Maria Nowacka

The article discusses a document called Medical Professionalism in the New Millennium: A Physicians Charter resolved by two American medical organizations in early 2002: ABIM Foundation and ACP-ASIM Foundation, and by European Federation of Internal Medicine. The Charter is supposed to give advice to physicians in all issues which generate doubts of moral nature. The dyna-mic development of biomedical sciences creates more and more morally ambiguous issues, both in individual and social spheres of medical activities. The article points at a vague character of the Char-ter and that it cannot really help in solving particular ethical problems that physicians have. It is argued that it is a fault of all codes of professional ethics which is caused by the fact that during their construction too little attention is paid to standardization of new phenomena which have not happened yet in a particular professional practice. It is pointed out that the methodology of creating codes of medical ethics needs to be radically changed.

Key words: psysicians Charter, methodology of medical ethics, codes of medical ethics

W nowe tysiąclecie wkraczamy zaniepokojeni wyraźną dysproporcją między zwiększającymi się możliwościami nauk biomedycznych a relatywnie zmniejszającymi się możliwościami korzystania z owoców postępu przez obywateli. Chodzi o to, że wprawdzie społeczeństwa rozwiniętych krajów posiadają takie sposoby i środki zwalczania chorób oraz poprawiania jakości życia, jakie jeszcze niedawno wydawały się niewyobrażalne, to jednak nie przekłada się to na realne możliwości skorzystania z nich przez przeciętnego obywatela. Co gorsza, tego rodzaju niemożność zaczyna się pojawiać również w przypadkach wymagających stosunkowo prostych działań terapeutycznych. Symptomy kryzysu służby zdrowia stają się coraz wyraźniejsze, nawet w bardzo bogatych krajach, a może nawet właśnie w tych państwach zaczynają ujawniać się szczególnie ostro. Konsekwencją jest m.in. spadek zaufania społecznego do lekarzy.

Wzrastająca świadomość tego rodzaju zagrożeń, odczuwanych oczywiście w toku codziennej praktyki lekarskiej, doprowadziła do opracowania pewnego szczególnego dokumentu, zatytułowanego „Karta lekarza – zasady wykonywania zawodu lekarza w nowym tysiącleciu”. Wprawdzie w Karcie nie mówi się tego wprost, jednak z całości jej kontekstu wynika, że chodzi tu o etyczne aspekty wykonywania zawodu lekarskiego. Zbiorowymi autorami dokumentu są trzy organizacje medyczne: Europejska Federacja Towarzystw Internistycznych (EFIM), Fundacja Amerykańskiego Kolegium Lekarzy wspólnie z Amerykańskim Towarzystwem Medycyny Wewnętrznej (ACP-ASIM) oraz Fundacja Amerykańskiej Komisji Medycyny Wewnętrznej (ABIM). W dyskusjach nad projektem Karty uczestniczyli także prezesi narodowych towarzystw internistycznych, w tym Towarzystwa Internistów Polskich. Opublikowano ją została na początku 2002 roku[1]. Inicjatorzy zobowiązali się do jej rozpowszechniania w krajach Europy i w USA. W Polsce Karta została przyjęta przez Naczelną Radę Lekarską oraz przez większość naukowych towarzystw lekarskich. Spróbujmy przyjrzeć się bliżej zaleceniom i ustaleniom Karty w aspekcie leżących u jej podstaw założeń etycznych.

1. Już pierwsze zdanie wstępu do Karty jest bardzo charakterystyczne: Współcześni lekarze przeżywają frustracje, ponieważ zmiany w systemach opieki zdrowotnej, zachodzące niemal we wszystkich krajach uprzemysłowionych, zagrażają zasadom wykonywania ich zawodu i związanym z nimi wartościom. To zdanie bardzo ważne, także z polskiego punktu widzenia. Burzliwe dyskusje towarzyszące kolejnym próbom zreformowania krajowego systemu opieki zdrowotnej, protesty pracowników służby zdrowia przybierające nieraz formy drastyczne, niemożność wypracowania jednolitego stanowiska politycznego w kwestii, jaki ma być właściwy kształt reformy – wszystko to świadczy o skali i ostrości objawów kryzysowych. Można jednak odnieść wrażenie, że w Polsce punktem odniesienia wszelkiej krytyki są tylko uwarunkowania krajowe, a adresatem krytyki wyłącznie kolejne, reprezentujące zresztą odmienne postawy polityczne, rządy. Czy analogiczna sytuacja ma miejsce w krajach Zachodu? Autorzy Karty zwracają uwagę, że zjawiska kryzysowe występują we wszystkich krajach rozwiniętych i objawiają się jakby ponad wszelkimi podziałami politycznymi. Tym samym jednak należałoby zwracać uwagę przede wszystkim nie na uwarunkowania partykularne, lecz na potrzebę wypracowania rozwiązań możliwych do zastosowania we wszystkich krajach demokratycznych.

Taka zdaje się być również postawa autorów Karty, o czym może świadczyć wypowiedziana wyraźnie teza, iż poglądy lekarzy na zasady wykonywania zawodu są podobne nawet w całkiem odmiennych systemach ochrony zdrowia. Wynikałoby z tego, że te odmienne systemy są niezdolne, a przynajmniej coraz mniej zdolne do zapewnienia lekarzom warunków realizowania ich zawodu w zgodzie z wyznawanym kodeksem wartości etycznych. Autorzy Karty pośrednio potwierdzają takie domniemanie wskazując, że motywem ich akcji była chęć wspierania wysiłków środowiska lekarskiego w działaniach na rzecz skonstruowania takiego systemu ochrony zdrowia, by zatrudnieni w nim lekarze mogli uwzględniać zarówno dobro swych pacjentów, jak i podstawowe zasady sprawiedliwości społecznej. W związku z powyższym starali się oni redagować Kartę w taki sposób, aby można się było na niej opierać w różnych systemach kulturowych i politycznych.

W intencjach autorów Karty kryje się jednak pewna sprzeczność, która ujawnia się wyraźnie w preambule dokumentu. Powiada się w niej, że lekarzom coraz trudniej jest wypełniać obowiązki zarówno wobec indywidualnych pacjentów, jak i społeczeństwa jako całości, ponieważ coraz większą przeszkodę stanowią takie zjawiska, jak gwałtowny rozwój technologii i wynikające stąd zmiany w układzie sił rynkowych, a także groźba bioterroryzmu oraz postępująca globalizacja. Zauważmy, że są to wszystko zjawiska o charakterze globalnym, a więc pogarszająca się sytuacja zawodu lekarskiego staje się w coraz większym zakresie sytuacją ogólnoświatową. Autorzy Karty podkreślają: W tych okolicznościach szczególnie ważne jest potwierdzenie wierności podstawowym i uniwersalnym zasadom wykonywania zawodu lekarskiego i związanym z nimi wartościom, stanowiącym ideał, do którego powinni dążyć wszyscy lekarze.

Otóż mogłoby się wydawać, że autorzy Karty właśnie w procesach globalizacyjnych widzieć będą szansę na poprawę sytuacji. Skoro zwiększa się jednolitość i jednorodność procesów technologicznych, rynkowych, marketingowych itp., a zarazem zwiększa się w oszałamiającym tempie szybkość gromadzenia danych i przepływu informacji, komunikacja wzajemna zaś jest ułatwiana dzięki możliwościom technicznym, to należałoby dążyć do tego, aby zasady deontologii i etyki lekarskiej – które autorzy Karty uznają przecież za ogólnoludzkie – stawały się również w coraz większym zakresie „globalne”, to znaczy uznawane i realizowane we wszystkich państwach świata. Jednak w Karcie stwierdza się, że zawód lekarza wykonywany jest w różnych kulturach oraz tradycjach narodowych, co powoduje, że jakiekolwiek ogólne zasady trzeba wyrażać w bardzo złożony i subtelny sposób. Jest w takim sformułowaniu niewątpliwie wpływ postawy tzw. „poprawności politycznej”, nakazującej szanowanie wszelkich odrębności tradycji i zwyczaju. Nie bardzo jednak wiadomo, jak autorzy Karty chcą pogodzić wyraźnie sprzeczne tendencje: tę do zachowania ogólnoludzkiego charakteru zasad etyki lekarskiej i tę do uszanowania wszelkich odrębności kulturowych, religijnych czy obyczajowych. Pojawia się niejasność, czy wszystkie zasady etyki lekarskiej mają charakter uniwersalny, a jeśli nie wszystkie, to wedle jakich kryteriów można by ustalać, które są, a które nie są, powszechnie obowiązujące.

Można mieć wątpliwości, jakie były faktyczne motywacje i jaki w istocie cel przyświecał autorom Karty. Czy sądzą oni, że to zmiany dokonujące się we współczesnym świecie w sferze technologii, ekonomii i wszelkich zjawisk o charakterze globalnym powodują erozję tradycyjnych norm etyki lekarskiej, czy raczej uznają, że to sam rozwój nauk biomedycznych jest przyczyną zagubienia się i lekarzy, i pacjentów, a zmieniające się warunki techniczne oraz ekonomiczne jedynie to zagubienie wzmacniają. Od rozstrzygnięcia tej kwestii zależy, jakich środków zaradczych będzie się poszukiwać. W Karcie wymienia się trzy podstawowe zasady, które stanowić powinny minimalny kodeks etyczny każdego lekarza w każdym zakątku świata. Czy znaczy to, że właśnie one są obecnie zagrożone? W Karcie nie znajdujemy takiego sformułowania, można jednak domniemywać, że jej autorzy tak sądzą, skoro uznali, że ich przestrzeganie jest warunkiem koniecznym uzdrowienia sytuacji w sferze świadczenia usług medycznych.

2. Wymienione w Karcie trzy podstawowe zasady: nadrzędności dobra pacjenta, autonomii pacjenta oraz sprawiedliwości społecznej, zostały scharakteryzowane bardzo lakonicznie, bez podania głębszej interpretacji czy choćby zasygnalizowania istniejących różnic interpretacyjnych. Zasada nadrzędności dobra pacjenta to oczywiście stara idea salus aegroti suprema lex. Zdaniem autorów Karty jest ona konsekwencją „poświęcenia się służbie dla dobra pacjentów”, a zatem żadne mechanizmy rynkowe, wymagania administracyjne czy naciski społeczne nie mogą prowadzić do jej łamania. Takie sformułowanie stanowi zarazem wyraźną sugestię, że na skutek zmian gospodarczo-społecznych jest ona coraz częściej łamana. Jednak Karta nie zawiera żadnego, choćby najsłabszego wskazania, na czym to polega i w jakich dziedzinach się dokonuje. A bez tego samo przypomnienie zasady pozostaje pustym dźwiękiem i mogą się rodzić poważne wątpliwości, czy środowisko lekarskie jest rzeczywiście zdeterminowane do obrony interesów pacjentów wbrew interesom towarzystw ubezpieczeniowych, firm farmaceutycznych czy choćby wbrew interesom szpitala funkcjonującego w kontekście uwarunkowań rynku[2].

Jeśli chodzi o drugą z wymienionych zasad – autonomię pacjenta – to autorzy Karty zdają się widzieć jej znaczenie w tym, że poszanowanie przez lekarza autonomii pacjenta umożliwia choremu podejmowanie świadomych decyzji dotyczących leczenia. Podano przy tym ważne zastrzeżenie: Wolę pacjenta należy traktować jako nadrzędną, o ile nie jest ona sprzeczna z zasadami etyki lekarskiej i nie oznacza żądania niewłaściwej opieki medycznej. Nasuwa się pytanie, z jakimi to zasadami etyki lekarskiej wola pacjenta nie powinna pozostawać w sprzeczności[3]. Zasada trzecia – sprawiedliwości społecznej – niejako nie ma zastosowania w kontaktach jednostkowych między lekarzem a pacjentem. Jeśli zaś chodzi o zasadę nadrzędności dobra pacjenta, to rysuje się możliwość kolizji między rozumieniem tego dobra przez lekarza i przez samego pacjenta, a wówczas stopień respektowania zasady autonomii wyznaczany jest przez stopień przyzwolenia na przyjmowanie przez lekarza postawy paternalistycznej. Jeśli zaś chodzić by miało o jakieś inne, mniej fundamentalne zasady etyki lekarskiej, to – jak już wskazano wyżej – autorzy Karty zdają się dopuszczać ich relatywizację w zależności od poszczególnych sfer kulturowych czy religijnych. A zatem bez wyraźnego sprecyzowania, o jakie możliwe sytuacje czy choćby typy sytuacji konfliktowych chodzi, samo przywołanie w Karcie zasady autonomii pozbawione jest jakiejkolwiek użyteczności praktycznej. Zauważyć przy tym należy, że we współczesnym świecie mamy do czynienia nie tyle z ograniczaniem, co raczej z nadmiernym rozszerzaniem zasady autonomii pacjenta. W miarę odchodzenia od postaw paternalistycznych w medycynie stosunki między lekarzem a pacjentem coraz bardziej zaczynają upodabniać się do rodzaju kontraktu prawnego, zawieranego w celu wykonania ściśle określonych usług[4]. I to stanowi rzeczywisty problem, którego autorzy Karty chyba nie dostrzegają.

Bardzo znamienne jest potraktowanie w Karcie trzeciej z wymienionych zasad, mianowicie zasady sprawiedliwości społecznej, omówionej w dwu zdaniach. Pierwsze z nich głosi, że środowisko lekarskie powinno się opowiadać za sprawiedliwością w systemie ochrony zdrowia, a w szczególności za sprawiedliwą dystrybucją jego zasobów. Drugie mówi o tym, że lekarze powinni czynnie dążyć do wyeliminowania w ochronie zdrowia wszelkiej możliwej dyskryminacji ze względów rasowych, etnicznych, politycznych, religijnych itp. Na jednej płaszczyźnie postawiono więc dwa istotowo odmienne problemy, co wzbudza wątpliwości, czy autorzy Karty mogli podać jakąkolwiek propozycję ich rozwiązania. Jeśli chodzi o pierwszy problem, to trudność jego rozwiązania bierze się stąd, że wprawdzie wszyscy akceptujemy zasadę sprawiedliwości społecznej, jednak nie rozumiemy jej jednakowo – inaczej rozumie sprawiedliwość społeczną socjalista, inaczej liberał, jeszcze inaczej konserwatysta. Czy istnieje zatem takie rozumienie sprawiedliwości społecznej, które należałoby powszechnie zaakceptować z racji jego użyteczności do celów ochrony zdrowia? Jest to co najmniej wątpliwe, jednak bez wyraźnego wskazania na jakąś wyróżnioną interpretację zasady sprawiedliwości społecznej samo zalecenie lekarzom, by się „opowiadali” za sprawiedliwością, pozostaje zaleceniem wprawdzie szlachetnym, ale bezużytecznym[5]. Podobnie jest z drugim problemem. Zjawiska dyskryminacji są niejednorodne i bardzo złożone, przede wszystkim zaś w kontekście działań medycznych ujawniają się jako konsekwencja nierówności ekonomicznych. Przykładowo: to nie uprzedzenia rasowe decydują, że ludność kolorowa ma gorszy dostęp do świadczeń medycznych, lecz niższy poziom zamożności i wykształcenia. W sferze służby zdrowia nie ma w krajach demokratycznych problemu dyskryminacji rasowej, etnicznej czy religijnej. Jest natomiast problem nierówności społecznych, ale rozwiązanie tego nie leży w kompetencjach środowiska lekarskiego[6].

Można więc uznać, że przywołane w Karcie trzy zasady wprawdzie pozostają i na-dal powinny pozostawać podstawą deontologii i etyki lekarskiej, jednak sposób ich rozumienia i w konsekwencji praktycznego stosowania się do nich musi być na nowo przemyślany w sytuacji nowych wyzwań, jakie stają przed służbą zdrowia. Niestety Karta nie daje żadnej praktycznej wskazówki, w jakim kierunku powinno iść nasze myślenie. Być może więc następna część Karty, w której omówiono zbiór określonych zobowiązań zawodowych, dostarczy takich wskazówek.

3. Część Karty wyszczególniająca i omawiająca zbiór zobowiązań zawodowych jest najobszerniejsza. Na pierwszym miejscu postawiono zobowiązanie do kompetencji zawodowych. Od lekarza wymaga się, aby przez całe życie powiększał swą wiedzę medyczną oraz doskonalił umiejętności kliniczne. Zarazem nakłada się na całe środowisko lekarskie obowiązek dbałości o kompetencje zawodowe i wprowadzania odpowiednich mechanizmów umożliwiających lekarzom poszerzanie swej wiedzy oraz umiejętności. Należy uznać, że to zobowiązanie ma charakter moralny i jest zarazem praktyczną wskazówką działania. Przy współczesnym tempie poszerzania się obszaru wiedzy medycznej oraz umiejętności terapeutycznych wymóg dotrzymywania kroku postępom wiedzy medycznej staje się nakazem moralnym – lekarz, który w ramach swej specjalności nie zdobywa ciągle nowej wiedzy i umiejętności, faktycznie działa na szkodę pacjenta. Uznanie moralnego charakteru tego zobowiązania może zarazem prowadzić do wypracowania właściwych mechanizmów permanentnego kształcenia wszystkich pracowników służb medycznych. Jest to zadanie w pierwszej kolejności dla środowisk lekarskich.

Już nie tak jasno przedstawia się problem rozumienia następnego z wymienionych w Karcie zobowiązań, mianowicie zobowiązania do szczerości wobec pacjenta. Lekarz po-winien udzielać pacjentowi wyczerpującej i prawdziwej informacji o leczeniu, zanim pacjent wyrazi na nie zgodę, a także w trakcie leczenia. Czyni się przy tym zastrzeżenie, że wymogu tego nie należy rozumieć w ten sposób, iż pacjent ma uczestniczyć w podejmowaniu każdej decyzji dotyczącej sposobu i rodzaju podjętej terapii, lecz że chodzi jedynie o umożliwienie pacjentowi decydowania o „ogólnym sposobie leczenia”. Nietrudno zauważyć, że postulat szczerości lekarza wobec pacjenta ma chwiejne znaczenie. To, w jakim stopniu lekarz będzie prawdomówny w swych kontaktach z pacjentem, zależy od wielu czynników natury ogólnej i szczegółowej. W aspekcie ogólnym szczerość lekarza jest z jednej strony determinowana głębią społecznej akceptacji zasady autonomii pacjenta i zakresem społecznego przyzwolenia na przyjmowanie postaw paternalistycznych, z drugiej strony zaś jest jakby wypadkową typu wrażliwości danego lekarza i charakteru konkretnego pacjenta. Nie jest możliwe ustalenie jakiegoś standardowego zakresu czy głębi owej szczerości, a więc musi być ona pozostawiona autonomicznej decyzji sumienia lekarza. Jeżeli jednak nakłada się zobowiązanie moralne, to jego treść musi być rozumiana jednoznacznie, gdyż tylko pod tym warunkiem może być ono wyznacznikiem konkretnego działania. Nie wolno formułować zobowiązań, które nie poddają się jednoznacznemu rozumieniu; tego rodzaju tezy mogą być podawane jedynie jako zalecenia[7].

Sformułowane w Karcie zobowiązanie do szczerości zostało opatrzone bardzo znamiennym dopowiedzeniem: Lekarze powinni również przyznać, że czasami przyczyną uszczerbku zdrowia pacjentów są błędy lekarskie. Uzasadnia się to zobowiązanie dwoma argumentami. Po pierwsze, wskazuje się, że ukrywanie błędów czy wypieranie się ich podważa zaufanie społeczeństwa do środowiska lekarskiego. Po drugie, podkreśla się, że przyznawanie się do popełnionych błędów ma znaczenie praktyczne, gdyż z jednej strony pomaga w doskonaleniu metod terapii, z drugiej zaś jest podstawą przyznania pokrzywdzonym odpowiedniej rekompensaty. Problem błędów w sztuce lekarskiej, a w szczególności problem postawy środowiska lekarskiego wobec zarzutów o popełnienie błędu, jest sprawą bardzo żywą w obecnych czasach[8]. Może wydać się paradoksem, choć w istocie to zrozumiałe, że właśnie intensywny postęp w naukach biomedycznych i metodach terapii zwiększa prawdopodobieństwo popełnienia błędu. Błędy w sztuce lekarskiej były i będą, gdyż człowiek jest – wedle popularnego określenia – istotą ułomną. Należy zatem usilnie starać się, aby ryzyko jego popełnienia było jak najmniejsze. Ale właśnie dlatego zobowiązanie do ujawniania popełnionych błędów ma istotne znaczenie. O ile zobowiązanie do szczerości wobec pacjenta może stanowić tylko ogólne zalecenie, którego praktyczna realizacja musi być pozostawiona sumieniu i rozeznaniu lekarza, o tyle zobowiązanie do ujawniania popełnionych błędów w sztuce może i powinno być formułowane jako zobowiązanie w sensie właściwym, ponieważ jego treść jest jednoznaczna, a więc można egzekwować jego wypełnianie. Brak tego rozróżnienia i niewłaściwie ustawiona hierarchia mocy omawianych zobowiązań jest błędem autorów Karty.

Jako trzecie wymieniono w Karcie zobowiązanie do przestrzegania tajemnicy lekarskiej. Oczywistości tego zobowiązania niewątpliwie nikt nie będzie kwestionował; niejako od zawsze lekarz czuł się zobowiązany do dochowywania tajemnicy i jedynie szczególne okoliczności, np. zagrożenie dla innych ludzi, mogły sprawić, że obowiązek ten ustępował przed interesem publicznym. Nic innego nie twierdzą też autorzy Karty. Podają ponadto, że nakaz przestrzegania tego zobowiązania jest obecnie ważniejszy niż kiedykolwiek ze względu na powszechne korzystanie z elektronicznych systemów informatycznych do gromadzenia danych o pacjentach oraz coraz większą dostępność informacji o cechach genetycznych. Nie sposób zakwestionować tego uzasadnienia, jednak właściwy problem leży zupełnie gdzie indziej i autorzy Karty zdają się go nie dostrzegać. Otóż kwestia zabezpieczenia danych o pacjentach jest problemem natury technicznej, a nie moralnej. Problemem moralnym jest natomiast coraz częstsze zjawisko występowania lekarza nie w roli terapeuty, lecz swoistego rzeczoznawcy oceniającego stan zdrowia danego człowieka na zlecenie zakładu pracy czy instytucji ubezpieczeniowej. Czy „oceniany” w ten sposób człowiek jest pacjentem oceniającego lekarza? Czy lekarz występując w takiej roli nie sprzeniewierza się samej istocie swego powołania? To są właściwe problemy etyczne i one właśnie zostały w Karcie pominięte.

Kolejnym zobowiązaniem jest zobowiązanie do właściwych relacji z pacjentami. Karta nie precyzuje, na czym polegają właściwe bądź niewłaściwe relacje lekarzy wobec pacjentów, i można wątpić, czy w ogóle da się dokonać jakiegoś sprecyzowania. Autorzy Karty ograniczają się do stwierdzenia, że pacjenci z natury rzeczy zależni są od lekarzy, co stawia przed tymi drugimi szczególne wymagania; zwłaszcza lekarzom nie wolno wykorzystywać pacjentów seksualnie, finansowo lub do innych własnych celów. Słuszność tych słów nie podlega dyskusji, można jednak postawić pytanie, czy stan moralny środowiska lekarskiego jest już wszędzie tak tragicznie zły, że trzeba lekarzom przypominać o zachowaniu elementarnych wymogów przyzwoitości.

Następnie Karta omawia zobowiązanie do doskonalenia jakości opieki zdrowotnej. Nie chodzi tutaj tylko o podnoszenie własnych kwalifikacji, lecz także – czy przede wszy-stkim – o angażowanie się we współpracę z innymi pracownikami służby zdrowia w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów oraz optymalizacji opieki zdrowotnej. Wskazuje się na obowiązek wspierania zarówno przez indywidualnych lekarzy, jak i stowarzyszenia lekarskie tworzenia mechanizmów skłaniających do poprawy jakości opieki zdrowotnej. Ogólnikowość tych sformułowań uniemożliwia głębszą dyskusję, jednak nasuwa się poważna wątpliwość co do samej zasadności kierowania tego rodzaju zobowiązań pod adresem ogółu lekarzy. Coraz większy postęp nauk medycznych oraz obejmowanie świadczeniami medycznymi coraz większych kręgów społecznych w coraz szerszym zakresie są przyczyną także i tego, że organizacja i zarządzanie instytucjami służby zdrowia wymaga wiedzy specjalistycznej. Istnieją odrębne, wyspecjalizowane dziedziny medyczne, takie jak medycyna społeczna, prewencyjna czy zdrowie publiczne, i to do ich przedstawicieli, nie zaś do ogółu lekarzy, należy fachowa troska o jakość opieki medycznej w płaszczyźnie społecznej organizacji działań medycznych. Zobowiązanie wszystkich lekarzy do doskonalenia jakości opieki w skali społecznej pozbawione jest jakiejkolwiek konkretnej treści. Powyższe uwagi stosują się również do następnego z wymienionych zobowiązań – tj. zapewnienia dostępności opieki społecznej. Teza, że lekarze powinni dążyć do usunięcia barier zależnych od poziomu wykształcenia, systemu prawnego, sytuacji finansowej, miejsca zamieszkania i dyskryminacji społecznej jest albo ogólnikowym zaleceniem pozbawionym walorów użyteczności praktycznej, albo (wzięta dosłownie) stanowi wyraz chęci przypisania środowisku lekarskiemu uprawnień w zakresie prawodawstwa, polityki gospodarczej i społecznej.

Kolejno wymienione zostało zobowiązanie do sprawiedliwego rozdziału ograniczonych zasobów systemu ochrony zdrowia. W podanym wyjaśnieniu rozumienia tego zobowiązania przeważają ogólniki, takie jak wskazanie, że lekarz zaspokajając potrzeby poszczególnych pacjentów powinien zarazem pamiętać o rozsądnym i efektywnym gospodarowaniu ograniczonymi zasobami systemu ochrony zdrowia. Jest jednak także jedno wskazanie o znaczeniu niezwykle aktualnym. Odpowiedzialność zawodowa lekarzy za właściwą alokację środków wymaga skrupulatnego unikania wykonywania niepotrzebnych badań i procedur. Zlecanie zbędnych procedur nie tylko naraża pacjentów na szkody zdrowotne i wydatki, ale także zmniejsza zasoby systemu ochrony zdrowia. Autorzy Karty zwracają tutaj uwagę na zjawisko powszechne w systemach opieki zdrowotnej, opartych na różnego rodzaju zasadach refundacji kosztów leczenia, polegających na tym, że mechanizm systemowy czyni opłacalnym dla lekarza i szpitala wykonywanie różnych działań medycznych, niepotrzebnych dla prawidłowego toku terapii[9]. Jest rzeczą oczywistą, że dokonywanie takich zabiegów pozostaje w sprzeczności z etyką lekarską. Można jednak zasadnie domniemywać, że w takim konflikcie interesu z etyką muszą zdarzać się sytuacje, w których okaże się, że interes będzie mieć większą wagę niż poczucie moralności. A zatem omawiane zobowiązanie należałoby kierować nie tyle do lekarzy, co raczej do decydentów politycznych i prawodawców. Lekarze, w szczególności specjaliści z zakresu medycyny społecznej i zdrowia publicznego, powinni spełniać zadania opiniotwórcze, a jeśli zajdzie taka potrzeba, to również alarmować opinię publiczną.

Kolejno znajdujemy w Karcie zobowiązanie do zdobywania wiedzy naukowej. Nie jest jasne, dlaczego nie powiązano go w jedną całość z pierwszym, tj. ze zobowiązaniem do kompetencji zawodowej. Formułowanie dwu odrębnych punktów może prowadzić do mylnego przeświadczenia, że utrzymywanie należytego poziomu kompetencji zawodowej nie zależy od ciągłego zdobywania i poszerzania wiedzy naukowej. A przecież w medycynie współczesnej ta zależność widoczna jest bardzo wyraźnie.

Przedostatnie z wymienionych w Karcie zobowiązań ma być może znaczenie najważniejsze. Jest to zobowiązanie do podtrzymywania zaufania społecznego poprzez odpowiednie postępowanie w przypadku konfliktu interesów. Autorzy mówią wprost, że zarówno indywidualni lekarze, jak i organizacje lekarskie mają wiele okazji do łamania zasad zawodowych w dążeniu do korzyści osobistych. Sytuacje takie powstają szczególnie w przypadku nawiązywania osobistych lub instytucjonalnych kontaktów z branżami nastawionymi na zysk, takimi jak producenci sprzętu medycznego, firmy ubezpieczeniowe i firmy farmaceutyczne. Autorzy Karty wykazują się bardzo zdecydowaną postawą w tym względzie, gdyż nakładają na lekarzy obowiązek określania i ujawniania opinii publicznej konfliktów interesów pojawiających się w trakcie wykonywania zawodu. Co więcej, twierdzą, że lekarz ma również obowiązek ujawniać związki między przemysłem a osobami opiniotwórczymi. Otóż należy stwierdzić, że skoro – jak piszą autorzy – lekarze mają „wiele okazji” do łamania zasad etyki zawodowej, to należałoby przede wszystkim ujawniać nie jednostkowe okazje, lecz rozwiązania systemowe, dopuszczające ich pojawianie się i żądać zmiany odpowiednich ustaleń prawnych, nie zaś nakładać na lekarzy obowiązek powstrzymywania się od skorzystania z okazji. Co gorsza, obowiązek publicznego ujawniania takich okazji może okazać się w wielu przypadkach koniecznością przyjęcia postawy heroicznej. A wprawdzie można i należy żądać trwania w postawie moralnej, jednak nie można nikomu narzucać obowiązku zachowań heroicznych[10].

Ostatnie z wymienionych to zobowiązanie do wypełniania obowiązków zawodowych. Podane w Karcie jego omówienie nie wnosi niczego nowego w stosunku do zobowiązań sformułowanych wcześniej: do kompetencji zawodowych, właściwych relacji z pacjentami, doskonalenia jakości opieki, zapewnienia dostępności opieki i sprawiedliwego rozdziału zasobów. Jest raczej niepełnym podsumowaniem treści tamtych zobowiązań.

4. Tekst Karty kończy się krótkim podsumowaniem. Mówi się w nim raz jeszcze o tym, że we współczesnym świecie lekarze stają wobec zadań i wyzwań nowych, dotychczas niespotykanych. I z tego powodu właśnie lekarze muszą potwierdzić swoją wierność zasadom etyki zawodowej. Autorzy Karty piszą: Aby w tych niespokojnych czasach lekarze mogli dochować wierności zobowiązaniom wobec społeczeństwa, muszą potwierdzić swoje oddanie zasadom etyki zawodowej. Omawiana Karta ma im w tym pomóc.

Wydaje się, że dotykamy w tym momencie samej istoty problemu. Czasy współczesne charakteryzują się również i tym, że powstaje coraz więcej różnego rodzaju kodeksów etyki zawodowej. Swoje pisane kodeksy etyczne mają lekarze i pielęgniarki, weterynarze i farmaceuci, adwokaci i nauczyciele itd. Na zjawisko to można spojrzeć z dwóch stron. Po pierwsze, można uznać, że jest ono oznaką zwiększającej się słabości moralnej poszczególnych środowisk. W szczególności w odniesieniu do środowiska lekarskiego można by sądzić, że przejawia ono coraz mniejszą gotowość do rygorystycznego podporządkowywania się tradycyjnym, choć ciągle wzbogacanym, zasadom deontologii lekarskiej i w konsekwencji potrzebuje wyraźnego sprecyzowania na piśmie pewnych oczywistości moralnych, takich jak ta, że dobro pacjenta jest najwyższą zasadą działania lub że lekarz powinien jednakowo traktować wszystkich swoich pacjentów. Nie wydaje się jednak, aby to rozumienie było słuszne. Szczególny charakter zawodu lekarskiego sprawia, że nasze wymagania dotyczące stanu moralnego środowiska lekarskiego są o wiele wyższe niż w przypadku innych zawodów. Zarazem zaś właściwa człowiekowi skłonność do idealizowania czasów minionych sprawia, że utrzymuje się dość powszechne przekonanie, iż „dawniej” lekarze byli bardziej moralni i traktowali swą działalność jako misję i raczej powołanie niż jako zwyczajną profesję. Nie mamy jednak żadnych podstaw, by utrzymywać, iż tak rzeczywiście było; należy raczej uznać, że mamy tu do czynienia z rodzajem legendy. Współcześni lekarze nie są w swej masie ani gorsi, ani lepsi od lekarzy sprzed stu czy dwustu lat. Znany polski lekarz i społecznik Władysław Biegański (18-19) tak pisał ponad sto lat temu: Skąd lekarz ma dziś czerpać ideały etyczne? Jako uczeń medycyny widzi w klinikach i szpitalach tylko bałwochwalczą cześć dla wiedzy, erudycji i ciekawych przypadków; jako lekarz, spotyka w praktyce bezwzględną gonitwę za groszem, zawiść i walkę o byt. Wśród takich warunków nawet najgorętsza dusza wystygnąć musi[11]. Nie miał nadto nadziei, że sytuację mogą poprawić działania instytucjonalne: Upadającą etykę lekarską chcą dziś ratować przez instytucję izb lekarskich i sądów honorowych. Daremne starania! Nikt nie stawia grobli w czasie wylewu. Skutki zaniedbania wychowawczego nie naprawia się postrachem[12].

Można uznać, że rozżalenie Biegańskiego nie bierze się z przeświadczenia, iż współcześni mu lekarze są moralnie gorsi niż reszta ówczesnego społeczeństwa. Lekarze są po prostu jego fragmentem i pod względem swych cech nie mogą w sposób istotny odbiegać od niego. Jeżeli Władysław Biegański jest tak bardzo krytyczny wobec swych kolegów, to dlatego, że jego oczekiwania są wyższe nie te, które ma on w stosunku do innych grup zawodowych. Naprowadza nas to na drugą możliwą interpretację faktu pojawiania się kolejnych kodeksów etyki zawodowej. Zgodnie z tym, potrzebę formułowania kodeksu zawodowego należy uznać nie tyle za oznakę pogarszającego się stanu moralnego danego środowiska lecz raczej za symptom pojawiania się w nim nowych zjawisk i uwarunkowań, które nie poddają się ocenie dokonywanej w dotychczas stosowanych kategoriach moralnych. Inaczej mówiąc, tradycyjne kategorie etyki nie wystarczają już, aby dokonać jednoznacznej oceny moralnej nowego zjawiska.

Właśnie ten problem w sposób szczególny dotyka środowiska lekarskiego. Tradycyjne normy deontologii lekarskiej nie straciły bynajmniej na znaczeniu, a więc nadal obowiązuje i niewątpliwie zawsze obowiązywać będzie np. zasada nadrzędności dobra pacjenta czy zasada nieszkodzenia. Problem polega jednak na tym, że coraz nowsze możliwości interwencji medycznej tworzą sytuacje, w których lekarz nie potrafi jednoznacznie ocenić, czy rzeczywiście działa w danym przypadku dla dobra pacjenta, albo czy dokonany zabieg przyniesie pacjentowi więcej dobra niż szkody[13]. Właśnie tego rodzaju problemy powinny być poddawane dyskusji, a jej rezultat należy formułować w postaci normy kodeksu etycznego. Wydaje się jednak, że istniejące kodeksy etyki lekarskiej w zbyt małym stopniu zwracają uwagę na ten aspekt zagadnienia; omawiana Karta Lekarza jest tego obrazowym przykładem.

Kondycja moralna, jaką posiada obecnie medycyna (i szerzej: służba zdrowia), może być porównana do sytuacji, w jakiej znalazła się pod koniec lat pięćdziesiątych XX wieku działalność gospodarcza w najbardziej rozwiniętych krajach. Zatem tak jak rozwój sytuacji w biznesie doprowadził do powstania etyki biznesu jako odrębnej etyki praktycznej, tak też zmiany dokonujące się w sferze medycznej powinny doprowadzić do nowego spojrzenia na problem metodologii tworzenia kodeksów etyki lekarskiej. Rozwój technologii i metod wytwarzania spowodował, że wielu działań gospodarczych społeczeństwo nie akceptowało, co oczywiście skutkowało konfliktami między firmami a ich klientami, a tak-że między firmami i pracownikami w ramach firm. Zastanawiając się nad przyczynami tego rodzaju zjawisk, uznano, że biorą się one stąd, iż tradycyjne kategorie moralne nie mają zastosowania do bardzo wielu nowych zjawisk. Konstatacja ta stała się początkiem rozwoju nowej dyscypliny etycznej, mianowicie etyki biznesu, rozumianej jako dyscyplina praktyczna, której głównym celem jest ustalanie norm postępowania w sytuacjach, w których istniejące kategorie etyczne nie pełnią roli kryterium oceny moralnej. Nie znaczy to oczywiście, że dotychczasowe kategorie stają się bezużyteczne, lecz jedynie, że pojawia się potrzeba skonstruowania nowych, odniesionych do istotowo nowych zjawisk[14].

Medycyna współczesna znalazła się w analogicznej sytuacji. Tradycyjne normy deontologii lekarskiej wymagają stałego dopełniania przez normy nowe, stosujące się do istotowo nowych sytuacji, potrzeb i zagrożeń. Tym samym więc użyteczny w praktyce lekarskiej kodeks etyki lekarza powinien być tworzony w taki sposób, aby przede wszystkim zawierał unormowania pozwalające na rozstrzyganie wątpliwości moralnych, pojawiających się w bieżącej praktyce lekarskiej w jej wymiarze jednostkowym i społecznym. Jeśli ten warunek nie został spełniony, wówczas kodeks etyki lekarskiej pozostaje jedynie zbiorem szlachetnych, powszechnie akceptowanych norm moralnych, ale nie jest pomocny w rozwiązywaniu konkretnych problemów. Omawiana Karta Lekarza jest tego ewidentnym przykładem. Dodajmy na zakończenie, że dynamiczny rozwój nauk biomedycznych sprawia, że w coraz większym zakresie tradycyjne normy deontologii lekarskiej stawać się będą jedynie ogólnymi ramami ograniczającymi pole działalności medycznej, zapewne bardzo ważnymi i powszechnie akceptowanymi (choć z interpretacją dostosowaną do nowych czasów), ale nie dostarczającymi bliższych wskazówek, jak rozwiązywać nowe problemy i sprostać nowym wyzwaniom.

[1] Oryginał angielski opublikowany został w: Annals of Internal Medicine (5 February, 2002, 136, 243–246) oraz The Lancet (9 February, 2002, 359, 520–522). Przekład polski zamieszczono w: Medycyna Praktyczna 2002, wydanie specjalne, 4; tłumaczenie zbiorowe: P. Gajewski, A. Juda, J. Mrukowicz, W. Strojny. Zamieszczone niżej cytaty pochodzą z tego tłumaczenia.

[2] To, jak bardzo skomplikowane i niejednoznaczne stają się obecnie w medycynie kwestie czynienia dobra, nieszkodzenia czy bilansowania szkód i korzyści danej terapii, dyskutowane jest w każ-dym podręczniku etyki medycznej; zob. np. R. Gillon: Etyka lekarska. Problemy filozoficzne, tłum. A. Alichniewicz, A. Szczęsna, PZWL, Warszawa 1997, ss. 84–96 i 175–185.

[3] Samo zagadnienie właściwego rozumienia zasady autonomii staje się coraz bardziej skomplikowane; zob. np. T.L. Beauchamp, J. Childress: Zasady etyki medycznej, tłum. W. Jacórzyński, Książka i Wiedza, Warszawa 1996, s. 131–200. Zob. także L. Niebrój: Zasada autonomii. Autorytet lekarza i posłuszeństwo pacjenta, Archeus. Studia z bioetyki i antropologii filozoficznej 2002, 3.

[4] Zob. D. Folscheid, La relation médecin – patient, [in:] Philosophie, éthique et droit de la médecine, ed. D. Folscheid, B. Feuillet-Le Mintier, J.-F. Mattei, Paris 1997, s. 247–255. Zagadnienie to należy widzieć w kontekście odmienności między anglosaskim a kontynentalnym modelem etyki me-dycznej; zob. M. Nowacka: Filozoficzne konteksty relacji lekarz – pacjent, [w:] G. Bugajak., A. Latawiec (red.): Filozoficzne i naukowo-przyrodnicze elementy obrazu świata, t. 6, Wydawnictwo UKSW, Warszawa (w druku).

[5] Zob. dyskusję rozumienia sprawiedliwości na gruncie działań medycznych [w:] T.L. Beauchamp, J. Childress, dz. cyt., s. 340–411.

[6] Bardzo dobrym przykładem może być kwestia dostępności do zabiegów transplantacyjnych. Nawet w bardzo bogatych krajach możliwość poddania się zabiegowi przeszczepu (w szczególności nerek) zależy w znacznej mierze od rasy (biali mają łatwiejszy dostęp niż czarni), płci (mężczyźni mają łatwiejszy dostęp niż kobiety) i stanu majątkowego (oczywiście bogaci mają większe możliwości); zob. G.C. Alexander, A.R. Sehgal: Barriers to Cadaveric Renal Transplantation Among Blacks, Women, and the Poor, Journal of the American Medical Association 1998, 280, 13. Autorzy podkreślając, jak wielkie jest społeczne oczekiwanie równego traktowania wszystkich pacjentów, konkludują: Wysiłki, aby spełnić to oczekiwanie, muszą być dokonywane z taką samą energią, jak ta, z jaką poszukujemy nowych środków immunosupresyjnych czy doskonalimy techniki chirurgiczne, tamże, s. 1152.

[7] Zob. omówienie tego zagadnienia w L. Ostasz: Ku etyce uniwersalistycznej, Wydawnictwo Miniatura, Kraków 1994, s. 43–71.

[8] Jak wygląda to zagadnienie w warunkach polskich, można zobaczyć na przykładzie skarg kierowanych do Wielkopolskiej Izby Lekarskiej. Zob. bardzo interesujący i bogaty informacyjnie artykuł: S. Maciejewski, J.T. Marcinkowski: Geneza i losy skarg przeciwko lekarzom w świetle materiałów Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, Archeus. Studia z bioetyki i antropologii filozoficznej 2002, 3.

[9] Polski chirurg tak mówi o tym zjawisku: Rzeczywistość jest nieubłagana. Żeby szpital mógł się utrzymać, potrzebny jest obrót, czyli pacjenci. Wszystko jest interesem. Jeszcze 15 lat temu nikomu nie przyszłoby do głowy wycinać niepotrzebnie pęcherzyk żółciowy, teraz usuwamy, bo od tego zabiegu zależy ekonomia szpitala. Jeszcze gorszy dramat jest w przypadku chirurgii sutka, bo do wycięcia kwalifikuje się średnio co dziesiąty guzek, a usuwa się niemal wszystko, P. Lampe [wywiad]: Dziergam sobie i sztrykuję, z prof. Pawłem Lampe rozmawiają K. Bochenek i D. Kortko, Gazeta Wyborcza – Duży Format z 9 stycznia 2003.

[10] Przez postawę heroiczną rozumie się gotowość do poświęcenia własnego zdrowia lub życia w obronie cenionych wartości czy osób; zob. S. Jedynak (red.): Mały słownik etyczny, Oficyna Wydawnicza Brandta, Bydgoszcz 1999, hasło „Heroizm”.

[11] W. Biegański: Myśli i aforyzmy o sztuce lekarskiej, Konin 1997, s. 23–24. Pierwsze wydanie tych aforyzmów ukazało się w 1899 roku.

[12] Tamże, s. 38.

[13] Niektórzy argumentują nawet, że ponieważ coraz częściej w praktyce klinicznej czynienie dobra warunkowane jest w jakimś stopniu koniecznością czynienia zła, jak też nie da się oddzielić nieszkodzenia i czynienia dobra, więc zasada primum non nocere po prostu traci sens; zob. R. Gillon: Etyka lekarska, dz. cyt., s. 91–96.

[14] Zob. J. Kopania: Sfera etyczna etyki biznesu, Prakseologia 1995, 1–2.

KARTA LEKARZA – ETYCZNE KWESTIE OTWARTE