|
Seria wydawnicza EUKRASIA Vol.7 Midwifery: Many Aspects of the Profession |
| Home >> Spis treści (vol.7) |
| Aby cytować ten artykuł (To cite this article): Drosdzol A., Skrzypulec V., Nowosielski K., Ferensowicz J., Rozmus-Warcholińska W., Piela B., Depresja i zaburzenia sfery seksualnej wśród kobiet w okresie menopauzalnym, [w:] Niebrój L., Kosińksa M. (red.), Położnictwo: profesja o wielu aspektach, Katowice: Wyd. ŚAM 2004, s. 71-81 |
| Okres klimakterium będzie problemem cywilizacyjnym w XXI wieku, gdyż ok. 1/3 kobiet zamieszkujących kraje wysoko rozwinięte jest w wieku pomenopauzalnym, a każda kobieta ponad 1/3 swojego życia przeżywa po okresie menopauzy. Wytyczne The North American Menopause Society (NAMS) określają menopauzę jako moment, w którym ustają miesiączki, co potwierdza zazwyczaj niewystępowanie krwawień miesiączkowych przez kolejne 12 miesięcy przy jednoczesnym braku innych biologicznych czy psychologicznych przyczyn tego stanu [3]. World Health Organization (WHO) definiuje okres okołomenopauzalny jako 2–8 lat poprzedzających ostatnią miesiączkę i rok po jej zakończeniu [3]. Okres okołomenopauzalny rozpoczyna się w momencie pojawienia się endokrynologicznych, biologicznych i klinicznych zmian związanych z menopauzą. Próby określenia średniego wieku lub mediany wystąpienia menopauzy przyniosły różne rezultaty, ale zasadniczo przyjmuje się, że jest to przedział pomiędzy 48 a 52 rokiem życia [3]. Menopauza jest fizjologicznym okresem w życiu kobiety, jednakże często towarzyszy jej wiele objawów wpływających na samopoczucie psychiczne i ogólny stan zdrowia. Okres klimakteryczny wiąże się z zaburzeniami metabolicznymi wynikającymi z procesu wygasania czynności endokrynnej jajnika (niedobór estrogenów, spadek stężenia progesteronu, obniżenie poziomu inhibin, wzrost stężenia gonadotropin) [25]. Taki stan hormonalny kobiety w okresie klimakterium manifestuje się wieloma objawami klinicznymi. Przekwitanie u kobiet ogniskuje wiele niekorzystnych zjawisk psychologicznych, socjospołecznych i biologicznych. Te trzy grupy czynników są w różnym stopniu odpowiedzialne za gorsze funkcjonowanie psychospołeczne kobiet w tym okresie oraz za znaczny wzrost zaburzeń psychologicznych. Do wczesnych biologicznych manifestacji zalicza się objawy wypadowe, takie jak: uderzenia gorąca, bóle głowy, zlewne poty, zaburzenia snu, spadek libido, depresja, które w znaczący sposób pogarszają jakość życia kobiet w tym okresie. Klimakterium niesie ze sobą wiele niekorzystnych następstw dotyczących ogólnego stanu zdrowia, jednak wiele kobiet nie zdaje sobie z tego sprawy. Na pierwszy plan wysuwają się schorzenia sercowo--naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu), jak również osteoporoza i zmiany atroficzne [25]. Wśród niekorzystnych czynników psychologicznych okresu klimakterycznego można wymienić takie zjawiska, jak: inne myślenie o sobie („czy nadal jestem kobietą?”, „czy mogę być jeszcze atrakcyjna?”), świadomość końca okresu młodości, odejście dzieci z domu („zespół pustego gniazda”), chorobę lub śmierć męża, samotność, zmianę statusu społeczno-zawodowego. Okres okołomenopauzalny u kobiet wybitnie sprzyja powstawaniu lub nasilaniu się istniejących zaburzeń psychicznych. Zjawisko to widać szczególnie wyraźnie w przypadku zaburzeń depresyjnych. Obniżenie aktywności estrogenów wpływa na mózgowy przepływ krwi i zaburzenia neuroprzekaźnikowe. Hormony te działają w mózgu jako agoniści serotoniny i cholinergiczni. Wywierają różnorodny wpływ na receptory noradrenergiczne i endorfinowe oraz pobudzają aktywność układu, w którym mediatorem jest kwas g-aminomasłowy (GABA). Wszystko to wskazuje na znaczenie estrogenów jako modulatorów nastroju u kobiet [6]. Depresja w okresie okołomenopauzalnym charakteryzuje się wysokim poziomem lęku, trwogi, podniecenia ruchowego, urojeń (często o treściach nihilistycznych), niekiedy absurdalnych, czemu towarzyszą tendencje samobójcze. Podłoże choroby jest jednak wieloczynnikowe, według prof. Kępińskiego należą do nich zarówno czynniki genetyczne, jak i wynikające z całej historii życia oraz swoistego klimatu emocjonalnego w okresie inwolucji, a także bezpośrednich urazów somatycznych oraz psychicznych [25]. Badania Wojnara, Dróżdża, Araszkiewicza i in. dotyczące rozpowszechnienia depresji wśród kobiet w okresie okołomenopauzalnym wykazały, iż w Polsce 19,1% pacjentek w wieku 45–55 lat cierpi na zaburzenia depresyjne [28]. Warto podkreślić, iż jest to odsetek porównywalny z innymi badaniami, m.in. prowadzonymi przez WHO [20,21]. Podejście dojrzałych kobiet do zagadnień dotyczących funkcji płciowych zależy od zmiany ich ogólnego stanu zdrowia w trakcie klimakterium, stanu zdrowia partnera czy pojawienia się nowego partnera, a także czynników kulturowych, społecznych i religijnych. Analizując seksualność kobiet w okresie klimakterium, należy przybliżyć definicję zdrowia seksualnego. WHO definiuje je jako połączenie fizycznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych aspektów danej osoby poprzez pozytywne wzmacnianie zachowań, które rozwijają osobowość, porozumienie i miłość [15]. Na podstawie badań Moyera przeprowadzonych w 1998 roku do typowych zaburzeń seksualnych u kobiet w okresie perimenopauzalnym zaliczamy: utratę lub brak potrzeb seksualnych, zaburzenia podniecenia seksualnego, brak reakcji seksualnej, zaburzenia orgazmu oraz bolesne stosunki lub dyspareunię [17]. Za etiopatogenezę tych zaburzeń uznaje się spadek poziomu hormonów, głównie estrogenów i androgenów. Spadek estrogenów powoduje zmniejszenie częstości współżycia, a brak testosteronu zmniejsza zainteresowanie seksem. Maleje przepływ krwi w pochwie i sromie, co jest przyczyną ograniczenia dopływu estrogenów, które podnoszą poziom stymulacji seksualnej oraz wilgotności pochwy i sromu. Jest to, w połączeniu z suchością pochwy i zanikiem organów płciowych, przyczyną dyskomfortu odczuwanego podczas stosunku. Zanikowe zapalenie pochwy powoduje m.in. podrażnienia, krwawienia z organów płciowych i bolesne owrzodzenia. Wiąże się to z niższą aktywnością seksualną, lękiem przed seksualnością oraz wiązaniem erotyzmu z negatywnymi odczuciami, co sprzyja pojawianiu się zaburzeń seksualnych. W wielu społeczeństwach dominują mity i stereotypy dotyczące erotyzmu w okresie klimakterium: kobiety są wtedy mniej zmysłowe, kobieta chce wypocząć od seksu, starzejąca się kobieta zaczyna mieć męskie cechy [11]. Utarł się pewien kanon, według którego wszystko, co związane z seksem, jest nie na miejscu u kobiety w okresie klimakterium. Uważa się powszechnie, że kobiety w tym czasie najlepsze lata mają za sobą. Te trudne do odwrócenia atawistyczne poglądy spowodowały, że kobieta po 40 lub 50 roku życia, która pragnie się cieszyć swoją seksualnością, spotyka się z potępieniem. Nakreślone wyżej somatyczne i psychologiczne problemy okresu przekwitania skłaniają kobiety do poszukiwania pomocy medycznej u lekarzy pierwszego kontaktu, w tym również w gabinetach ginekologicznych. Lekarz ginekolog odgrywa niezmiernie ważną rolę w zakresie trafnej i wczesnej diagnostyki zaburzeń psychicznych i seksualnych pacjentek, oceny dynamiki ich przebiegu oraz profilaktyki. Szanse na wczesne wykrycie tych zaburzeń, prawidłowe leczenie i monitorowanie wyraźnie zwiększa stosowanie prostych narzędzi przesiewowych, w tym skal samooceny. Wydaje się zatem celowe uzyskanie odpowiedzi na pytanie, jak wiele pacjentek w wieku okołomenopauzalnym, zgłaszających się do lekarzy ginekologów, cierpi na zaburzenia depresyjne i seksualne, czy występuje korelacja pomiędzy tymi zaburzeniami a momentem wystąpienia menopauzy oraz czy użyteczne jest stosowanie testów samooceny jako badań przesiewowych w kierunku depresji i patologii seksualnej w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Cel pracy Celem niniejszej pracy jest ocena wybranych aspektów życia psychicznego i seksualnego kobiet w okresie okołomenopauzalnym za pomocą samodzielnie opracowanego Kwestionariusza Dojrzałej Kobiety. Materiał i metody Analizie poddano grupę 230 kobiet w okresie okołomenopauzalnym zgłaszających się i leczonych w Diagnostycznym Centrum Zdrowia Kobiety w Katowicach od czerwca 2001 roku do marca 2002 roku. Ze względu na ograniczenia finansowe i stosunkowo rzadkie zlecanie oznaczania profilu hormonalnego przez lekarzy, stężenie hormonów osi przysadkowo-jajnikowej nie było kryterium kwalifikacyjnym do grupy badanej. Był nim wywiad kliniczny sugerujący rozpoczynające się lub trwające klimakterium oraz wiek kobiet od 45 do 60 roku życia (średnia wieku 49,6). W badanej grupie przyczynami zgłaszania się do ginekologa były: aktualne dolegliwości, planowana wizyta kontrolna, wizyta w celu kontynuacji lub zmiany leczenia. Wykluczono kobiety, u których stwierdzono choroby mogące mieć negatywny wpływ na wyniki ocenianych parametrów. Od pacjentek uzyskano zgodę na udział w badaniu po uprzednim pełnym poinformowaniu ich o jego celu i naturze. Pacjentki podzielono na cztery grupy, opierając się na momencie wystąpienia menopauzy: pacjentki miesiączkujące regularnie (mies. reg.), pacjentki miesiączkujące nieregularnie (mies. niereg.), pacjentki niemiesiączkujące (niemies.) oraz pacjentki po operacji ginekologicznej (operacja gin.). Ostatnią grupę stanowiły kobiety poddane zabiegom usunięcia macicy, jajników i sutków. 21 pacjentek było po histerektomii, a w 6 przypadkach miała miejsce całkowita lub częściowa resekcja jajników. Narzędziem badawczym był samodzielnie opracowany Kwestionariusz Dojrzałej Kobiety zawierający 76 pytań. Sposób sformułowania pytań był przystępny dla szerokiego grona kobiet bez względu na ich poziom intelektualny. Pacjentki wypełniały kwestionariusze samodzielnie i anonimowo podczas wizyty lekarskiej. Wykonanie badania z użyciem Kwestionariusza Dojrzałej Kobiety zajmowało około 15–20 minut. W utworzonym przez nas kwestionariuszu uwzględniono skale, których skuteczność kliniczna została wielokrotnie potwierdzona. Składa się on z: Indeksu Blatta-Kuppermana oceniającego stopień nasilenia objawów wypadowych, Skali Depresji Becka – będącej skalą samooceny opisującą samopoczucie pacjentki, Skali Patologii Seksualnej Kobiet Lwa-Starowicza oraz pytań dotyczących życia intymnego. Kwestionariusz ten jest uzupełniony o pytania dotyczące statusu społeczno-ekonomicznego (wykształcenie, aktywność zawodowa, stan cywilny), aktywności fizycznej, Body Mass Index (BMI), Waist to Hip Ratio (WHR), chorób towarzyszących, faktu stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), zawiera także podstawowy wywiad ginekologiczny. Oceny nasilenia objawów klimakterycznych dokonano, używając menopauzalnego Indeksu Blatta-Kuppermana, oceniającego dolegliwości klimakteryczne, ich jakość i nasilenie w skali punktowej [25]. Klimakteryczny Indeks Blatta-Kuppermana, zawierający 11 pytań jest jednym z najdokładniejszych narzędzi oceniających objawy zespołu klimakterycznego. Jego użyteczność, powtarzalność i zdolność do wykazania zmiany w wyniku skutecznego leczenia udowodniono wielokrotnie, a sam instrument był wykorzystywany w różnorodnych badaniach klinicznych. Wiadomo, że jest on „złotym standardem” w ocenie objawów wypadowych okresu okołomenopauzalnego [2,27]. Na podstawie analizy tej skali wyróżnia się lekki, średni i ciężki zespół klimakteryczny. Okres okołomenopauzalny wybitnie sprzyja występowaniu depresyjnych zaburzeń nastroju. Zastosowanie wspomnianych wcześniej skal depresji służyło do określenia stopnia tych dolegliwości wśród badanych kobiet. Użycie aż trzech skal depresji miało na celu wykazanie ich użyteczności we wczesnej diagnostyce stanów depresyjnych oraz wyeksponowanie najbardziej przydatnej w ocenie i przystępnej dla pacjentki. Należy podkreślić nieprzypadkowy dobór tych narzędzi badawczych, gdyż aż dwa z nich są rekomendowane przez NAMS jako testy przesiewowe [3]. Wykorzystane przez nas skale umożliwiają pomiar (ilościową ocenę) nasilenia zaburzeń psychicznych oraz standaryzowane gromadzenie informacji dotyczących cech i objawów występujących u poszczególnych pacjentów, pozwalają na badanie dynamiki obrazu klinicznego zaburzeń u tego samego chorego lub w wyodrębnionych grupach pacjentów [4,19]. Skala Depresji Becka, zawierająca 21 pytań, jest wygodnym inwentarzem pozwalającym ocenić głębokość poszczególnych objawów depresyjnych, takich jak: obniżony nastrój, lęk i obawy, niska samoocena, utrata odczuwania radości, poczucie winy, oczekiwania kary, niechęć do siebie, myśli samobójcze, płaczliwość, uczucie zdenerwowania oraz spadek libido. Pozwala ona na wyodrębnienie czterech stanów nasilenia depresji: brak depresji, łagodna, umiarkowanie ciężka, bardzo ciężka depresja [1]. W badaniu seksuologicznym metodą pomocniczą są różnego typu skale, kwestionariusze. W pracy wykorzystano Skalę Patologii Seksualnej Kobiet Lwa-Starowicza, którą szczególnie łatwo stosować w lecznictwie ambulatoryjnym. Składa się z 9 punktów. Badana wybiera jedno z czterech zdań twierdzących opisujących zachowania seksualne i więź partnerską [9]. Pytania dotyczące życia intymnego obejmują następujące aspekty: aktywność seksualną, potrzebę współżycia, pożądanie w stosunku do partnera, częstość współżycia, podniecenie, orgazm, satysfakcję doznań seksualnych oraz przyczyny ewentualnego spadku częstości współżycia (brak partnera, spadek libido, własnej atrakcyjności, wstręt do własnego ciała, dyspareunia, brak więzi z partnerem, oziębłość seksualna partnera). Taka wielodyscyplinarna skala jest najlepsza i najwłaściwsza do oceny zaburzeń psychicznych i seksualnych, zwłaszcza w badaniach ambulatoryjnych. Badacz nie ogranicza się bowiem do zastosowania tylko jednej skali, gdyż użycie kilku jednocześnie jest korzystniejsze i bardziej reprezentatywne dla badanej grupy. Standaryzacja składowych kwestionariusza zapewnia rzetelność uzyskanych danych, mogą więc być stosowane przez różnych diagnostyków bez większego ryzyka ich wpływu na jakość wyników. Umożliwiają również uzyskanie porównywalnych rezultatów pomiędzy osobami badającymi lub poszczególnymi ośrodkami [4]. W statystycznej analizie danych wykorzystano program Statistica 5.0 PL. Do badania różnic między zmiennymi zastosowano test nieparametryczny Chi2. Za znamienne statystycznie przyjęto p < 0,01 w relacji dwustronnej. Wyniki Do analizy wyników zaklasyfikowano dane dotyczące 230 badanych kobiet w wieku perimenopauzalnym. Przedział wiekowy mieścił się w granicach od 45 do 60 roku życia (średnia wieku wynosiła 49,6). Najliczniej reprezentowaną grupą były pacjentki miesiączkujące regularnie, które stanowiły 42,2% (n = 97). Wśród badanych kobiet 56 stosowało HTZ, co stanowi 24,3% ogółu. Hormonalna terapia zastępcza jest najbardziej rozpowszechniona w grupie pacjentek po operacji ginekologicznej (55,6%), natomiast najrzadziej objęte programem leczenia suplementacyjnego są kobiety krwawiące regularnie (17,5%) – tabela I. Tabela I. Charakterystyka grupy badanej
Preparaty hormonalne były stosowane w postaci preparatów doustnych w 63,1%, a w 36,9% jako środki transdermalne. Na podstawie analizy danych dotyczących stopnia nasilenia dolegliwości zespołu klimakterycznego (Indeks Blatta-Kuppermana) wykazano, iż średni i ciężki zespół klimakteryczny dotyczył 70 pacjentek, co stanowi 30,4% ogółu. Grupą najbardziej dotkniętą objawami wypadowymi są kobiety miesiączkujące nieregularnie i niemiesiączkujące. Średni zespół klimakteryczny występował w 36,4% w pierwszej z wyżej wymienionych grup oraz 39,2% w drugiej, natomiast ciężki zespół klimakteryczny odpowiednio w 12,7 i 5,9%. Opisane różnice między grupami są znamienne statystycznie (p < 0,01) – tabela II. Tabela II. Ocena objawów wypadowych – Indeks Blatta-Kuppermana
W aspekcie zdrowia psychicznego mierzonego Skalą Depresji Becka, związanym z tak często lekceważonym przez pacjentki problemem depresji klimakterycznej, rzuca się w oczy częste występowanie umiarkowanie ciężkich i ciężkich form depresji. Pacjentki z wysokim wynikiem w Skali Depresji Becka potwierdzały dolegliwości emocjonalne i psychologiczne mogące być objawami depresji, w tym najczęściej: uczucie napięcia, smutek, przygnębienie, płaczliwość, zmienność nastroju, lęk, niepokój, zaburzenia snu, niechęć do wykonywania codziennych czynności i życia. Dotyczy to głównie grupy kobiet krwawiących nieregularnie i po operacji ginekologicznej. Umiarkowanie ciężka depresja występowała w 14,5% (p < 0,01) w grupie kobiet krwawiących nieregularnie, a 14,8% (p < 0,01) u pacjentek po operacji ginekologicznej. Natomiast u 76,3% (p < 0,01) kobiet z regularnymi krwawieniami miesięcznymi nie obserwuje się oznak wskazujących na możliwość istnienia depresji. Wykorzystując test Chi2, stwierdzono istotną znamienność statystyczną w badanych grupach, analizując rozpowszechnienie i stopień nasilenia depresji u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, stosując wspomnianą skalę. W przypadku bardzo ciężkiej depresji mierzonej Skalą Depresji Becka nie wykazano znamiennych statystycznie różnic w badanych grupach (p = NS) – tabela III. Tabela III. Ocena stopnia nasilenia depresji – Skala Depresji Becka
Analizując wyniki Skali Patologii Seksualnej Kobiet Lwa-Starowicza, w ocenie aspektu seksualności widać wyraźną dominację zaburzeń tej sfery życia w grupie pacjentek niemiesiączkujących (44,6%; p < 0,01). Dla porównania, w grupie pacjentek z regularnymi krwawieniami miesięcznymi tego typu zaburzenia notowano z dwukrotnie mniejszą częstotliwością (21,9%). W tabeli IV przedstawiono wybrane aspekty życia intymnego: aktywność seksualną, potrzebę współżycia, pożądanie, orgazm, częstość współżycia i spadek częstości współżycia. Widać malejącą tendencję przedstawionych parametrów korelującą z momentem wystąpienia menopauzy, co zostało potwierdzone analizą statystyczną (test Chi2, p < 0,01). Aktywność seksualna w poszczególnych grupach wynosi: miesiączkujących regularnie 91,6%, miesiączkujących nieregularnie 70,9%, niemiesiączkujących 59,2%. Przebycie operacji ginekologicznej wywiera negatywny wpływ na psychikę i seksualność kobiet, co przejawia się spadkiem aktywności seksualnej (nadal aktywnych 55,6%). Biorąc pod uwagę dane dotyczące częstości współżycia, potrzeby współżycia oraz osiągania przez kobiety orgazmu podczas aktu płciowego, uzyskano podobne rezultaty. Pacjentki, wypełniając kwestionariusz, dokonywały porównania aktualnej aktywności seksualnej w stosunku do tej sprzed pięciu lat. Zauważono znaczny spadek częstości współżycia w każdej grupie. Dotyczyło to 72,9% kobiet miesiączkujących regularnie, 85,5% miesiączkujących nieregularnie, 89,8% niemiesiączkujących oraz 85,2% po operacji ginekologicznej. Omawiana różnica dotycząca spadku częstości współżycia w tych grupach jest istotna statystycznie (p < 0,01).
Tabela IV. Ocena zaburzeń seksualnych
badanych kobiet – Skala Patologii Seksualnej Kobiet,
Najczęściej zgłaszanymi przyczynami tego zjawiska są: spadek własnej atrakcyjności (42,3%), spadek libido (36,1%), bolesność i suchość pochwy podczas stosunku (29,5%), brak pożądania w stosunku do partnera (25,1%), odczucie niechęci, strachu, obrzydzenia (23,3%), chłód, niezdolność do kontaktu seksualnego (16,3%), brak partnera (10,6%), brak chęci ze strony partnera (10,1%) oraz poczucie wstrętu do własnego ciała (7,5%). Stosując test nieparametryczny Chi2 stwierdzono istotną znamienność statystyczną pomiędzy badanymi grupami kobiet we wszystkich parametrach (p < 0,01) z wyjątkiem następujących: brak partnera, oziębłość seksualna partnera, poczucie wstrętu do własnego ciała (p = NS). Przyczyny zmieniają się w zależności od wieku, momentu menopauzy i stopnia nasilenia objawów klimakterycznych (tab. V.). Tabela V. Przyczyny spadku częstości współżycia w badanych grupach kobiet
Dyskusja W dzisiejszych czasach coraz częściej zwraca się uwagę na ważne zagadnienie, jakim jest jakość życia pacjenta. Zainteresowanie to wynika z potrzeby wielowymiarowej oceny stanu zdrowia i proponowanej formy leczenia, także z perspektywy pacjenta. Jakość życia związaną ze zdrowiem można rozpatrywać jako koncepcję wielopoziomową, reprezentującą rezultat wspólnego działania wszystkich fizjologicznych, psychologicznych i społecznych czynników wpływających na zdrowie [23]. Seksualność oraz stan psychiczny człowieka są obecnie traktowane jako wartość w jakości życia. Kierując się przesłaniem, że najwłaściwszym sposobem wielowymiarowej oceny stanu zdrowia kobiet w okresie perimenopauzalnym jest zdolność wykrycia wszystkich istotnych z punktu widzenia pacjentki zmian, które można osiągnąć poprzez zastosowanie instrumentów specyficznych, przeprowadzono powyższe badanie. Specyficzność taka może się odnosić do choroby, populacji, danej funkcji lub nawet do konkretnego problemu. Narzędziem użytym do oceny wybranych aspektów życia psychicznego i seksualnego kobiet był Kwestionariusz Dojrzałej Kobiety, zawierający standaryzowane skale oceniające parametry opisane w niniejszej pracy. Okresowi okołomenopauzalnemu towarzyszą objawy związane z zakłóceniami stanu psychicznego [5]. Porter, Stone, Schmidt wykazali, że ok. 1/3 kobiet w tym okresie życia potwierdza obecność objawów depresji [18,24,26]. W badaniu Wojnara, Dróżdża, Araszkiewicza i wsp., obejmującym ponad dwutysięczną populację kobiet w wieku 45–55 lat, potwierdzono duże rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych [28]. W badanej przez nas grupie, 90 kobiet (39,1%) określiło swoje samopoczucie jako obniżone lub złe przy szczególnie podwyższonych wynikach w skali Becka, co może sugerować możliwość wystąpienia depresji klimakterycznej. Zestawiając te wyniki z wynikami innych badań prowadzonych na podobnych populacjach pacjentek zarówno w kraju, jak i za granicą, uzyskano porównywalne rezultaty. Lipińska-Szałek, Krogulski, Nadel, Pertyński, wykorzystując test Giessen, kwestionariusz Profil Nastrojów i Skalę Depresji Becka [13] oraz Maartens, Leusink, Knottnerus, stosując Edinburgh Depression Scale (EDS) [14], osiągnęli zbliżone wyniki. Za pojawianie się oznak depresji w tym okresie życia kobiet nie należy obwiniać jedynie niekorzystnego profilu hormonalnego, lecz trzeba również zwrócić uwagę na inne czynniki natury psychospołecznej, takie jak: trudne, stresujące zdarzenia życiowe, wcześniejsze leczenie psychiatryczne, rodzinne występowanie chorób afektywnych. Do lat 60. XX wieku nie zajmowano się seksualnością kobiet w wieku menopauzalnym. Nie sprzyjała temu atmosfera społeczna wobec seksu, postrzeganie kobiet w tym wieku jako matron, a pozaprokreacyjne znaczenie seksualności nie było traktowane jako wartość w jakości życia. Zmiana obyczajowości, emancypacja, wydłużenie średniego czasu trwania życia, promocja zdrowia i poziom lecznictwa przyczyniły się do wzrostu badań i publikacji poświęconych seksualności w wieku okołomenopauzalnym [11,12]. Badanie potwierdziło znaną uprzednio obserwację, iż przekwitanie ogniskuje powstawanie bądź nasilanie się zaburzeń sfery seksualnej. Wykazano, że aktywnych seksualnie jest 75,3% badanych kobiet, co znalazło odzwierciedlenie w raportach socjoseksuologicznych z ostatniego dziesięciolecia. Z badań przeprowadzonych w Anglii wynika, że na 2496 badanych kobiet w wieku 45–59 lat – 78,4% jest aktywnych seksualnie [7]. W Polsce aktywnych jest 64,2% kobiet w wieku 50–54 lat [10]. Sbrocco stwierdza, że aktywności seksualnej w wieku perimenopauzalnym sprzyjają następujące czynniki: wysoki poziom uświadomienia seksualnego, odczuwanie satysfakcji we współżyciu, dobra wyobraźnia erotyczna, udany związek partnerski i współpracujący partner [22]. Należy wyeksponować fakt, iż zaburzenia seksualne mogą mieć związek z tym, co dzieje się z partnerem, a nie tylko wynikać z wystąpienia menopauzy. Wiele kobiet jest samotnych w następstwie wdowieństwa czy rozpadu związku, ma partnerów cierpiących na zaburzenia seksualne, przeżywających problemy wiążące się z andropauzą, romansujących z młodszymi kobietami, mało dbających o zachowanie atrakcyjności [8]. Analizując doniesienia z literatury krajowej i zagranicznej dotyczące oceny seksualności kobiet w okresie klimakterium, uzyskano zbliżone wnioski. Kliniczno-kontrolne badanie Mazera, Leibluma, Rosena przeprowadzone za pomocą The Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W) wykazało porównywalny spadek libido, aktywności seksualnej, częstości współżycia, osiągania orgazmu w badanej grupie kobiet [16]. Warto zwrócić uwagę na wyodrębnioną w badaniu grupę pacjentek po operacji ginekologicznej. Obserwuje się u nich wybitne nasilenie objawów wypadowych, depresji oraz zaburzeń sfery seksualnej. Wynika to nie tylko z niedomogi hormonalnej spowodowanej chirurgiczną menopauzą, ale jest także rezultatem presji, jaką wywarła sama operacja na psychice kobiety. Znalazło to potwierdzenie w innych publikacjach [28]. Priorytetowym zadaniem każdego lekarza ginekologa powinna być opieka nad każdą pacjentką. Coroczna ocena stanu zdrowia kobiet w okresie okołomenopauzalnym jest pożądana i powinna obejmować zarówno somatyczne oraz psychologiczne problemy okresu przekwitania, jak i poradnictwo dotyczące właściwego stylu życia. Istotną rolę w relacji pacjentka – lekarz odgrywa udzielanie porad dotyczących sfery seksualnej, higieny, problemów psychospołecznych, czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i osteoporozy, zachowań prozdrowotnych oraz stosowania leków [3]. Lekarz ginekolog może skutecznie prowadzić badanie przesiewowe w kierunku depresji i zaburzeń seksualnych oraz trafnie je diagnozować, może również podejmować się ich leczenia. Mała zgłaszalność do psychiatry pacjentek z zaburzeniami depresyjnymi i seksualnymi może świadczyć o obawie przed stygmatyzacją ze strony otoczenia. Kobiety łatwiej przyznają się do takich dolegliwości w inwentarzach samooceny niż w bezpośrednim kontakcie z lekarzem. Dlatego użycie właśnie takich narzędzi przesiewowych, ułatwiających rozpoznanie depresji oraz patologii seksualnej wyraźnie zwiększa szanse na rozpoczęcie leczenia lub skierowanie do lekarza specjalisty. Przedstawiony projekt Kwestionariusza Dojrzałej Kobiety mógłby okazać się dobrym instrumentem, przydatnym szczególnie w badaniach dotyczących depresji i zaburzeń seksualnych w warunkach ambulatoryjnych oraz w badaniach dotyczących rozpowszechnienia tych patologii w populacji ogólnej. Można zatem stwierdzić, że dla kobiety XXI wieku klimakterium powinno stać się okresem w niewielkim stopniu zmieniającym jakość jej życia – zarówno w sferze psychicznej, jak i w zakresie aktywności seksualnej. Wnioski 1. Badania wykazały, iż w okresie okołomenopauzalnym obniżeniu ulega poziom dobrego samopoczucia, ujawnia się nastrój depresyjny oraz zostaje zakłócony „obraz siebie”. 2. Stopień nasilenia objawów depresyjnych i wypadowych wykazuje najwyższe natężenie w grupie kobiet z nieregularnymi krwawieniami miesięcznymi. 3. Podstawą rozpoznania depresji jest bezpośrednie badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjentki, wywiad uzyskany od jej bliskich i otoczenia. Wszelkie skale dodatkowe, w tym i skale kliniczne są jedynie narzędziami pomocniczymi, ale bardzo użytecznymi w badaniach przesiewowych. 4. W okresie klimakterium następuje obniżenie aktywności seksualnej, libido oraz częstości współżycia. 5. Głównymi przyczynami zaburzeń seksualnych są: spadek zainteresowania współżyciem, odczucie obniżenia własnej atrakcyjności, dyspareunia oraz oziębłość seksualna partnera. 6. Kwestionariusz Dojrzałej Kobiety jest dobrym narzędziem pracy, użytecznym w zakresie wczesnej diagnostyki zaburzeń psychicznych i seksualnych oraz oceny dynamiki ich przebiegu, jak też profilaktyki. PIŚMIENNICTWO [1] Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M. et al.: An inventory for measuring depression, Arch. Gen. Psychiatry 1961, 4, 53–63. – [2] Blumel J.E., Castelo-Branco C., Binfa L. et al.: Quality of life after the menopause: a population study, Maturitas 2000, 34, 17–23. – [3] Clinical challenges of perimenopause: consensus opinion of The North American Menopause Society, Menopause 2000, 1, 5–13. – [4] Czabała C., Pużyński S.: Testy psychologiczne oraz skale i inwentarze psychopatologiczne, [in:] Zasady rozpoznawania i leczenia zaburzeń psychi-cznych, Pużyński S., Beręsewicz M. (red.), S-Print, Warszawa 1993, 231–266. – [5] Dell D.L., Steward D.E.: Menopause and mood, Postgraduate Medicine 2000, 108 (3), 34. – [6] Halbreich U.: Role of estrogen in postmenopausal depression, Neurology 1997, 48, (Suppl. 7), 16-20. – [7] Johnson A.: Sexual attitudes and lifestyles, Oxford 1994, Blackwell Scient. Publ. 48–66. – [8] Kaunitz A.M., Lentz G., Sherwin B. i wsp.: Seksualność po menopauzie, Ginekologia po Dyplomie 1999, 1 (4), 6–16. – [9] Lew-Starowicz Z.: Leczenie czynnościowych zaburzeń seksualnych, PZWL, Warszawa 1985, 69–111. – [10] Lew-Starowicz Z.: Raport – Życie seksualne Polaków, Bi Folium, Lublin 1992, 220–234. – [11] Lew-Starowicz Z.: Seksualność w okresie menopauzy, Przewodnik Lekarza Ginekologa 2000, 4 (4), 2–8. – [12] Lew-Starowicz Z.: Seksuologia okresu przekwitania, [w:] Klimakterium. Hormonalna terapia zastępcza, Poradnik terapeutyczny, Jakowicki J.A. (red.), Bi Folium, Lublin 2001, 49–55. – [13] Lipińska-Szałek A., Krogulski S., Nadel I. i wsp.: Ocena wybranych aspektów życia psychicznego i seksualnego u pacjentek przyjmujących Tibolon (Livial), [w:] Pertyński T.: Menopauza, Sympozjum Menopauza 2000, Łódź, ADI 2000, 45–49. – [14] Maartens L.W., Leusink G.L., Knottnerus J.A. et al.: Hormonal substitution during menopause: what are we treating? Maturitas 2000, 34 (2), 113–118. – [15] Magaril C.: Seksualność kobiety w okresie menopauzy. Portal Farmaceutyczno-Medyczny, Adres internetowy: www.pfm.pl/u235/back/167637/navi/173401. – [16] Mazer N.A., Leiblum S.R., Rosen R.C.: The brief index of sexual functioning for women (BISF-W): a new scoring algorithm and comparision of normative and surgically menopausal populations, Menopause 2000, 7 (5), 350–363. – [17] Moyer P.: Female sexual dysfunctions. Diverse types, causes and therapies, Financial Times, Healthcare, London 1998, 10, 6–9. – [18] Porter M., Penney G.C., Russel E. et al.: A population based survey of women’s experience of the menopause, Br. J. Obstet. Gnaecol. 1996, 103, 1025–1028. – [19] Pużyński S.: Depresje, PZWL, Warszawa 1988, 227–233. – [20] Sartorius N., Ustun T.B., Costa e Silva J.A. et al.: An International Study of Psychological Problems in Primary Care, Arch. Gen. Psychiatry 1993, 50, 819–824. – [21] Sartorius N., Ustun T.B., Lecrubier Y. et al.: Depression Comoribid with Anxiety: Results from the WHO Study on Psychological Disorders in Primary Health Care, Br. J. Psychiatry 1996, 168, (Suppl. 30), 38–40. – [22] Sbrocco T.: Sexual dysfunction in the older adult, Sexuality and Disability 1995, 13 (3), 201. – [23] Schipper H., Clinch J., Powell V.: Quality of life studies: definitions and conceptual isues, [in:] Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials, Spliker B. (ed.), Lippincot Raven, Philadelphia 1996, 11–24. – [24] Schmidt P.J., Roca C.A., Bloch M. et al.: The perimenopause and affective disorders, Semin. Reprod. Endocrinol. 1997, 15, 91–100. – [25] Skałba P.: Przekwitanie (klimakterium), [w:] Endokrynologia ginekologiczna, Skałba P. (red.) PZWL, Warszawa 1998, 303–323. – [26] Stone A.B., Pearlstein T.B.: Evaluation and treatment of changes in mood, sleep, and sexual functioning associated with menopause, Obstet. Gynaecol. Clin. North. Am. 1994, 21, 391–403. – [27] Winklund I., Holst J., Karlberg J. et al.: A new methodological approach to the evaluation of quality of life in postmenopausal women, Maturitas 1992, 14, 211–224. – [28] Wojnar M., Dróżdż W., Araszkiewicz A. et al.: Badanie rozpowszechnienia depresji wśród kobiet w wieku okołomenopauzalnym zgłaszających się do lekarzy ginekologów, Ginekologia Praktyczna 2002, 2 (65), 2–9.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
