Ryciny

Ryciny

Ryciny

Ryciny

Ryciny

Ryciny

Ryciny

Home >> Spis treści (vol. 6)

Aby cytować ten artykuł (To cite this article):  NOWOTNY-CZUPRYNA O.,  BRZĘK A., KOSIŃSKA M.,  SOŁTYS J., Ergonomiczne aspekty pracy pielęgniarki [w:] Kosińska M., Niebrój L. (red.), Poszerzenie Unii Europejskiej: polskie pielęgniarstwo w czasie zmian, Katowice: Wyd. ŚAM 2005, s. 145-151

Do typowych następstw nieergonomicznego stanowiska pracy należą m.in. nadmierne zmęczenie i stres posturalny [1], a więc objawy częste u osób wykonujących zawody medyczne. Wśród najbardziej predysponowanych pod tym względem grup wymienia się lekarzy różnych specjalności (np. stomatologów, chirurgów), pielęgniarki, położne oraz fizjoterapeutów. Spośród  szpitalnego  personelu  medycznego  to  właśnie  pielęgniarki   najbardziej i najczęściej narażane są na powtarzające się i długotrwałe przeciążenia aparatu ruchu – zarówno statyczne, jak i dynamiczne. Do przeciążeń, o których mowa, dochodzi na skutek wielokrotnego powtarzania czynności zawodowych – zwłaszcza w nieergonomicznych pozycjach. Dotyczy to zarówno czynności wykonywanych przy pacjencie, jak i poza nim [4,7].     Ryc. 1.  Przykładowe czynności pielęgniarskie wykonywane w nieprawidłowych pozycjach przy chorym (A,B) i poza nim (C). Wielokrotne powtarzanie tych czynności przez dłuższy okres prowadzi do wytworzenia i utrwalenia się określonych zachowań (nawyków) ruchowych. Utrwalenie nieprawidłowych  nawyków i dalsze powtarzanie czynności zawodowych w niewłaściwy sposób z reguły staje się źródłem powolnych zmian przeciążeniowych, a niekiedy wręcz przyczyną nagłego incydentu bólowego (np. postrzału) czy nawet urazu [5]. Warto zdać sobie sprawę, iż tylko do pewnego momentu skutki przeciążeń mają charakter odwracalny i mogą się cofnąć pod wpływem odpowiedniego leczenia i/lub zmiany dotychczasowego trybu życia. Najczęściej jednak  przeradzają się w nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze, które na dalszych etapach rozwoju choroby przeciążeniowej powodować mogą wiele objawów neurologicznych [6]. Z różnych opracowań wynika, że najczęściej pielęgniarki uskarżają się na dolegliwości bólowe zlokalizowane w obrębie głowy, kręgosłupa (pleców) oraz kończyn dolnych – zwłaszcza podudzi i stóp [3]. O ile ból kończyn dolnych można tłumaczyć faktem częstego przemieszczania się w obrębie oddziału i poza nim oraz niepotrzebnym wykonywaniem wielu czynności „statycznych” w pozycji stojącej [7], o tyle rzeczywiste przyczyny bólu pleców często trudno ustalić. Nie wiadomo bowiem, czy pojawienie się bólu jest konsekwencją wcześniej kumulujących się przeciążeń i długotrwałego przemęczenia posturalnego, czy też wynikiem nagłego jednorazowego nadmiernego wysiłku fizycznego [1]. Spośród najczęstszych czynności pielęgniarskich, w trakcie których dochodzi do przeciążeń dynamicznych można wymienić: zmiany pozycji pacjentów oraz ich podnoszenie, przenoszenie czy przewożenie. Obciążenia występujące w trakcie tych wysiłków dodatkowo wzrastają w przypadku chorych nieprzytomnych, z niedowładami czy pobudzonych. Nadmiernie obciążają również „lżejsze” czynności wykonywane w pozycji pochylonej – np.  mycie  chorego, golenie, a  nawet  słanie  łóżka, zwłaszcza  gdy  wykonywane są z dala od tułowia pielęgniarki. Z obciążeniami statycznymi pielęgniarki mają natomiast do czynienia m.in. w trakcie asystowania do zabiegów, a także podczas pobierania krwi czy wykonywania iniekcji dożylnych. Wszystkie te czynności (z wyjątkiem instrumentowania) trwają wprawdzie od 30 sekund do kilkunastu minut [7], lecz wykonywane są zwykle wielokrotnie podczas dyżuru (ośmio- lub dwunastogodzinnego), wobec czego ich negatywne skutki kumulują się. Znaczne przeciążenia statyczne prawie natychmiast dają efekt w postaci tzw. stresu posturalnego – zwykle pochodzenia mięśniowego. Do zjawiska tego dochodzi na skutek utrzymywania przez określony czas ustalonej pozycji ciała (np. zgięcia tułowia do kąta prostego), czego konsekwencją są trudności w „odzyskaniu” pozycji pionowej [1]. Nie zawsze jednak powodem tego zwiększonego obciążenia fizycznego jest nieergonomiczne stanowisko pracy (np. zbyt niskie i pozbawione możliwości regulacji wysokości łóżko szpitalne). Często same pielęgniarki – poprzez utrwalone nieprawidłowe zawodowe nawyki ruchowe – same zwiększają sobie swego rodzaju dyskomfort wykonywanej pracy [3].   Ryc. 2.  Przykłady nieergonomicznych pozycji ciała podczas wykonywania czynności pielęgnacyjno- -leczniczych. Jak już wcześniej wspomniano, do największych obciążeń dochodzi podczas zmian ułożenia pacjentów (przede wszystkim podnoszenia), a więc ręcznego operowania ciężarami, zwłaszcza gdy czynności te wykonywane są w niewłaściwej pozycji. Problem ten znany jest od lat, jednakże nadal bagatelizowany. I choć od dawna za szczególnie niekorzystne uznaje się czynności powodujące nadmierne zmęczenie, podnoszenie i przemieszczanie zbyt dużych ciężarów, nieporęcznych, niestabilnych, w niewłaściwej pozycji, na wyprostowanych nogach oraz na zbyt małej powierzchni i z dala od tułowia, to praktycznie wszystkie te czynności nadal charakteryzują pracę pielęgniarską. Niebezpieczeństwo wystąpienia przeciążenia lub wręcz urazu kręgosłupa dodatkowo wzrasta w sytuacjach, gdy czynności te wykonywane są w pośpiechu i bez wcześniejszego przygotowania w postaci swoistej rozgrzewki [6]. A za tego typu sytuacje właśnie uznać można stany nagłe (ratowania życia) oraz takie, gdy na jedną pielęgniarkę przypada wielu podopiecznych. Wiadomo też, że zasadniczą rolę w minimalizacji opisanych wcześniej obciążeń aparatu ruchu odgrywa stosowanie zasad ergonomii [1], ale to – jak dowodzą zamieszczone zdjęcia – nie zawsze znajduje odzwierciedlenie w rzeczywistości. Wskazują one również na potrzebę (a nawet konieczność) wbudowania w podstawowe programy nauczania zawodu treści realizowanych w ramach tzw. szkoły pleców i/lub przeprowadzania odpowiednich szkoleń personelu medycznego. Główną rolę w zmniejszaniu niepożądanych obciążeń (przeciążeń) aparatu ruchu odgrywa pozycja ciała – tak pielęgniarki, jak i samego pacjenta. W każdej sytuacji – nawet pozornie błahej – sama pozycja robocza może zmniejszać lub zwielokrotniać obciążenie, zwłaszcza gdy wykonywana praca związana jest z pokonywaniem dodatkowego obciążenia. Co istotne, w tym ostatnim przypadku poprzez niewłaściwą pozycję zmienia się układ dźwigniowy w obrębie tułowia. Oczywiste jest więc, że zmiana wielkości dźwigni (a tym samym i momentów sił działających na kręgosłup) wymusza niejako konieczność rozwijania większych sił mięśni równoważących ten układ. Warto jednak pamiętać, że jest to zaledwie jeden element patogenny ewentualnych zespołów bólowych. Niewłaściwy układ ciała w pozycjach roboczych zmienia bowiem również rozkład tzw. sił ścinających i ściskających działających na kręgosłup oraz rozciągających działających na okoliczne tkanki (więzadła, mięśnie krótkie). W ortopedii i fizjoterapii znane są negatywne skutki tego rodzaju zmian, wśród których znaczące miejsce zajmuje osłabienie długotrwale rozciąganych elementów. Każdy z tych elementów, wskutek zmian spowodowanych tzw. przeciążeniami powolnymi, może być nie tylko źródłem bólu przewlekłego, lecz przede wszystkim stanowić słaby punkt podatny na nagłe uszkodzenie, leżące zwykle u podstaw ostrego incydentu bólowego. Podczas czynności o charakterze statycznym obciążenie stanowi ciało pielęgniarki utrzymywane w określonej pozycji przeciwko sile grawitacji. Drugim, poza pozycją, czynnikiem istotnie wpływającym na jakość wykonywanego przez pielęgniarkę zadania ruchowego jest uchwyt  pacjenta. Z  jednej  strony  musi  zapewniać bezpieczeństwo manewru, z drugiej natomiast, nie może powodować dyskomfortu czy wręcz bólu – tak u pielęgniarki, jak i u chorego. Kolejnym ważnym  elementem  jest  zachowanie  równowagi – zarówno w statyce, jak i w warunkach dynamicznych. Tu z kolei podstawową rolę odgrywa wielkość płaszczyzny podparcia – im większa, tym łatwiej zachować stabilną pozycję ciała oraz odległość podnoszonego ciężaru od własnego środka ciężkości – im dalej znajduje się podnoszony obiekt, tym trudniej jest wykonać to zadanie – zarówno pod względem zachowania równowagi, jak i użytej siły. W związku z tym, w codziennej praktyce pielęgniarskiej (i nie tylko) należy szukać takich sposobów wykonywania różnorodnych zadań, by zminimalizować niekorzystne zjawiska towarzyszące tego typu przeciążeniom. Warto również pamiętać, że ból jest tylko jednym z objawów, natomiast z czasem rozwijają się rozmaite zaburzenia funkcjonalne [5]. Naturalnym sprzymierzeńcem tego są rozwijające się wraz z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe oraz osteoporoza, co łącznie z poprzednio wskazanymi zmianami stwarza doskonałe podłoże strukturalne dla zespołów bólowych i – niestety – zmniejsza ich podatność na leczenie. Ponieważ są to zmiany, do których może, ale nie musi dojść, konieczne są tutaj dwojakiego rodzaju działania profilaktyczne. Jedne z nich (związane z ergonomią) mają bezpośrednio minimalizować zagrożenia, natomiast drugie ich skutki, aczkolwiek aspekty te niekiedy trudno rozdzielić. Tam, gdzie praca pielęgniarki wymaga podnoszenia i/lub przemieszczania chorego, istotnym elementem ergonomicznego działania jest wcześniejsze przygotowanie (wstępne ułożenie chorego), które redukuje zbędne obciążenia – zwłaszcza w sytuacji, gdy osoba ta nie współpracuje.       Ryc. 3. Wstępne ułożenie chorego do zmiany pozycji: A. Do przesunięcia chorego w górę łóżka, B. Do przejścia z leżenia bokiem do siadu z opuszczonymi nogami. Zmianę ułożenia z leżenia tyłem (na plecach) do leżenia bokiem czy przodem (na brzuchu) dość łatwo przeprowadzić w sposób całkowicie bierny (ryc. 5), natomiast znacznie trudniejszym zadaniem jest posadzenie pacjenta lub przemieszczenie go np. z łóżka na wózek. Wówczas – w celu redukcji opisywanych obciążeń – należy posłużyć się sprzętem pomocniczym i/lub wykonać tę czynność zespołowo. Sadzanie pacjenta niewspółpracującego (zmiana ułożenia z leżenia tyłem do siadu płaskiego), o ile to możliwe, powinno odbywać się poprzez podniesienie górnej części łóżka lub w asyście drugiej pielęgniarki z wykorzystaniem specjalnej maty, a w razie jej braku – nawet  zwykłego  ręcznika. Pomoc  ta  ma  zwiększać  zasięg  ramion  pielęgniarki i umożliwiać w ten sposób jej pracę w prawidłowej pozycji. Należy więc unikać sięgania do przodu w celu uchwycenia maty/ręcznika w okolicy barków pacjenta [8]. Trudniejszym zadaniem w takiej sytuacji jest przemieszczenie pacjenta z lub do łóżka. Najlepiej dokonać tego, używając podnośnika lub w kilka osób za pomocą specjalnych mat (podkładek pod prześcieradło) bądź pasów.     Ryc. 4. Przemieszczanie chorego za pomocą podnośnika oraz specjalnych mat z uchwytami.            Ryc. 5. Kolejne fazy ruchu podczas zmiany ułożenia chorego z leżenia tyłem do leżenia bokiem. Zadanie, jakim jest zmiana ułożenia pacjenta, znacznie ułatwia niewielka nawet pomoc z jego strony (współpraca). Wówczas, oprócz powszechnie stosowanych procedur, można w tym celu wykorzystać znane i stosowane w fizjoterapii wzorce oraz techniki metod terapeutycznych, ale wymagają one już pewnej dodatkowej wiedzy i umiejętności (ryc. 5–7). Wszelkie działania profilaktyczno-lecznicze, jakimi zajmuje się tzw. szkoła pleców wymagają przede wszystkim zrozumienia patogenezy ostrych i powolnie rozwijających się zespołów bólowych oraz unikania sytuacji sprzyjających ich powstaniu, a także niejako łagodzenia wszystkich niekorzystnych zjawisk leżących u podstaw tego typu zespołów. Celowe wydaje się zatem włączenie problematyki „szkoły pleców” do procesu kształcenia przyszłych pielęgniarek. Korzyści tego byłyby podwójne. Po pierwsze zmniejszyłoby to prawdopodobieństwo wystąpienia wspomnianych zespołów bólowych u wielu pielęgniarek lub złagodziło ich przebieg. Drugi aspekt dotyczy chorych, a ściślej rzecz ujmując ich najbliższego otoczenia. Bardzo często bowiem na pielęgniarce spoczywa obowiązek pouczenia tych osób, jak mają postępować na co dzień z chorym – zwłaszcza nieprzytomnym lub niepełnosprawnym. Chodzi tu nie tylko o poprawne wykonywanie wielu czynności związanych a opieką nad nim, lecz także uniknięcie opisanych zagrożeń u kolejnej grupy osób, by nie przysparzać sobie na przyszłość kolejnych pacjentów wymagających uciążliwej pielęgnacji.          Ryc. 6. Kolejne fazy ruchu podczas zmiany ułożenia chorego z leżenia bokiem do siadu z opuszczonymi nogami.       Ryc. 7. Kolejne fazy ruchu podczas przemieszczania chorego z łóżka na wózek. Zamiast podsumowania warto przedstawić kilka wniosków (rad) istotnych dla praktyki pielęgniarskiej, dotyczących możliwości uniknięcia zbędnych przeciążeń: 1.     Jeżeli to możliwe, należy  dostosować  wysokość  łóżka  chorego  do  swojego wzrostu, a podczas wykonywania czynności przy chorym opuszczać barierki boczne łóżka. 2.     Czynności wykonywane w statyce lepiej wykonywać na siedząco niż w pozycji stojącej z głębokim pochyleniem tułowia w przód. 3.     Zamiast zgięcia kręgosłupa (pochylania tułowia) należy uginać kończyny dolne w stawach biodrowych i kolanowych oraz zwiększać płaszczyznę podparcia poprzez rozkrok i/lub wykrok. 4.     Podczas sadzania pacjenta i/lub obracania go na bok, w celu odciążenia swojego kręgosłupa, najlepiej jest umieścić jedną kończynę dolną zgiętą w stawach biodrowym i kolanowym na łóżku pacjenta. 5.     Należy maksymalnie skracać ramię dźwigni, czyli chwytać za odcinki jak najbliższe tułowia i jeśli to możliwe punkty styku z pacjentem umieszczać w obrębie tułowia. 6.     Należy angażować do pracy większe grupy mięśniowe, gdyż mniejsze grupy mięśni, bardziej oddalone od tułowia, nie są przystosowane do dźwigania większych ciężarów. 7.     Ważny jest też strój pielęgniarki, który powinien zapewniać swobodę ruchów, a obuwie chronić przed poślizgiem [4,7]. PIŚMIENNICTWO: [1] Jóźwiak Z.W.: Obciążenie układu ruchu w pracy pielęgniarskiej, Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy im. Prof. dr med. Jerzego Nofera, Łódź 2000. – [2] Jóźwiak Z.W.: Ręczne dźwiganie ciężarów, Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy im. Prof. dr med. Jerzego Nofera, Łódź 1998. – [3] Kułagowska E., Kosińska M.: Edukacja dla zdrowia kadr kierowniczych i personelu służby zdrowia (w druku). – [4] Liu D.: Zagrożenia dla kręgosłupa. Magazyn pielęgniarki i położnej 2001, 3, 24–25. – [5] Nowotny J., Nowotny-Czupryna O., Czupryna K., Plinta R.: Kształcenie umiejętności ruchowych – podstawy teoretyczne i aspekty praktyczne, Wyd. ŚAM, Katowice 2002. – [6] Stodolny J.: Choroba przeciążeniowa kręgosłupa, Wyd. ZL „NATURA”, Kielce 2000. – [7] Winkler T., Kosińska M., Zieba J.: Modeling of the work methods realized by nurses, [in:] Occupational risk in didactic, learning and training of ergonomics, work safety and labour protection (ed.: Pacholski L.M., Marcinkowski J.S., Horst W.), Institute of Management Engineering, Poznan University of Technology, Poznań 2002. – [8] Zasady podnoszenia i przemieszczania pacjentów, pod red. E. Szwałkiewicz, Wyd. Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000.