Home >> Spis treści (vol. 6)

Aby cytować ten artykuł (To cite this article): DĄBROWSKA J.,  RUDZIŃSKA A., NOWOTNY J.,  FUDALEJ D., Procedury rehabilitacyjne w codziennej pracy pielęgniarki [w:] Kosińska M., Niebrój L. (red.), Poszerzenie Unii Europejskiej: polskie pielęgniarstwo w czasie zmian, Katowice: Wyd. ŚAM 2005, s. 121-126

Niepełnosprawność rozwija się jako normalny skutek wielu schorzeń, jest także zjawiskiem związanym z procesem starzenia się. Sama w sobie stanowi jedynie pojęcie ogólne, definiowane jako obniżenie sprawności organizmu, co może dotyczyć zarówno  funkcji fizycznych, jak i psychicznych. Zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia w ramach niepełnosprawności można zaobserwować trzy rodzaje zmian. Są nimi zaburzenia, upośledzenia i ograniczenia. Zaburzenia stanowią bezpośredni skutek choroby lub uszkodzenia (np. zaburzenia mowy, intelektu), natomiast wynikające z nich upośledzenia oznaczają zmniejszenie możliwości wykonywania różnorodnych czynności w sposób lub w zakresie uważanym za normalny. Z kolei ograniczenia wynikające z dwóch poprzednich limitują osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie uważane wcześniej za normalne dla niej. Jednocześnie, niepełnosprawność może przybierać formę okresową lub trwałą, odwracalną bądź nieodwracalną, a także postępującą, stacjonarną lub ustępującą [7,11]. Łagodzenie objawów związanych z niepełnosprawnością i tworzenie warunków do w miarę normalnego funkcjonowania w życiu społecznym to domena rehabilitacji medycznej. Istotną rolę w tym procesie odgrywa jego wczesność. Wszelkie działania w najwcześniejszym okresie schorzenia mają wartość profilaktyki drugorzędowej, gdyż zabezpieczają przed rozwojem wtórnych skutków choroby, związanych po części z zaistniałym kompensowaniem ubytków funkcjonalnych. Rehabilitacja medyczna opiera się przede wszystkim na  procedurach  fizjoterapeutycznych, jednak  z  uwagi  na  kompleksowość  tego  procesu i wspomnianą wagę wczesności, znaczącą role odgrywają tu rozmaite działania pielęgnacyjne, stąd też tzw. pielęgniarstwo rehabilitacyjne jest dziś uznawane za integralną składową rehabilitacji medycznej [4,11]. Proces pielęgnowania osób poddawanych intensywnej, specjalistycznej rehabilitacji przewiduje włączenie się pielęgniarki w działania wszystkich członków zespołu rehabilitacyjnego i współpracę z nimi. Jednocześnie sama ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej upoważnia pielęgniarkę do wykonywania m.in. świadczeń rehabilitacyjnych, a szczegółowy zakres tych świadczeń, do których upoważniona jest pielęgniarka, precyzuje odpowiednie Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej. Według tego dokumentu pielęgniarka może samodzielnie prowadzić rehabilitację przyłóżkową, w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z unieruchomienia oraz podejmować usprawnianie chorego (siadanie, pionizacja, nauka chodzenia, samoobsługi). Faktyczne uprawnienia wynikające ze wspomnianych przepisów i zalecenia zawarte w licznych publikacjach mogą stanowić zachętę do podejmowania wielu działań, ale wymaga to pewnego rozsądnego podejścia. Magister fizjoterapii (po odbyciu 5-letnich studiów) często dopiero po ukończeniu specjalistycznego szkolenia podyplomowego decyduje się  podjąć próbę postępowania z pacjentem według ściśle określonej metody fizjoterapeutycznej. Posługiwanie się pewnymi procedurami fizjoterapeutycznymi wymaga nie tyle specjalistycznego podejścia, ile olbrzymiej wprawy. Ponadto, najczęściej o wynikach leczenia nie decyduje metoda, lecz terapeuta, który spośród własnej wiedzy i umiejętności musi umieć wybrać to, co najkorzystniejsze dla danego pacjenta, precyzyjnie to wykonać, a jednocześnie dostrzegać ewentualne negatywne skutki swojego  postępowania. Należy zdać sobie sprawę również z tego, że zły ruch może być często gorszy w skutkach niż zupełny brak ruchu  [5,13].  Leczenie ułożeniowe W profilaktyce drugorzędowej znaczące miejsce zajmuje leczenie ułożeniowe (być może  słowo „leczenie” jest tu zbytnio wyeksponowane, gdyż w postępowaniu tym chodzi raczej o łagodzenie niekorzystnych objawów). Zastosowanie tej biernej formy kinezyterapii dotyczy objawów występujących w różnych schorzeniach i jednocześnie pacjentów w różnym wieku. Stosowanie pozycji ułożeniowych powinno chronić m.in. przed powstawaniem przykurczy i deformacji. Specyfika takiego postępowania musi uwzględniać przede wszystkim funkcjonalność ustawienia poszczególnych segmentów ciała względem siebie. Nie bez znaczenia jest tu także znajomość aktywności czy też przewagi niektórych grup mięśniowych, charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej (np. amputacje). Leczenie ułożeniowe zapobiega także powstawaniu otarć, wyprzeń i odleżyn. O ile we wcześniej omówionym przypadku uwagę zwraca się na ułożenia funkcjonalne, o tyle wobec odleżyn trzeba przyjąć zasadę zmiany stosunku siły ciążenia, działającej na odcinek ciała do płaszczyzny, która opiera się na podłożu (stworzenie kilku punktów, a najlepiej dużej płaszczyzny podparcia). Ponadto istotne jest częste zmienianie pozycji. Zapobiegając odleżynom trzeba również pamiętać, iż często optymalna pozycja pacjenta uzależniona jest od indywidualnie występujących objawów. I tak, u pacjentów neurologicznych (np. paraplegia, hemiplegia), dbanie o trofikę skóry powinno iść w parze z ułożeniem wpływającym hamująco na zaburzenia rozkładu napięcia mięśniowego. Przyczyną odleżyn może być także nieprawidłowy sposób zakładania (mocowania) pomocy ortopedycznych, takich jak szyny czy łuski. Zaopatrzenie to – stosowane często w ostrym okresie choroby – u pacjentów leżących nie powinno być mocowane do ciała za pomocą bandaża elastycznego – lecz raczej zwykłego, aby nie zwiększać dodatkowo ucisku [4,11]. Układając chorego w łóżku, należy także wziąć pod uwagę jego usytuowanie względem otoczenia. Pacjentów neurologicznych (po udarach) należy położyć tak, aby obcowanie z nimi odbywało się zawsze od strony niedowładu, która to strona jednocześnie powinna być dostępna podczas wykonywania wszystkich typowych czynności dnia codziennego. U innych chorych należy z kolei dążyć do takiej ich lokalizacji w pomieszczeniu, w którym przebywają, która ułatwi im kontakt z otoczeniem, pomimo ich problemów ze wzrokiem, słuchem, wykonywaniem niektórych ruchów, lokomocją itp. [8,11].  Leczenie ułożeniowe wykorzystuje się także w niektórych schorzeniach internistycznych. Przykładem tego  mogą być pozycje wg Bruce’a, stosowane w wysiękowym zapaleniu opłucnej. Dużą rolę odgrywa tutaj również edukacja pacjenta, dla którego wspomniana pozycja jest mało komfortowa z uwagi na bolesność i wymaga jego akceptacji.  Schorzenia przebiegające z zaleganiem w drzewie oskrzelowym w takich jednostkach chorobowych, jak np.: przewlekłe zapalenie oskrzeli, rostrzenie oskrzeli czy mukowiscydoza, wymagają z kolei tzw. drenażu ułożeniowego. Ten ostatni wymaga jednak znajomości układu drzewa oskrzelowego (konieczność zmian pozycji) oraz zastosowania prostych procedur z zakresu masażu (oklepywanie, wstrząsanie). W chorobach naczyń obwodowych (np. zakrzepowo-zarostowym zapaleniu naczyń czy miażdżycy zarostowej tętnic), szczególnie w ich bardziej zaawansowanym okresie, farmakoterapia i zabiegi chirurgiczne wspomagane są także przez leczenie ułożeniowe (ćwiczenia wg Burgera). W chirurgii niezwykle istotne znaczenie przypisuje się ułożeniu pozabiegowemu, nacelowanemu z jednej strony na ochronę świeżej rany pooperacyjnej i jej prawidłowe gojenie, a równocześnie na profilaktykę przeciwzakrzepową. Znajomość zasad pielęgnowania w okresie pooperacyjnym jest szczególnie ważna i potrzebna u pacjentów, u których samodzielność i swoboda poruszania się na łóżku są ograniczone. W opiece nad chorym po operacji należy również zwracać uwagę na ból oraz zaburzenia krążenia obwodowego i funkcji nerwów obwodowych (opatrunek gipsowy). Odpowiednie ułożenie zwykle ułatwiają poduszki, koce, kliny, woreczki z piaskiem [4,8,11]. Proste zabiegi kinezyterapeutyczne Do  jednych z prostszych, z punktu widzenia metodycznego, ćwiczeń stosowanych w fizjoterapii zaliczyć można ćwiczenia bierne właściwe. Ich zadaniem jest zachowanie pełnej ruchomości w stawach, właściwej długości i elastyczności miękkich elementów okołostawowych, a nawet wspomaganie pompy mięśniowej (poprawa krążenia żylnego) oraz oddziaływanie ideomotoryczne, polegające na utrwalaniu i zapamiętywaniu wielokrotnie powtarzanych wzorców ruchowych [1,11]. Ważne jest jednak, aby ćwiczenia te wykonywać  regularnie, w  odpowiedniej  pozycji,  z  zastosowaniem  właściwego  chwytu i w pełnym zakresie ruchu (jeżeli nie ma ku temu przeciwwskazań). Nie zastępują one wprawdzie właściwego usprawniania (mają raczej znaczenie profilaktyczne), lecz trzeba się ich wcześniej nauczyć, by nie osiągnąć efektu odmiennego od założonego. Powszechnie znane jest stwierdzenie, że nadrzędnym celem leczenia usprawniającego jest przygotowanie pacjenta do samodzielnego życia, w tym także do wykonywania czynności dnia codziennego, takich jak np. ubieranie i rozbieranie się, czynności związanych higieną osobistą i spożywaniem posiłków, a nawet posługiwaniem się sprzętem ortopedycznym. Ćwiczenia w łóżku stanowią podstawę do uzyskania szybkiej samodzielności, co łączy się z łatwiejszym pielęgnowaniem chorego. Jednocześnie długotrwałe przebywanie w łóżku i brak aktywności ruchowej powodują zmniejszenie się ogólnego metabolizmu ustroju, co prowadzi do pogorszenia się wydolności czynnościowej wielu układów i powstawania objawów określanych mianem „zespołu unieruchomienia” [4,13]. Jednym z interdyscyplinarnych priorytetów we współczesnej medycynie jest wczesna pionizacja pacjenta. Polega ona na stopniowej zmianie pozycji z leżącej na stojącą, co w zależności od dyspozycji pacjenta może odbywać się w formie czynnej lub biernej, zawsze z zachowaniem ostrożności i asekuracją. Dzięki wczesnej pionizacji pacjent w mniejszym stopniu narażony jest na powikłania krążeniowo-oddechowe, urologiczne, a także nieprawidłowości ze strony układu pokarmowego. Pionizacja, jeśli to możliwe, powinna odbywać się kilka razy dziennie, dlatego trudno wyobrazić sobie, aby postępowanie to miało  być  obce  pielęgniarce. Nie chodzi tu wyłącznie o pomoc fizyczną. Zmiana pozycji z horyzontalnej na wertykalną wymaga przecież kontroli parametrów życiowych oraz innych objawów świadczących o prawidłowej bądź nieprawidłowej reakcji chorego [4,11, 13]. Masaż Jedną z powszechnie stosowanych form terapii jest masaż, w którym wykorzystuje się działanie bodźców mechanicznych w postaci zmieniającego się ucisku  na skórę i tkanki leżące głębiej. Najczęściej ucisk ten wywierany jest za pomocą rąk masażysty, choć dopuszcza się także użycie różnych urządzeń technicznych czy strumienia wody. Sam masaż wymaga odrębnego przygotowania zawodowego, aczkolwiek w pracy pielęgniarki także wykorzystuje się pewne techniki masażu klasycznego. Tego typu postępowanie wdraża się w wielu  schorzeniach  układów  oddechowego  oraz krążenia. Jak już wspomniano, w tych pierwszych powszechnie stosuje się techniki oklepywania, wstrząsania i wibracji. Sprzyja  to  rozluźnieniu mięśni oddechowych oraz odrywaniu i przesuwaniu się wydzieliny  zalegającej  w  drzewie oskrzelowym. Dobre efekty przynosi połączenie tychże technik z ćwiczeniami oddechowymi czy nauką efektywnego kaszlu. Z kolei w chorobach układu krążenia wykorzystuje się przede wszystkim głaskanie i rozcieranie, ułatwiając w ten sposób odpływ krwi żylnej i chłonki z obwodu, co nie pozostaje bez znaczenia dla pracy mięśnia sercowego. Delikatne głaskanie i rozcieranie znajduje swoje zastosowanie również w stanach pooperacyjnych czy u pacjentów długotrwale leżących. Zadaniem tych technik jest poprawa krążenia krwi, a tym samym trofiki tkanek powierzchownych, co przyspiesza proces gojenia się ran i zapobiega odleżynom [14]. Fizykoterapia i zaopatrzenie ortopedyczne W ramach fizjoterapii, będącej składową rehabilitacji medycznej, wykorzystuje się także środki fizykalne, działające w szerokim zakresie na ustrój. Dział hydroterapii wymaga np. znajomości wpływu czynnika termicznego oraz właściwości fizycznych wody. Należy w tym miejscu zdać sobie sprawę, że już sama kąpiel pacjenta wykonywana w celach higienicznych nosi znamiona hydroterapii. Inny przykład z dziedziny fizykoterapii stanowić mogą inhalacje, gdzie nie tylko ważny jest rodzaj podanego leku, lecz także cała sekwencja postępowania, obejmująca przygotowanie pacjenta do zabiegu, właściwy sposób wdychania oparów oraz wykorzystanie efektu inhalacji poprzez odpowiednio dobraną dalszą kinezyterapię [4,11]. Stosuje się także powszechnie różne zabiegi termoterapeutyczne (np. ciepłe i zimne okłady). Ze względu na specyfikę fizykoterapii, przed wykonaniem jakiegokolwiek zabiegu z tego zakresu, warto zdać sobie sprawę z wpływu rozmaitych czynników fizycznych na ustrój oraz konsekwencji i niebezpieczeństw wynikających z ich wdrożenia.               Wykorzystanie zaopatrzenia ortopedycznego dotyczy przede wszystkim różnych schorzeń narządu ruchu, zarówno w ostrym, jak i przewlekłym okresie choroby. Bardzo często pierwszy kontakt pacjenta z ortezą bądź protezą odbywa się jeszcze w ramach oddziału szpitalnego. Wymaga to szczegółowego poinstruowania pacjenta o sposobie zakładania, ściągania aparatu, korzystania z niego i związanej z tym higieny [11]. Specyfika postępowania z dziećmi Rzadko dotychczas podejmowanym tematem jest specyfika działań rehabilitacyjnych u dzieci. Choć podlegają one w zasadzie wszystkim omówionym już procedurom, to wymagają też odrębnego podejścia, ze szczególnym uwzględnieniem tzw. czynnika rozwojowego. U zdrowych noworodków ważne jest zatem zapobieganie zwichnięciu nieukształtowanych jeszcze ostatecznie stawów biodrowych, przede wszystkim poprzez odpowiednio prowadzone zabiegi pielęgnacyjne oraz prawidłowe noszenie dziecka. Zdecydowanie większy  problem  stanowią  dzieci  podejrzane o uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i związane z tym opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. Stymulacja rozwoju noworodka opiera się wtedy na określonych zasadach. Dziecko wymaga także całodobowej opieki. Poza prowadzonymi ćwiczeniami (bazującymi zwykle na ściśle określonych elementach metod stosowanych w  rehabilitacji dzieci) ważne jest także odpowiednie układanie i noszenie dziecka, sposób ubierania go i karmienia, pomoc w zmianach pozycji itp. Czynności te trzeba wykonywać nie tylko na oddziale szpitalnym. Poprawnego ich prowadzenia trzeba też nauczyć rodziców, na których spadnie obowiązek sprawowania wspomnianej opieki całodobowej [6]. Uzupełnieniem leczenia małego pacjenta jest często zabawa, która pod bacznym okiem fachowego personelu powinna zawierać aspekt terapeutyczny, co także wymaga odpowiedniej wiedzy zarówno dotyczącej samego schorzenia, jak i możliwości kompensowania deficytów ruchowych. Z kolei dzieci w wieku szkolnym znajdują się zwykle pod opieką pielęgniarki szkolnej, której obowiązki obejmują między innymi  przygotowanie bilansów zdrowia, a w ich ramach także badania przesiewowe dotyczące postawy ciała, oraz poradnictwo w stosunku do uczniów zakwalifikowanych do różnych grup dyspanseryjnych [10,12,14]. Uwagi końcowe Wiele problemów rehabilitacji często kojarzy się z pojęciem edukacji. Choć termin ten dotyczy przede wszystkim osób w młodym wieku, w procesie rehabilitacji jest podstawowym ogniwem – szczególnie w kontekście profilaktyki – i odnosi się do niemal wszy-stkich pacjentów. Objętość tej pracy nie pozwala na szersze omówienie tego zagadnienia. Pozostaje więc ograniczyć się do zasygnalizowania takich spraw, jak: przywracanie (ponowne  uczenie się) ruchów, „higiena” postawy ciała u dzieci, tzw. „szkoła pleców”, życie z endoprotezą, higiena kikuta, toaleta drzewa oskrzelowego czy wreszcie wskazówki dla opiekunów chorego uzależnione od występującej dysfunkcji. Aby w sposób kompetentny przekazać odpowiednie zalecenia, należy dysponować szeroką wiedzą. Nie bez znaczenia jest jednak także pewne przygotowanie pedagogiczne [9,16]. Podobnie jak inne specjalizacje medyczne, rehabilitacja bazuje na szczegółowej diagnostyce pacjenta, będącej fundamentem powodzenia w procesie rehabilitacji. Niektóre  elementy badania, takie jak np. ocena parametrów życiowych czy kontrola obwodów kończyn, ocena postawy ciała wykonywane są rutynowo przez personel pielęgniarski [12]. Rehabilitacja medyczna stanowi proces kompleksowy i obejmuje fizjoterapię, pielęgniarstwo rehabilitacyjne, psychoterapię, terapię zajęciową, ergoterapię, protetykę i ortotykę, a także chirurgię rekonstrukcyjną. Wymaga się, aby każdy z tych działów realizowały  osoby kompetentne, co wynika z indywidualnego przygotowania i w całości podporządkowane jest interesowi pacjenta. Podstawową składową rehabilitacji medycznej jest fizjoterapia. Wiele procedur z zakresu fizjoterapii wymaga specjalnego przygotowania, gdyż muszą być wykonywane ze znajomością określonych zasad. Bardzo łatwo jest tu popełnić  błąd, który zaważyć może na dalszym losie pacjenta. Jednocześnie istnieje wiele zabiegów prostych, które w niektórych ośrodkach (gdzie brak kompletnego zespołu rehabilitacyjnego) zlecane są pielęgniarkom. To całkiem słuszne zresztą podejście bierze się stąd, że to właśnie pielęgniarka, jako jedyna osoba personelu medycznego, ma ciągły „całodobowy” kontakt z pacjentem przebywającym na oddziale szpitalnym, zna  zachowanie chorego, jego problemy i niepokoje. Współpraca pielęgniarki z fizjoterapeutą umożliwia choremu pełną realizację tych procedur fizjoterapeutycznych, które wymagają wielu zabiegów w ciągu doby.  Nie jest zatem rolą pielęgniarki zajmowanie się całokształtem przywracania sprawności, lecz wspomaganie skuteczności tego procesu szczególnie w ramach prewencji drugo- i trzeciorzędowej [4,11]. W pracy w sposób skrótowy zostały omówione jedynie niektóre procedury rehabilitacyjne, umieszczone przez Komisję ds. Standardów przy OIPiP w Katowicach w tzw. katalogu czynności pielęgniarskich jako funkcje pielęgnacyjno-zapobiegawcze, rehabilitacyjne oraz diagnostyczno-lecznicze. Tak szerokie uprawnienia czynią zatem pielęgniarkę tym bardziej współodpowiedzialną za efekty uzyskiwane w ramach procesu rehabilitacji leczniczej różnych pacjentów i  powinny być w sposób odpowiedzialny wykorzystywane dla dobra wszystkich potrzebujących [12]. PIŚMIENNICTWO [1] Białkowska J.: Umożliwić godne życie, Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2001, 1, 33. – [2] Borkowski W., Bacz A., Golańska Ż.: Opieka pielęgniarska nad noworodkiem, Medycyna Praktyczna, Kraków 1994. – [3] Ciechanowicz W.: Pielęgniarstwo, PZWL, Warszawa 2001. – [4] Dega W. Sengara A.: Ortopedia i rehabilitacja, PZWL, Warszawa 1996. – [5] Dziennik Ustaw RP Nr 91, Warszawa 1996. – [6] Finnie N.: Domowa pielęgnacja małego dziecka z porażeniem mózgowym, Agencja Wydawnicza  „TOR”, Warszawa 1994. – [7] Jabłoński L., Wysokińska-Miszczuk J.: Podstawy gerontologii i wybrane zagadnienia z geriatrii, AM, Lublin 2000. – [8] Kolster B., Ebelt-Paprotny G.: Poradnik fizjoterapeuty, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 2001. – [9] Kwadrans E.: Standard usprawniania w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2000, 1–2, 40. – [10] Lener H.: Opieka nad dzieckiem, PZWL, Warszawa 1990. – [11] Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii, AWF, Katowice 2000. – [12] Rak-Wójcik A.: Katalog czynności pielęgniarskich, Nasze Sprawy 2002, 1, 7. – [13] Rutkowska E.: Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych, Wydawnictwo  Czelej, Lublin 2002. – [14] Stępień D.: Stymulacyjna rola pielęgniarki, Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2001, 6, 20. – [15] Trzaska M., Trzaska S.: Zapobieganie negatywnym skutkom unieruchomienia 2003, 1, 23. – [16] Wrońska I.: Rola społeczno-zawodowa pielęgniarki, Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997.