcji  członka,  zmniejszenie  objętości  ejakulatu, impotencja, zanik  wzwodu w czasie stosunku, przedwczesny wytrysk [8]. Nie sposób nie zauważyć także typowych objawów starzenia się organizmu ludzkiego i typowych dla tego okresu dolegliwości, jak: miażdżyca, cukrzyca, nadciśnienie. Wszystkie te zaburzenia wywołują u pacjenta negatywne odczucia i pogorszenie stanu psychicznego, a to wpływa niekorzystnie na jego stosunki z otoczeniem i obniża jakość wykonywanych czynności, także w pracy. Niemniej jednak andropauza  nie oznacza starości . W przeciwieństwie do kobiet, u których spadek hormonów i funkcji rozrodczej jest ostro zaznaczony, u mężczyzn jest on łagodnie postępujący i zależny od wielu czynników. Poza tym zaburzenia związane z andropauzą u mężczyzn bywają niedostrzegane, gdyż brak u nich jednoznacznego kryterium, jakim u kobiet jest ostatnie krwawienie miesięczne, zwane menopauzą [2]. Do niedawna zaburzenia psychiczne w okresie andropauzy traktowano jako różne, odrębne jednostki chorobowe, określano je jako melancholia inwolucyjna czy depresja klimakteryczna. Wiązano je z wygasaniem funkcji hormonalnej. Nacisk kładło się na obniżenie produkcji androgenów u mężczyzn, które postępuje stopniowo wraz z wiekiem [2]. Większość testosteronu produkowana jest przez komórki Leydiga jądra (95%). Wydzielanie to jest regulowane przez przysadkę, która produkuje hormon LH, będący pod kontrolą podwzgórzowego Gn-RH [1,20]. W surowicy krwi występuje jako wolny testosteron tylko w 1–2%, pozostała część związana jest z globulinami wiążącymi hormony płciowe (SHBG) oraz z albuminami. Testosteron działa bezpośrednio na komórki narządów docelowych lub po przemianie pod wpływem aromatazy do dihydrotestosteronu (DHT). Ten ostatni związek jest 2,5 razy bardziej aktywny od testosteronu i jemu przypisuje się większość efektów działania androgenów [17]. Tylko 20% DHT jest produkowane przez jądra [6]. Większość osoczowego DHT pochodzi z obwodowej przemiany testosteronu służącego jako prohormon w skórze i męskich drogach rozrodczych (gruczoł krokowy i pę-cherzyki nasienne) [3,17]. W wyniku działania tej samej aromatazy z testosteronu może również powstać estradiol (E2) [17]. Obniżenie stężenia testosteronu we krwi może prowadzić do zaburzeń gospodarki białkowej, wapniowo-fosforanowej, lipidowej oraz zwiększonej zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe [17]. Nie istnieje jednak konsensus na temat mechanizmów stopniowego spadku poziomu testosteronu z wiekiem. Wydaje się prawdopodobne, iż niższy poziom  testosteronu  jest  wynikiem  zmian  na wielu poziomach osi podwzgórze-przysadka- -gonady [1]. Badania wykazały, że  szybciej  dochodzi  do  spadku  wolnego  i  związanego z albuminami  testosteronu  niż  całkowitego, co  sprawia, że mogą być lepszymi markerami  niż  testosteron  całkowity [9,11]. Jądrową  przyczynę obniżenia poziomu androgenów u starzejących się mężczyzn sugeruje spadek liczby komórek Leydiga i osłabienie jądrowego przepływu krwi. Dochodzi do obniżenia jądrowej odpowiedzi na gonadotropiny  oraz zmniejszenia gonadotropowej odpowiedzi na hamowanie androgenowe. Zmieniona jest także pulsacyjność gonadoliberyn. Współistniejące choroby, niedożywienie, dodatkowe leki mogą także wpływać na poziom testosteronu w surowicy [5]. Wysunięto także hipotezę, że proces starzenia może osłabiać efekt androgenny przez zmniejszenie wrażliwości komórek docelowych na testosteron, zmniejszenia liczby receptorów lub powinowactwa do nich [6]. Źródłem androgenów są także nadnercza. Tu powstaje główny androgen nadnerczowy – dehydroepiandrosteron (DHEA) i jego siarczan (DHEA-S). Szczyt wydzielania tych  hormonów  przypada  na  25–30 rok życia [17], co  nakłada  się na szczyt wydolności i aktywności seksualnej mężczyzny. Jednakże już w wieku 35 lat rozpoczyna się spadek ilościowy DHEA-S, a w wieku 80 lat jego poziom dochodzi jedynie do 10% (tzw. adrenopauza). Powstające z jego przemian estrogeny być może odgrywają ważną rolę w normalnej funkcji seksualnej czy reprodukcyjnej mężczyzny. Poza tym DHEA-S wywiera korzystny wpływ na układ immunologiczny, sercowo-naczyniowy, kostny (sprzyja odtwarzaniu kości), poprawia sprawność intelektualną mężczyzn. Wywiera wreszcie inny wpływ na powstawanie plemników niż testosteron [2]. Nasuwa się zatem kolejny problem: czy obniżenie stężenia DHEA-S, postępujące wraz z wiekiem, związane jest tylko z procesem starzenia się organizmu i może być jego wyznacznikiem, czy ma to implikacje kliniczne w postaci andro- lub menopauzy? Za  nasilenie  się  procesów starzenia odpowiadają również hormony podwzgórzowe i przysadkowe, a przede wszystkim hormon wzrostu (GH). Obniża się też czynnik wzrostu insulinopodobny (IGF 1). Zmniejszenie ilości GH oraz IGF 1 następuje po 40 roku życia (tzw. somatopauza). Warto podkreślić intensywnie rozwijającą się obecnie teorię wolnych rodników, zajmującą się resztkami metabolicznymi, traktowanymi jako jedna z głównych przyczyn wyjaśniających procesy starzenia się. DHEA-S może bowiem pośrednio powodować wzrost ilości rodników tlenowych, doprowadzając do uszkodzenia śródbłonka naczyń [2]. Rolę neutralizacji tych rodników przypisuje się  głównie  melatoninie, której ilość z wiekiem także się zmniejsza (tzw. melatoninopauza). Niezmiernie ważne są tzw. „naturalne zmiatacze” wolnych rodników: witaminy E  i C, selen, dieta wegetariańska, tłuszcze roślinne [2]. Wszystkie te czynniki razem powodują, że w miarę starzenia się zmniejszeniu ulega beztłuszczowa masa ciała, pojawia się nadwaga, spowodowana zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej, wywołując otyłość typu brzusznego. U niektórych mężczyzn występują osteopenia  i osteoporoza  odpowiedzialne  za  zwiększenie  odsetka  złamań  trzonów  kręgowych i szyjki kości udowej w tej grupie wiekowej [17]. Istnieje wiele możliwych mechanizmów, przez  które  testosteron może wpływać na kości. Może być to wpływ bezpośredni na receptory androgenowe, przez  cytokiny, czy  też przez czynnik wzrostu [5]. Mężczyźni z niskim poziomem testosteronu mają także aterogenny profil lipidowy, tj. podwyższony poziom trójglicerydów, całkowitego cholesterolu i cholesterolu LDL, natomiast stężenie cholesterolu HDL i apolipoproteiny A niższe w porównaniu do mężczyzn zdrowych [15,17]. Może także dochodzić do zmian parametrów krwi, bowiem testosteron należy do czynników stymulujących erytropoezę, nerkową produkcję erytropoetyny, prawdopodobnie działa też bezpośrednio na komórki pnia erytropoezy [18]. Dlatego konieczna staje się kontrola parametrów krwi w czasie substytucji wysokimi dawkami testosteronu. Na pierwszy plan wysuwają się jednak problemy natury seksuologicznej. Obniżona produkcja testosteronu przez gonady męskie łączy się ze spadkiem aktywności seksualnej, impotencją, zmęczeniem, utratą energii życiowej, depresją i ogólnym pogorszeniem jakości życia [4]. Istnieją bowiem dowody, iż testosteron podwyższa zdolność do zapamiętywania i uczenia się [10]. Wraz z wiekiem zwiększa się odsetek mężczyzn z zaburzeniami erekcji, a w wieku powyżej 70 lat dotyczą one ponad połowy mężczyzn. Nie ma to wpływu na długość życia, ale istotnie zaburza poczucie własnej wartości [17]. Zwykła męska seksualność wymaga interakcji wielu czynników i udziału licznych systemów, jak np. układu krwionośnego i krążenia, systemu nerwowego, odpowiedniego poziomu hormonów [2]. Spadek wolnego testosteronu i wzrost LH wykazują większą korelację ze spadkiem aktywności seksualnej oraz porannych erekcji niż z libido [7,14]. Choroby, takie jak cukrzyca, schorzenia nerek, nadciśnienie, otyłość, depresja, złe nawyki żywieniowe, używki (palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, narkomania), długotrwałe pobieranie leków, a także brak psychicznego zaangażowania partnera obniżają możliwości seksualne mężczyzny [2]. Higieniczny i zdrowy tryb życia – tak mało popularny dzisiaj – a w pewnych sytuacjach suplementacja hormonalna mogą łagodzić lub nawet likwidować ten istotny problem społeczny. Podstawowe leczenie andropauzy należy rozpocząć od prawidłowego wywiadu. Postawienie trafnej diagnozy może ułatwić kwestionariusz Morleya zawierający 10 pytań dotyczących samopoczucia pacjenta. Przeprowadzone badania dowiodły, że kwestionariusz ten może mieć także potencjalne znaczenie w kwalifikacji pacjentów do leczenia terapią substytucyjną [5]. Jeśli mężczyzna jest w odpowiedniej grupie wiekowej, skarży się na wymienione wyżej objawy (określane także jako PADAM lub ADAM) oraz dolegliwości seksualne można podejrzewać u niego andropauzę. Należy poinformować pacjenta o jego dolegliwości i uświadomić mu, że jest to stan możliwy do wyleczenia, dając mu odpowiednie wskazówki dotyczące stylu życia. Osoba taka powinna zadbać o prawidłową dietę z obniżoną zawartością tłuszczów zwierzęcych i węglowodanów, natomiast zwiększoną ilością warzyw i owoców zawierających „naturalne zmiatacze” wolnych rodników, jak witamina C, E, selen. Ze względu na problem bezsenności, powinna unikać używek, szczególnie wieczorem. Niezwykle istotnym elementem jest odpowiednia dawka aktywności fizycznej odpowiadająca możliwościom osobniczym oraz wiekowym. Nie powinny być to ćwiczenia przemęczające, a raczej systematyczne i stopniowe [16]. Jeśli problemy psychiczne są nasilone, a pomoc rodziny jest niewystarczająca, powinno się skorzystać z konsultacji psychologicznej lub psychoterapii [2]. Nierzadko zmiana stylu i higieny życia okazać się może nieskuteczna, szczególnie jeśli niedobór hormonalny jest zbyt duży. Według ekspertów WHO z 1992 roku, celem leczenia jest uzyskanie prawidłowego stężenia testosteronu w surowicy krwi oraz określonych efektów metabolicznych [17]. Dlatego wydaje się uzasadnione podawanie substytucji androgennej w okresie andropauzy, choć kliniczne wskazania do takiej terapii są dość ograniczone. Są nimi: hipogonadyzm, opóźnione dojrzewanie płciowe, anemia aplastyczna oraz idiopatyczna [12,17,19]. Androgenów używa się również w leczeniu niektórych nowotworów hormonalnie czynnych, a także w tzw. antykoncepcji męskiej. Nie należy jednak zapominać o przeciwwskazaniach do stosowania preparatów androgenowych. Są nimi: rak gruczołu krokowego, sutka, wątroby, krtani. Względnym przeciwwskazaniem jest łagodny rozrost gruczołu krokowego, bezdechy nocne. Leki takie mogą także zwiększać ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej. Pacjent w czasie leczenia powinien znajdować się pod kontrolą, początkowo co 3 miesiące, a następnie, jeśli wyniki badań są prawidłowe, co 6 miesięcy. Należy oceniać PSA, układ krzepnięcia, gospodarkę lipidową oraz elektrolity, sprawdzać czynność wątroby, wykonać badanie per rectum [20]. Trzeba także pamiętać, że kliniczne efekty terapii są lepszymi wyznacznikami do ustalenia odpowiedniej, indywidualnej dawki niż poziom biologicznie dostępnego testosteronu w surowicy krwi, który może ulegać znacznym wahaniom w czasie terapii [20]. Obecnie dostępne są różne formy podawania męskiej hormonalnej terapii zastępczej. Może to być droga doustna, podjęzykowa, domięśniowa, a także implanty  przezskórne lub podskórne. Daje to możliwość indywidualnego dopasowania leku. W Polsce dostępnych jest kilka preparatów testosteronu: propionian testosteronu, enantan testosteronu, mieszanina czterech estrów testosteronu – Omnadren 250. Jednym z najpopularniejszych jest  Undecylenian testosteronu – Undestor podawany doustnie. Istnieją także plastry uwalniające przezskórnie naturalny testosteron, nakładane na skórę moszny, brzucha lub innych okolic ciała. Zawsze jednak przed podaniem androgennej HTZ należy rozważyć celowość jej stosowania. Przed rozpoczęciem terapii testosteronu u pacjentów powinno się oznaczyć hematokryt, profil lipidowy, PSA oraz wykonać badanie per rectum. Obecnie trudno dać jednoznaczną odpowiedź na nurtujące nas wszystkich pytanie: czy stosowanie androgenów jest bezpieczne? Wydaje się, że korzyści z ich przyjmowania przewyższają występujące niekiedy objawy uboczne w postaci wzrostu hematokrytu, zahamowania wydzielania gonadotropin, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, nasilenia objawów niewydolności krążenia lub innych zaburzeń [17]. Niewątpliwie, zagadnienie to wymaga dalszych obserwacji przeprowadzanych na reprezentatywnych grupach pacjentów, kolejnych dyskusji i sympozjów, gdyż andropauza może stać się w niedalekiej przyszłości poważnym problemem społecznym. PIŚMIENNICTWO  [1] Bhasin S., Bremner W.J.: Emerging issues in androgen replacement therapy,  J. Clin. Endocrinal. Metab. 1997, 82, 3–8. – [2] Bokiniec M.: Starzejący się mężczyźni – wyzwanie dla lekarza i farmakologa. Rosnący problem społeczny, Ginekologia Praktyczna 1999, 4 (37), 7–10. – [3] Bullock J., Boyle J., Wang III M.B.: Fizjologia, Urban & Partner, Wrocław 1997, 572.  – [4] Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al.: Impotence and its medical and psychsocial correlates: results of the Massachusetts Male Agening Study, Jurol. 1994, 151, 54–61. – [5] Geusts T.B.P., Coelingk Bennik H.J.T.: Testosterone Replacement Therapy – Testosterone undecanoate (Andriol), J. Urol. Urognäkol 2000, 1, 24–35.  – [6] Gooren L.J.F.: The age-related decline of androgen levels in men: clinically signifent? Br. J. Urol. 1996, 763–768.  – [7] Isidori A., Conte D., dal Lago A. et al.: Effeti del testosterone undecanoato sull’attivita biologica della gonadotropin LH nella sindrome climacterica maschile, Fisiopatol. Riproduzione 1988, 6, 7–11. – [8] Lew-Starowicz Z.: Seksualność w okresie andropauzy, Ginekologia Praktyczna 1999, 4 (37), 18–20. – [9] Morley J.E., Kaiser F., Raum W.J. et al.: Potentially predictive and manipulable blood stream correlates of agening in the healthy human male: progressive decreases in biavailable testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, and the ratio of insulin-like growth factor 1 to growth hormon, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1997, 94, 7537–7542. – [10] Morley J.E., Kaiser F.E., Sih R. et al.: Testosterone and frailty, Clin. Geriatr. Med. 1997, 13, 685–694. – [11] Nahoul K., Roger M.: Age related decline of plasma bioavailable testosterone in adult men, J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 1990, 35, 293–299. – [12] Romanelli R., Cini F., Barletta D. et al.: Un nuovo tipi di terapia androgenica nel climaterio maschile. (A new type of androgen therapy for male climacteric.), [in:] Giornate Endocrinologische Pisane; sotto gli auspici della Societa Italiana die Endocrinologia 1977, Vol. 11, Nov. 11–12, Pacini, Pisa, Italy 1978; 77–88. – [13] Schiavi R.C., Schreiner-Engel P., White D. et al.: The relationship beetwen pituitary-gonadal function and sexual behavior in healthy agening men, Psychosom. Med. 1991, 53, 363–374. – [14] Semczuk M.: Niedobory hormonalne u mężczyzn w wieku dojrzałym i starszym a pogorszenie jakości życia. Terapia substytucyjna? Ginekologia Praktyczna 1999, 4 (37), 34–38. – [15] Semczuk M., Kurpisz M.: Andrologia, PZWL, Warszawa 1998, 19, 306–316. – [16] Shahidi N.T.: Androgens and erythropoiesis, N. Engl. J. Med. 1973, 289, 72. – [17] Stawarz B., Łęcki A., Zieniuk S.: Impotencja – współczesne metody leczenia chirurgicznego i far-makologicznego, Ginekologia Praktyczna 1999, 4 (37), 22–28. – [18] Tenover J.S.: Testosterone and the agening male, J. Androl. 1997, 18, 103–106. – [19] Tremblay R.R., Morales A.: Canadian practise recommendations for screening monitoring, and treating men affected by andropause or partial androgen deficiency, Agening Male 1998, 1, 213–218.  – [20] Vermeulen A.: The male climacterium, Ann. Med. 1993, 25, 531–534.