|
Beata Karakiewicz, Mariola Lembas-Sznabel PACJENT UZALEŻNIONY
OD OPIOIDÓW I JEGO Abstract OPIOID’S ADDICTED PERSON AND HIS FAMILY IN HEALTH AND SOCIAL HARM REDUCTION PROGRAMS IN POLAND Many important goals of Polish National Health Program for 1996–2005 include also projects associated with solution of addiction problems. One of the main assumptions of National Program of Counteracting Drug Abuse is to create strategies that allow harm reduction in patients taking drugs and psychoactive substances. These strategies include: educational programs, needle and syringe exchange programs, and substitution programs. Polish opiate abuse may be described as a phenomenon where drug – addicts commonly take home-made derivatives of poppy plant as a source of opiate alkaloids. In 2001 in Poland we had 10 active substitution methadone programs in opiate abusers. Ap-proximately 500 patients are enrolled into the methadone programs. The effective methadone program must include complex medical care, psychological and social support of drug addicts and their families or friends. Maintenance of abstinence in patients participating in methadone program allows solving problems associated with family and professional life. Following years of addiction, some patients get a job, restore contacts with family or start new families. Key words: addiction, substitution therapy, methadone, family Od wielu lat problem uzależnienia od narkotyków stanowi przedmiot rozważań na różnych płaszczyznach: medycznej, psychologicznej, prawnej a nawet politycznej. Aktem prawnym, regulującym w Polsce kwestię narkomanii, jest Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii z dnia 24 kwietnia 1997 roku z późniejszymi zmianami [14,15]. Ustawa ta definiuje narkomanię jako stałe lub okresowe używanie w celach niemedycznych środków odurzających albo substancji psychotropowych bądź środków zastępczych, w wyniku czego może powstać lub powstało od nich uzależnienie [14]. Regularne stosowanie substancji psychoaktywnych doprowadza do zmian w zachowaniu osoby uzależnionej i wiąże się z pogorszeniem jej funkcjonowania w społeczeństwie. Narkomania jest chorobą złożoną, prowadzi do powstawania wielu chorób somatycznych, psychicznych oraz strat moralnych i społecznych [16]. Natura uzależnienia definiowana jest przez wiele teorii. Biologiczne podejście do tego problemu skupia się przede wszystkim na poznawaniu sposobów oddziaływania narkotyków na układ nerwowy. Teorie psychologiczne próbują wyjaśnić zależność między stanem umysłu i procesami psychicznymi a skłonnością do używania narkotyków. Zwolennicy teorii behawioralnych interpretują uzależnienie jako uwarunkowanie instrumentalne, które tworzy się w zależności od zachowania innych. Modele socjokulturowe dowodzą, że priorytetowy jest wpływ środowiska społecznego. Poszczególne grupy substancji i środków uzależniających powodują różne typy uzależnienia. W większości przypadków mechanizm ten jest podobny. Każdy typ uzależnienia rozwija się w różnym czasie i w różnych okolicznościach, powodowany jest odmien-nymi uwarunkowaniami środowiskowymi oraz posiada odrębne cechy kliniczne. Wskazówki diagnostyczne określające typ czy głębokość uzależnienia zawiera Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10 [7]. W diagnostyce psychiatrycznej funkcjonuje terminologia klasyfikująca zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych. Według ICD-10 uzależnienie opiatowe określa się jako używanie szkodliwe. Jest to taki sposób przyjmowania substancji psychoaktywnych, który powoduje szkody zdrowotne. Mogą to być szkody somatyczne (np. zapalenie wątroby u osób wstrzykujących narkotyk), albo psychiczne (np. epizody zaburzeń depresyjnych, psychozy) [5]. W Polsce często mamy do czynienia z politoksykomanią, w przebiegu której przyjmowane są jednocześnie narkotyki o różnym działaniu. Jednak jednym z głównych problemów jest nadal uzależnienie typu morfinowego, ze względu na wielkość szkód w zakresie zdrowotnym, społecznym czy ekonomicznym. Na świecie obserwuje się występowanie pewnych odrębności dotyczących rodzajów narkotyków czy sposobów ich zażywania. Dla naszego kraju charakterystyczna jest „polska heroina” nazywana również „kompotem”. Ten domowej produkcji narkotyk, o wy-sokiej toksyczności uzależnionej od procesu produkcyjnego, wciąż spotyka się na całym świecie z dużym zainteresowaniem wśród osób zajmujących się leczeniem i rehabilitacją uzależnienia. Ostatnio występuje coraz częściej w krajach graniczących z Polską, takich jak Białoruś, Ukraina czy Czechy, jednak według danych policji pochodzi on z nielegalnych produkcji w Polsce [9]. Leczenie uzależnień jest bardzo trudne, ze względu na specyfikę samej choroby, trudności w jednoznacznym określeniu obrazu „wyzdrowienia” (zaleczenia), a także konieczność zastosowania różnych procedur medycznych w niezwykle starannie określonych warunkach zewnętrznych. Trudność leczenia wynika również, a nawet przede wszystkim, z faktu, że postępy zależą od woli i chęci samego zainteresowanego, a proces leczenia wymaga czasu. Stosowanie nawet najbardziej nowoczesnych procedur medycznych bez zadbania o środowisko terapeutyczne najczęściej skazane jest na niepowodzenie. W polskim systemie leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych, oprócz punktów konsultacyjnych, poradni profilaktyki i terapii uzależnień, oddziałów detoksykacyjnych oraz nielicznych oddziałów dziennych, jest dobrze rozwinięty, bogaty w doświadczenia system opieki stacjonarnej krótko-, a także długoterminowej. Większość ośrodków stacjonarnej pomocy przyjęła w pracy metodę społeczności terapeutycznych (the therapeutic community). Koncepcja ta została stworzona przez amerykańskiego psychiatrę Maxwela Jonesa. Uznaje ona za czynnik najistotniejszy w terapii udział pacjentów, ich zaangażowanie i wpływ na podejmowane w oddziale decyzje. Przeciwstawia się tradycyjnej hospitalizacji, w której pacjent najczęściej czuł się zagubiony i samotny. Koncepcja społeczności terapeutycznych prowadzona jest w polskich ośrodkach opieki stacjonarnej od ponad 20 lat [8]. Jednym z głównych założeń Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii jest stworzenie całościowej strategii obejmującej między innymi zmniejszenie rozmiarów szkód zdrowotnych (Harm Reduction), spowodowanych używaniem środków odurzających i sub-stancji psychoaktywnych poprzez doskonalenie programów edukacyjnych, wymiany igieł i strzykawek oraz leczenia substytucyjnego. Leczenie substytucyjne prowadzi się w USA począwszy od lat sześćdziesiątych [4]. W Polsce metadon zastosowano po raz pierwszy w 1992 roku w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. W 1993 roku został wprowadzony do pionu lecznictwa zakaźnego (HIV/AIDS) [1,2,12]. W krajach zachodnich programowe leczenie metadonem zbiegło się z epidemicznym zakażaniem się wirusem HIV przez dożylnych narkomanów. Od 1997 roku leczenie substytucyjne metadonem jest prawnie uznaną formą leczenia uzależnienia opiatowego. W 2002 roku w Polsce funkcjonowało 10 programów takiego leczenia. Opieką w programach metadonowych objętych jest około 500 osób [6]. Osoby zakwalifikowane do udziału w programie leczenia substytucyjnego muszą spełniać kryteria naboru, co ma wykluczyć przyjmowanie tych, które nie są uzależnione od opioidów, lub co do których istnieje przesłanka, że uzależnienie to można wyleczyć innymi metodami, nakierowanymi na uzyskanie abstynencji [3]. Jednym z założeń Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii jest zwiększenie dostępności do świadczeń leczniczych i rehabilitacyjnych dla osób uzależnionych i ich rodzin [10]. Program leczenia uzależnień ma na celu zsynchronizowanie prac wszystkich instytucji realizujących zadania w zakresie narkomanii. Systemowa terapia rodziny wraz z innymi metodami pracy terapeutycznej jest metodą z wyboru, opierającą się na założeniu, że rodzina stanowi system problemów poszczególnych jej członków, dlatego nie powinno się ich rozpatrywać oddzielnie. Metoda ta stosowana jest w pracy z pacjentami Zachodniopomorskiego Programu Metadonowego od 1999 roku. Są to pacjenci uzależnieni od opiatów, leczeni substytucyjnie w SPS ZOZ „Zdroje” w Szczecinie. Terapią objęto 83 osoby (18 kobiet, 65 mężczyzn) w wieku 21–48 lat (średnio 30,14 roku). Średni czas trwania uzależnienia – 11 lat. W Prog-ramie leczonych jest 27 osób seropozytywnych. W rodzinach naszych pacjentów wychowuje się 42 dzieci. Program socjoterapii, readaptacji oraz terapii systemowej rodziny stanowi zintegrowany system działań okołometadonowych, mających na celu: kształtowanie dojrzałej postawy wobec siebie, integrację ze środowiskiem rodzinnym, prowadzenie działań profilaktycznych o charakterze edukacyjnym w zakresie HIV/AIDS [11]. Wsparcie dla osób z HIV/AIDS. Istotnymi elementami terapii systemowej rodziny jest: poprawa poziomu komunikacji pomiędzy członkami rodziny, usystematyzowanie problemu pacjenta, ustalenie oczekiwań rodziny, ustalenie z pacjentem indywidualnie dostosowanego leczenia i rehabilitacji, umotywowanie rodziny do współpracy. Ważnym czynnikiem wpływającym na powodzenie w pracy terapeutycznej z rodziną jest osobowość terapeuty rodzinnego oraz poziom wiedzy, stale dostosowywany do potrzeb nowoczesnych metod leczenia i rehabilitacji narkomanii. Osoby objęte programem metadonowym, które odbudowują swoje życie i normalnie funkcjonują, nie powinny być postrzegane jako narkomani, lecz jako pacjenci wymagający opieki medycznej, leczeni z powodu przewlekłego schorzenia [13]. Od dwóch lat w szczecińskim programie metadonowym prowadzi się rehabilitację pacjentów mającą na celu osiągnięcie zmiany zachowań osób leczonych dotychczas bez efektu innymi metodami nakierowanymi na uzyskanie trwałej abstynencji od środków uzależniających. Jest to model postępowania z pacjentem uzależnionym, stworzony przez terapeutów Centrum Psychiatrycznego w Szczecinie, realizowany jako autorski program socjoterapii i readaptacji społecznej. Realizacja programu socjoterapii i readaptacji społecznej w rehabilitacji osób uzależnionych Program socjoterapii i readaptacji społecznej jest nastawiony na pracę z pacjentem, który w trakcie trwania programu metadonowego, w wyniku oddziaływań terapeutycznych przechodzi drogę zakończoną osiągnięciem stanu trwałej abstynencji. Dla każdego uczestnika programu postępowanie dostosowuje się indywidualnie. Za-leży ono od różnych czynników osobowościowych i środowiskowych. U pacjentów tych najważniejsze jest wyeliminowanie zachowań patologicznych, zwłaszcza kryminogennych, kontrola abstynencji od innych środków narkotycznych, zapobieganie prostytucji wśród ko-biet, podjęcie próby zmiany funkcjonowania i poprawa warunków psychospołecznych. Program ten realizuje się równolegle z farmakologiczną substytucją, tj. z podawaniem metadonu pacjentom. Proces rehabilitacji podzielić można na etapy, które w efekcie prowadzonych oddziaływań terapeutycznych doprowadzą do trwałej abstynencji i zaadaptowania się do warunków życia w środowisku rodzinnym. Podczas diagnozy wstępnej analizowane są: życiorys pacjenta, okres dzieciństwa, relacje rodzinne przed przyjmowaniem substancji psychoaktywnych i obecnie, proces edukacji, historia somatyczna i psychiatryczna pacjenta, obecna sytuacja przyjmowania substancji psychoaktywnych, historia używania środków psychoaktywnych. Następnym etapem jest diagnoza motywacji, podczas której sprawdzane są cechy osobowościowe pacjenta, poczucie wartości, możliwości wsparcia ze strony rodziny. Pierwszy etap można uznać za tzw. wstępną stabilizację. Rozpoczyna się dwutygodniowym pobytem na oddziale detoksykacyjnym w celu ustalenia dawki metadonu, po który pacjent uczęszcza codziennie do „ambulatorium metadonowego”. Jest to czas stabilizowania się stanu somatycznego organizmu, odpoczynku od toksyn, stopniowego odtruwania się, a także wzajemnego poznawania się pacjentów i terapeuty. W tym okresie najważniejszym elementem jest terapia indywidualna, aby jak najszybciej powstawały więzi zaufania chorego do terapeuty. Spotkania grupowe odbywają się raz w tygodniu, są nieco mniej sformalizowane i mają głównie charakter edukacyjny. Jest to czas ukierunkowania, uczenia zasad wspólnej pracy zarówno w grupie, jak i indywidualnie. Zachowując zasady pełnej indywidualizacji, przygotowywany jest wstępny plan leczenia, angażujący w terapię osoby ważne dla pacjenta, z zastosowaniem wszelkich metod wsparcia w sytuacjach trudnych. W tym czasie następuje uporządkowanie prawnych, administracyjnych i socjalnych problemów pacjenta. W miarę doskonalenia relacji pacjent-te-rapeuta, następuje łagodne przejście od socjoterapii do psychoterapii i rozpoczyna się drugi etap właściwej rehabilitacji. Rytm terapii grupowych zwiększa się do dwóch tygodniowo. Bardzo ważne w tym czasie jest konsekwentne oddziaływanie poprzez stawianie wymagań na drodze rehabilitacji. Szczególnie ważne na tym etapie są dwa problemy: 1) dostosowanie oczekiwań do indywidualnych możliwości pacjenta, 2) ujednolicenie postaw i oczekiwań wszystkich osób pracujących w programie: lekarza, terapeutów, pielęgniarek, pracownika socjalnego. Prowadzone w tym kierunku działania terapeutyczne mają na celu przywrócenie tych osób społeczeństwu w pewnym zakresie normalnego funkcjonowania społecznego, poprawę warunków socjalno-bytowych poprzez redukcję szkód zdrowotnych i społecznych, zwłaszcza, jeśli chodzi o zakażenia wirusem HIV i wirusami hepatotropowymi [17]. Przy takim schemacie postępowania z pacjentem głęboko uzależnionym szanse na wzbudzenie lub wzrost motywacji do leczenia znacznie wzrastają. Utrzymanie pacjentów – uczestników programu metadonowego – w abstynencji pozwala im na uporządkowanie ży-cia rodzinnego i zawodowego. Niektórzy po wielu latach przerwy podejmują pracę zarobkową, odnawiają kontakty rodzinne, a nawet zakładają nowe rodziny. Zaproponowane zajęcia terapeutyczne były realizowane w perspektywie czterech lat działania programu we wszystkich grupach. Tempo dostosowano do dynamiki pracy poszczególnych grup. Efektem systematycznej rehabilitacji pacjentów jest w znacznej liczbie przypadków powrót do prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie i poprawa stosunków w rodzinach osób objętych leczeniem, a w indywidualnych przypadkach odzyskanie wcześniej utraconych praw rodzicielskich, podjęcie nauki i pracy. Podczas trwania programu metadonowego na świat przyszło dziewięcioro dzieci. Pięcioro z nich urodziły kobiety zakażone wirusem HIV, przy czym dotychczasowe badania u dzieci nie wykazały jego obecności. Dzieci objęte są również regularną opieką lekarską i terapeutyczną. Główne cele osiągane poprzez realizację programu socjoterapii i readaptacji w przebiegu leczenia substytucyjnego metadonem · Zminimalizowanie skutków zdrowotnych i społecznych narkomanii dożylnej, zatrzyma-nie oraz stopniowe zmniejszanie trendu rozwoju narkomanii opiatowej. Ograniczenie produkcji i handlu heroiną dożylną. · Zmniejszenie ilości zakażeń wirusem HIV i wirusami hepatotropowymi w środowisku narkomanów dożylnych, a także ich partnerów seksualnych. · Umożliwienie lepszego zdrowotnego i społecznego funkcjonowania pacjentów uzależnionych od wielu lat, w stosunku do których zawiodły inne metody leczenia. · Poprawa funkcjonowania rodziny, w której istnieje problem uzależnienia. · Umożliwienie nadzoru medycznego nad kobietą ciężarną uzależnioną od narkotyków oraz podniesienie jakości opieki nad noworodkiem. · Zmniejszenie liczby przestępstw typowych dla narkomanii. · Zmniejszenie nakładów finansowych na nieefektywne metody leczenia w stosunku do grupy pacjentów trwale uzależnionych, z głęboką depresją. · Ochrona zdrowia publicznego. · Poprawa funkcjonowania w środowisku i rehabilitacja osób uzależnionych jatrogennie od substancji opiatopochodnych, w związku z chorobą nowotworową. Program metadonowy w odróżnieniu od innych programów redukcji szkód zdrowotnych i społecznych zakłada kompleksową opiekę medyczną, psychologiczną i środowiskową dla osób uzależnionych oraz ich rodzin lub osób im najbliższych. Nie może ograniczać się jedynie do podawania wyznaczonej dawki metadonu. Ważne jest prowadzenie tzw. działań okołometadonowych, tj. wszechstronnego wsparcia, edukacji, terapii indywidualnych i grupowych ukierunkowanych na stabilizację życiową oraz umożliwiających samodzielną egzystencję. PIŚMIENNICTWO [1] Baran Furga H., Steinbarth-Chmielewska K.: Terapia metadonem, Alkohol. i Narkom. 1994, 15, 45–49.– [2] Baran-Furga H., Steinbarth- Chmielewska K.: Uzależnienia, obraz kliniczny i leczenie, PZWL, Warszawa 1999.– [3] Chmielewska K., Baran H., Dąbrowski S. i wsp.: Kontynuowanie terapii w programie substytucyjnego leczenia metadonem przez pacjentów uzależnionych od opiatów i niektóre czynniki wpływające na długość tego leczenia, Alkohol. i Narkom. 1998, 32, 309.– [4] Heinemann A., Iwersen-Bergman S., Stein S. et al.: Methadone related fatalities in Hamburg 1990–1999 implications for quality standards in maintenance treatment? Forensic Sci. Int. 2000, 113, 445–449.– [5] Horban A.: Schorzenia somatyczne związane z narkomanią. VIII Europejska Konferencja dotycząca Rehabilitacji i Polityki Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 5–8 września 2001.– [6] Karaczyńska B., Sękiewicz J.: Przeciw metadonowi. Materiały z konferencji.– [7] Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Versalius”, Kraków-Warszawa 1997.– [8] Koczurowska J.: Model stacjonarnej pomocy psychologicznej osobom uzależnionym. Problemy Narkomanii, Biuletyn 2001, 3, 50–58.– [9] Komenda Główna Policji. Przestępczość w Polsce związana z narkotykami w latach 1995–1999. Raport KGP. Biuro Prezydialne, Warszawa, marzec 2000.– [10] Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii 1999–2001.– [11] Ministerstwo Zdrowia [Krajowy Program Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i chorymi na AIDS na lata 1999–2003] Warszawa 1999.– [12] Ministerstwo Zdrowia, Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 6 września 1999 roku w sprawie leczenia substytucyjnego, Dz. Min. Zdr. Dz. U. Nr 77 poz. 873. 1999.– [13] Pach J., Kamieńczak A., Chrostek-Maj J. i wsp.: Ocena stanu zdrowia uczestników programu metadonowego po roku leczenia substytucyjnego, Przegl. Lek. 2001, 58, 240–244.– [14] Ustawa z dnia 24 kwietnia r. 1997 o przeciwdziałaniu narkomanii Dz. U. Nr 75, poz. 468, 1997.– [15] Ustawa z dnia 26 października r. 2000 o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii Dz. U. Nr 103, poz. 1097, 2000.– [16] Wachowiak R., Kołowski J., Żukociński G.: Aktualne problemy toksykologiczno-sądowe wynikające z dystrybucji i używania środków psychoaktywnych w aspekcie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, Arch. Med. Sąd. Krym. 2000, supl. 1, 50, 49–58.– [17] Wodowski G.: Doświadczenia personelu Oddziału Monaru w Krakowie w promocji i kwalifikacji do programu metadonowego, materiały zebrania naukowo-szkoleniowego nt. „Współczesne metody leczenia uzależnienia opiatowego”, Kraków 2000, 1, 10.
|
|
Aby cytować ten artykuł:
B. Karakiewicz, M. Lembas-Sznabel, Pacjent uzależniony od opioidów i jego rodzina w świetle realizacji programów redukcji szkód zdrowotnych i społecznych narkomanii w Polsce, [w:] L. Niebrój, M. Kosińska, Rodzina: opieka nad chorym, Eukrasia vol. 1, Wyd. ŚAM, Katowice 2003, s. 61-66 |
