Seria wydawnicza EUKRASIA Vol

Ocena wpływu prawa Wspólnot Europejskich na kształcenie w zawodach pielęgniarki i położnej wymaga przedstawienia europejskiego systemu prawnego, aby móc ocenić, w jakim stopniu Polska zobowiązana jest – w wyniku członkostwa – do zmian w procesie kształcenia oraz w jakim stopniu w kwestii tej pozostaje niezależna. Jak dalece zatem prawo Unii ingeruje w prawo suwerennych państw w celu zagwarantowania określonego minimum praw dla wszystkich obywateli państw Wspólnoty.

Prawo wspólnotowe jest specyficznym w skali światowej, osobnym systemem prawnym. Składa się na nie cały dorobek prawny poszczególnych Wspólnot Europejskich w tym Euroatomu, Europejskiej Wspólnoty Węgla i Stali oraz Wspólnoty Europejskiej, dlatego też, szukając określonych uregulowań, należy sięgać do „prawa wspólnotowego”, a nie tylko do „prawa Unii Europejskiej”.

Jest suwerennym porządkiem prawnym, powstałym na mocy decyzji państw członkowskich, które w traktatach założycielskich powołały samodzielną, europejską władzę publiczną, posiadającą własne organy i urzędy. Służą realizacji czterech zasadniczych zadań, z których na potrzeby omawianych w tym artykule zagadnień najistotniejsze jest stworzenie rynku wewnętrznego, pozwalającego na swobodny przepływ osób, towarów, usług i kapitału. Swobodny przepływ oznacza dla obywateli państw członkowskich Wspólnoty możliwość absolutnie nieograniczonego podróżowania, podejmowania pracy, świadczenia usług i studiowania w obrębie Unii. Swoboda przepływu usług jest jedną z czterech „wolności” składających się na wspólny rynek UE, dotyczy również edukacji i opieki zdrowotnej.

Traktat Rzymski powołujący w 1957 roku Europejską Wspólnotę Gospodarczą stanowił o utworzeniu wspólnego rynku w dziedzinie usług. Realizacja swobody świadczenia ich nie nastąpiła od razu. Wykonywanie poszczególnych zawodów w różnych krajach wymagało posiadania konkretnych kwalifikacji, często różnych w różnych krajach członkowskich. Określenie równoważności posiadanego wykształcenia i kwalifikacji było poważnym problemem. W latach osiemdziesiątych uzyskano duży postęp w dziedzinie swobodnego przepływu usług, stwarzając minimalny zestaw europejskich przepisów regulacyjnych, w tym również w zawodach pielęgniarki i położnej.

Analizując kształcenie w zawodach pielęgniarki i położnej w świetle prawa wspólnotowego należy pamiętać, że prawo to zawiera nie tylko dyrektywy, traktaty, rozporządzenia, decyzje, zalecenia i opinie, lecz także orzecznictwo sądowe, głównie Trybunału Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich oraz praktykę prawniczą.

Rozporządzenie to akt o charakterze generalnym przyrównywany do ustaw w systemach prawnych krajów UE. Musi obowiązywać w całości w każdym kraju członkowskim i nie wymaga transformacji na akty właściwe danego państwa. Jeżeli prawo wewnętrzne pozostaje w sprzeczności z rozporządzeniem wspólnotowym, istnieje obowiązek zmiany i dostosowania prawa wewnętrznego do rozporządzenia.

Dyrektywa to akt normatywny wiążący państwo członkowskie jedynie w zakresie rezultatów, celów i terminów jej osiągnięcia, ale pozostawia organom wewnętrznym państwa swobodę w zakresie wyboru formy i metod realizacji swych założeń. Przełożenie norm zawartych w dyrektywie dokonuje się poprzez transformację tak, aby porządek prawny państwa członkowskiego był zgodny z normami wprowadzonymi przez dyrektywę. Państwa, które nie wprowadzą w życie treści dyrektywy w określonym terminie, mogą być pozwane przez Komisję Europejską przed Trybunał Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich. Mogą też w takim wypadku odpowiadać za szkody wyrządzone osobom prywatnym na skutek jej niewykonania. Komisja Europejska wydaje także tzw. dyrektywy wykonawcze, ale nie mają one charakteru normatywnego.

Decyzja to akt indywidualny, skierowany do określonego adresata i tylko temu adresatowi nakazujący konkretne, określone zachowanie.

Zalecenia i opinie nie mają charakteru wiążącego. Opinie wydawane są na życzenie danego podmiotu. Zalecenia wydawane są z inicjatywy samej instytucji europejskiej.

W odniesieniu do warunków kształcenia pielęgniarek zapowiedź regulacji pojawiła się w dyrektywie 77/452/EWG[1]; natomiast w odniesieniu do położnych w dyrektywie 80/154/EWG[2].

W ślad za tym Rada Wspólnot Europejskich nałożyła na państwa członkowskie obowiązek wprowadzenia w życie, w terminie do końca czerwca 1979 roku, niezbędnych środków do zapewnienia zgodności w zakresie minimalnych norm kształcenia zawodowego pielęgniarek[3]. Do chwili obecnej dyrektywa ta jest podstawową regulacją w tym zakresie. Stanowi ona, że państwa członkowskie winny wydać dyplom będący dowodem posiadania formalnych kwalifikacji pielęgniarki na podstawie egzaminu gwarantującego, że w czasie kształcenia pielęgniarka uzyskała:

· odpowiednią wiedzę w zakresie nauk, na których opiera się pielęgniarstwo ogólne, łącznie z wystarczającym zrozumieniem budowy, funkcji fizjologicznych i zachowania osób zdrowych oraz chorych, a także zależności między stanem zdrowia a fizycznym i społecznym środowiskiem człowieka;

· wystarczającą wiedzę na temat charakteru i etyki zawodowej oraz ogólnych zasad dotyczących zdrowia i pielęgniarstwa;

· odpowiednie doświadczenie kliniczne; doświadczenie to – dobrane ze względu na wartości kształcenia – powinno być zdobyte pod nadzorem wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego w miejscu, w którym liczba odpowiednio przygotowanego personelu i sprzętu zapewniają właściwą pielęgniarską opiekę nad pacjentem;

· kompetencje do uczestnictwa w praktycznym kształceniu personelu służby zdrowia oraz doświadczenie w pracy z tym personelem;

Kształcenie to musi trwać 3 lata lub 4600 godzin teorii i praktyki oraz obejmować przedmioty wymienione w załączniku do Dyrektywy[4], podzielone na część teoretyczną obejmującą z zakresu pielęgniarstwa:

Wiedza i doświadczenie powinno być nabywane poprzez zrównoważone i skoordynowane nauczanie, nadzorowane przez instytucję prowadzącą. Szkolenie kliniczne w pielęgniarstwie powinno przybrać formę nadzorowanego stażu w oddziałach szpitala lub innych placówkach usług medycznych, w trakcie których studenci uczestniczą w pracy oddziału w takim zakresie, w jakim przyczynia się to do ich kształcenia.

Rada Wspólnot Europejskich, po upływie prawie 3 lat uznała, że ze względu na zdrowie publiczne należy dążyć do wspólnej definicji obszaru działania położnych oraz ich kształcenia. Nie uznano jednak za wskazane narzucenie wszystkim państwom członkowskim ujednoliconego programu, lecz jedynie podstawowych zasad[5]. W odróżnieniu od wymagań stawianych pielęgniarkom, położnym nie postawiono warunku egzaminu i zróżnicowano możliwość dochodzenia do dyplomu położnej. Dla osób posiadających dyplom pielęgniarki, kształcenie powinno trwać co najmniej 18 miesięcy i obejmować przedmioty, które nie były obecne w dotychczasowym nauczaniu. Dla pozostałych jest to minimum 3 lata nauki teoretycznej i praktycznej. Zakres programowy określa załącznik do dyrektywy znowelizowany w 1989 roku[6], podzielony na część teoretyczną oraz praktyczną.

· żywienie i dietetykę, szczególnie w odniesieniu do kobiet, noworodków i małych dzieci,

· przygotowanie do przyjęcia porodu (obejmujące znajomość i używanie sprzętu technicznego w położnictwie),

· poradnictwo dla kobiet ciężarnych, obejmujące co najmniej 100 badań prenatalnych,

· przyjęcie przez uczennicę co najmniej 40 porodów; jeżeli z powodu braku rodzących nie można osiągnąć tej liczby, można ją zmniejszyć do minimum 30, pod warunkiem, że uczennica asystuje przy 20 dalszych porodach,

· aktywny udział w porodach pośladkowych; jeżeli nie jest to możliwe, ze względu na brak porodów pośladkowych, praktykę tę można odbyć w sytuacji symulowanej,

· wykonywanie nacięcia krocza i naukę zakładania szwów; nauka obejmować powinna szkolenie teoretyczne i praktykę kliniczną; nauka zakładania szwów powinna obejmować rany po nacięciu krocza i proste pęknięcia krocza; jeżeli jest to absolutnie niemożliwe, praktyka może się odbyć w sytuacji symulowanej,

· nadzór i opiekę nad 40 kobietami, u których mogą wystąpić powikłania w trakcie ciąży, porodu i połogu,

· nadzór i opiekę (łącznie z przeprowadzaniem badań) nad przynajmniej 100 położnicami i zdrowymi noworodkami,

· obserwację i opiekę nad noworodkami wymagającymi specjalnej troski, w tym nad noworodkami niedonoszonymi lub przenoszonymi, z małą wagą urodzeniową lub chorymi,

· opiekę nad kobietami z ginekologicznymi i położniczymi objawami patologicznymi,

W związku z niepełnym wdrożeniem postanowień Rady w zakresie minimum programowego, niektórym państwom Wspólnoty w drodze zmiany dyrektywy wydłużano terminy przejściowe. Tak stało się w przypadku Hiszpanii.

W 1989 roku ponownie kwestia kształcenia w naszych zawodach była przedmiotem regulacji[7]. Kształcenie teoretyczne zdefiniowano jako tę część, dzięki której uczący się zdobywają wiedzę, zrozumienie i umiejętności zawodowe wymagane, by zaplanować, zapewnić i ocenić pełną opiekę pielęgniarską. Kształcenie kliniczne zostało zdefiniowane jako ta część, w której uczący się jako część zespołu poprzez bezpośredni kontakt ze zdrową lub chorą osobą lub wspólnotą uczą się, jak zaplanować, zapewnić i ocenić pełną opiekę pielęgniarską na podstawie nabytej wiedzy i umiejętności. Kształcący uczy się nie tylko, jak być członkiem zespołu, lecz także jak kierować zespołem organizującym pełną opiekę pielęgniarską, łącznie z promocją zdrowia. Odbywa się ona w szpitalach i innych placówkach służby zdrowia pod nadzorem nauczycieli, którzy są pielęgniarzami, w sposób umożliwiający naukę ponoszenia odpowiedzialności związanej z opieką pielęgniarską.

W tym samym akcie prawnym postanowiono, że czas trwania kształcenia teoretycznego powinien wynosić nie mniej niż jedną trzecią, a czas trwania kształcenia klinicznego nie mniej niż jedną drugą minimalnego czasu przeznaczonego na naukę, czyli trzech lat lub 4600 godzin.

Stan prawny oraz – według posiadanej przez autorkę wiedzy – stan faktyczny w naszym kraju w dniu oddawania artykułu do druku nie odpowiada wymaganiom prawa wspólnotowego przedstawionego powyżej. Od 1998 roku w kilku szkołach na terenie kraju realizowany był program spełniający wymagania stawiane przez dyrektywy unijne. Raporty roczne Komisji Europejskiej wystawiane Polsce z tego okresu nie wskazywały na konieczność działań dostosowawczych. Niestety, doświadczenia zebrane podczas tego pilotażu nie zostały spożytkowane i po pewnym czasie program zarzucono. Zarówno raport roczny Komisji Europejskiej za 2002 rok, jak i zalecenia wydane po wizycie w marcu 2002 roku w Polsce przedstawicieli Komisji wskazywały na: „(...) pewne braki w nauczaniu pielęgniarek i położnych (...)”. Do ich usunięcia zobowiązany został Minister Zdrowia.

Od roku trwają prace nad nowelizacją ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, która określać będzie minimalną liczbę godzin nauki w zawodach objętych regulacją ustawy, jak również proporcję pomiędzy kształceniem teoretycznym i klinicznym. Projekt ustawy zakłada również możliwość uzyskania tytułu licencjata pielęgniarstwa dla osób legitymujących się dyplomem pielęgniarki lub położnej i zakończonym z wynikiem pozytywnym egzaminem maturalnym – w szczególnym trybie – czyli w drodze uzupełniających 2-letnich studiów. Projekt przewiduje ograniczenie czasowe do tego rodzaju studiowania, wynoszące 10 lat. Oznacza to możliwość uzupełnienia wykształcenia dla ograniczonej liczby spośród 220 tysięcy pielęgniarek i położnych.

Na ile niewykorzystane 12 lat, które minęły od pierwszych działań podjętych w celu przystąpienia Polski do Unii do dziś, wpłyną na przyszłość obecnie kształconych polskich pielęgniarek i położnych trudno ocenić. Z jednej strony w prawodawstwie wspólnotowym zaznacza się brak konsekwencji w ustalaniu terminów w zakresie dostosowania programów i praktykowane są odstępstwa od zasady na rzecz pojedynczych państw. Z drugiej zaś toczące się obecnie postępowanie przeciwko Hiszpanii w związku z brakiem wdrożenia w pełni dyrektywy dotyczącej kształcenia nie uprawnia do wyciągnięcia jednoznacznych wniosków. Na pewno należy pamiętać, co starano się podkreślić we wstępie niniejszej pracy, że organy Wspólnoty Europejskiej posiadają środki prawne do wyegzekwowania stanowionego prawa. Ewentualna egzekucja najbardziej dotkliwa byłaby zapewne nie dla odpowiedzialnych za ten stan, lecz dla adeptek zawodu. Dlatego też autorka uważa, że należy czynić wszelkie starania, aby zmienić obecny stan rzeczy, by nasze członkostwo w ramach Wspólnoty Europejskiej było oparte na pewnych podstawach, nie bez satysfakcji dla polskich pielęgniarek i położnych.

[1] „(...) zaleca się, by równocześnie ze wzajemnym uznawaniem dyplomów stworzyć przepisy o koordynacji warunków kształcenia pielęgniarek i pielęgniarzy odpowiedzialnych za opiekę ogólną; (...)” Dyrektywa Rady z dnia 27 czerwca 1977 roku, dotycząca wzajemnego uznawania dyplomów, świadectw i innych dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji pielęgniarek odpowiedzialnych za opiekę ogólną, łącznie ze środkami mającymi na celu ułatwienie skutecznego wykonywania prawa przedsiębiorczości i swobody świadczenia usług.

[2] „(...) wydaje się pożądane, aby równocześnie ze wzajemnym uznawaniem dyplomów stworzyć przepisy o koordynacji warunków kształcenia położnych”. Dyrektywa Rady z dnia 21 stycznia 1980 roku w sprawie wzajemnego uznawania dyplomów, świadectw i innych dowodów posiadania formalnych kwalifikacji w zakresie położnictwa i dotycząca postanowień ułatwiających korzystanie z prawa przedsiębiorczości oraz swobody świadczenia usług.

[3] Dyrektywa Rady z dnia 27 czerwca 1977 roku dotycząca koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych w zakresie działalności pielęgniarek odpowiedzialnych za opiekę ogólną (77/453/EWG).

[4] Jak wyżej.

[5] Dyrektywa Rady z dnia 21 stycznia 1980 roku dotycząca koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do wykonywania podejmowanych działalności przez położne (80/155/EWG).

[6] Dyrektywa Rady z dnia 30 października 1989 roku zmieniająca dyrektywy 75/362/EWG, 77/452/EWG, 77/686/EWG, 78/1026/EWG oraz 80/154/EWG odnoszące się do wzajemnego uznawania dyplomów, świadectw i innych dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji lekarzy, pielęgniarek odpowiedzialnych za opiekę ogólną, lekarzy dentystów, lekarzy weterynarii oraz położnych, jak również dyrektywy 75/363/EWG, 78/1027/EWG oraz 80/155/EWG, dotyczące koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do działalności lekarzy, lekarzy weterynarii i położnych (89/594/EWG).

[7] Dyrektywa Rady z dnia 10 października 1989 roku, zmieniająca dyrektywę 77/452/EWG dotyczącą wzajemnego uznawania dyplomów, świadectw i innych dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji pielęgniarek odpowiedzialnych za opiekę ogólną, łącznie ze środkami mającymi na celu ułatwienie skutecznego wykonywania prawa przedsiębiorczości i swobody świadczenia usług oraz uzupełniająca dyrektywę 77/453/EWG dotyczącą koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych w zakresie działalności pielęgniarek odpowiedzialnych za opiekę ogólną (89/595/EWG).