MEDICAMENTOS: ¿BIENES PARA LA SALUD O PARA EL CONSUMO?

Juan Carlos Maldonado Rivadeneira^*

Los medicamentos pueden ser herramientas terapéuticas útiles para enfrentar una enfermedad bien definida. Sin embargo, el consumo de medicamentos se encuentra influenciado por factores culturales, sociales y económicos. Ahora, en la "era de la globalización" y merced a políticas generadas por los países desarrollados, la industria farmacéutica tiene favorecidos tanto el control de los mercados como el monopolio de los procesos de investigación y desarrollo de medicamentos. Muchos de los nuevos fármacos están orientados a problemas predominantes en los países industrializados, mientras que en los países en vías de desarrollo el acceso a los medicamentos se encuentra limitado o no es factible. No puede concebirse a los medicamentos fuera de una lógica del derecho a la salud, pero la salud comienza a dejar de ser considerada un derecho y los enfermos se valoran sólo como mercados potenciales.

Medicamentos, Salud, Globalización.

Drugs could be an important instrument to deal with a well defined therapeutic problem. Nevertheless, drug use is influenced by a wide range of social, cultural and economical factors. Now, pharmaceutical industry has better choices to be stronger because the economic globalization process protect its goals and interests for development and production of drugs. New drugs will be develop only for industrialized countries´ diseases, meanwhile in developing countries, drugs are available only in limited measure or not at all.

We must not think in drugs far from social health and human rights, since these days sick people are considered just like potential markets and health is not anymore taken as a right.

Drugs, Health, Globalization.

Todas las personas tienen derecho a la salud. La Organización Mundial de la Salud la define como "un completo estado de bienestar físico, mental y social", siendo una de las metas establecidas en su propuesta "Salud para Todos" [1].

Sin embargo, la salud puede variar en función de las condiciones de vida de las personas y por lo tanto depende de factores sanitarios, económicos y socioculturales. En el caso de América Latina, al igual que en el resto del mundo, es necesario tener en cuenta las consecuencias sobre la salud que traerá la internacionalización de la producción y del consumo de bienes y servicios, elementos que caracterizan al fenómeno de globalización económica. Entre los riesgos para la salud que la globalización podría generar, se encuentra la posibilidad de aumentar las inequidades en cuanto al acceso a los servicios de salud [2].

Las inequidades socioeconómicas y de salud son algo que desgraciadamente persiste en los países en vías de desarrollo. Actualmente se estima que 1.3 billones de personas del mundo viven en absoluta pobreza, un cuarto de la población mundial percibe menos de 1 US$ al día y, según proyecciones del Banco Mundial, en este siglo XXI la población mundial se duplicará alcanzando los 10 billones de habitantes en el año 2100, con el posible impacto sanitario que esto significa. También se estima que para el año 2020 el patrón de enfermedades en el mundo sea predominantemente de patologías no contagiosas por sobre las de tipo contagioso [3] y este último aspecto ha de ser tenido en mente, por cuanto las estrategias de salud estarán dirigidas preferentemente a enfrentar estos procesos y, como se expone posteriormente, las herramientas terapéuticas de orden farmacológico que se produzcan también estarán destinadas al mismo objetivo.

Por otra parte, la forma en que una persona percibe y enfrenta un proceso de salud-enfermedad, también se encuentra condicionada por múltiples factores. Entre estos, el conocimiento que tenga sobre el problema y las alternativas para solventarlo determinarán las actitudes y prácticas que posteriormente adopte con el fin de recuperar o mantener la condición de bienestar. Debido a que en los países menos desarrollados la condición humana todavía está marcada por el hambre, la enfermedad y la muerte precoz, la percepción de la salud que tienen sus poblaciones es muy diferente a la que existe en los países industrializados.

En el tema que le corresponde a esta comunicación, se ha de decir que los medicamentos no son un asunto que compete exclusivamente a los profesionales sanitarios. Los medicamentos son bienes sociales y como tales requieren un abordaje multidisciplinario que permita comprender mejor la forma en que la sociedad los percibe. Aparte de sus efectos farmacológicos, los medicamentos tienen efectos sociales, culturales y psicológicos [4]; por ejemplo, el uso de un medicamento puede afectar la forma en que la persona se percibe a sí misma, su motivación para enfrentar los problemas y en general su calidad de vida (sobretodo en enfermedades y tratamientos crónicos); también pueden ser llegar a ser considerados como una solución rápida a los problemas de salud, con los problemas que esto implica.

La población común, que toma medicamentos, por lo general conoce poco sobre ellos y sobre la forma en que deben ser utilizados, pudiendo tener ideas o creencias equivocadas que posibilitan un mal empleo de los productos, lo que puede hacerlos menos efectivos y/o más peligrosos.

Si bien los medicamentos pueden tener un papel importante en determinadas circunstancias, son únicamente una de todas las herramientas terapéuticas y no bastan por sí solos para proporcionar una atención de salud apropiada, ni para asegurar una vida productiva, sana y confortable. A pesar de esto, existe una medicalización de la salud generada tanto por la publicidad y promoción descontroladas, como por el aparecimiento exponencial de nuevas moléculas.

Por lo tanto, estudiar el consumo de medicamentos puede permitir conocer de qué modo la salud y la enfermedad son gestionadas dentro de una sociedad. Disciplinas científicas relativamente nuevas como la Farmacoepidemiología [5] han permitido analizar el uso y los efectos de los medicamentos en poblaciones humanas, los enfoques farmacoeconómicos posibilitan expresar el beneficio o la utilidad social de un fármaco, y las ciencias sociales pueden ayudar a explicar como las percepciones de los individuos, así como el entorno social y cultural afectan el uso de los medicamentos [4].

Durante el siglo XX ocurrió un gran desarrollo en el campo de la ciencia y la tecnología. Diversas acciones de investigación dirigidas al campo de la salud permitieron que aparezcan progresivamente mejores elementos para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Entre las herramientas terapéuticas, los medicamentos han sido posiblemente los de mayor percepción por parte de la sociedad y aunque es innegable que su utilización puede ayudar a modificar favorablemente un proceso de salud-enfermedad (prevenir, aliviar e incluso curar una patología), no constituyen el punto cumbre de la atención a las personas. Muchas de las grandes modificaciones a favor de la salud han sido fruto de otras acciones: mejoras en la condición de vida, educación poblacional, planificación en saneamiento ambiental, incremento en las coberturas de los servicios nacionales de salud, etc.

La investigación y el desarrollo de los medicamentos obedecieron inicialmente a vacíos terapéuticos, es decir, necesidades de productos que permitieran coadyuvar el tratamiento de un individuo. Por ejemplo, el descubrimiento e introducción de los antibióticos, permitió solucionar procesos infecciosos que hasta entonces carecían de tratamiento [6]. Sin embargo, paralelamente se desarrolló también la industria farmacéutica que habría de operar bajo condiciones de mercado. Esto significa, en términos sencillos, que la inversión económica destinada a la investigación y desarrollo de los fármacos, requiere ser recuperada mediante la posterior comercialización y venta de los mismos, una circunstancia coherente dentro de la filosofía de mercado [7].

La consecuencia de esta filosofía ha sido que el interés en un proyecto dirigido al desarrollo de un nuevo fármaco se apoye en una coincidencia tanto de oportunidades científicas (vacíos terapéuticos) como económicas (volúmenes potenciales del mercado). El actual orden económico promueve el desarrollo de fármacos para el tratamiento de enfermedades crónicas y síntomas comunes, que son más frecuentes en los países ricos e industrializados (donde al mismo tiempo hay mayores posibilidades comerciales), aunque en el resto del mundo existan otras necesidades terapéuticas pero que no coinciden con los condicionantes económicos [8]. Esto se transforma en un obstáculo para que aparezcan fármacos dirigidos contra patologías que afectan principalmente a la población de los países en vías de desarrollo, como es el caso de las enfermedades tropicales.

Al respecto se ha comunicado que entre los años de 1975 y 1997 fueron patentados unos 1233 nuevos fármacos pero apenas el 1% era para el tratamiento de enfermedades tropicales. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, actualmente de unos 50 mil millones de US$ gastados en investigación en todo el mundo, sólo un 10% se destina a enfermedades que afectan a un 90% de la población mundial; además, la mayor parte de la investigación para el desarrollo de una vacuna contra el SIDA se centra en aquella que podría ser comercializada en América del Norte y en Europa Occidental a pesar de que más de un 90% de los casos de la enfermedad se encuentran en los países en desarrollo [9]. Estas diferencias evidentemente responden a intereses comerciales exclusivamente.

Los efectos del mercado también se pueden apreciar en los patrones de uso y consumo de medicamentos en el mundo. En 1999, las ventas mundiales de medicamentos [10] alcanzaron la cifra de 337.200 millones de US$ (un crecimiento del 10,7%) donde los diez primeros mercados (cuadro 1), que fueron principalmente países desarrollados, abarcaron el 79% de las ventas totales; además, los principales grupos terapéuticos consumidos (cuadro 2) correspondían a fármacos para tratar enfermedades crónicas. Estos datos, reflejan en cierta forma la coincidencia de oportunidades científicas y económicas que se mencionó. Se estima que manteniéndose ese ritmo de crecimiento en ventas, en el año 2004 se alcanzarían fácilmente unos 506.000 millones de US$. [10]

La población de los países en desarrollo sin embargo, a parte de las deficiencias en los servicios de salud que poseen, también tienen el problema de un acceso limitado a los medicamentos debido al costo de los productos.

Como ejemplo basta recordar que en términos económicos durante 1985 los 1200 millones de habitantes de los países más desarrollados consumieron 75000 millones de US$ en medicamentos, mientras que los 4000 millones de los países menos desarrollados consumieron solamente 20 mil millones de US$ [11]

Dentro de este contexto del mercado es necesario recordar que, por estrategias de comercialización, se ha generado un campo de presión publicitaria alrededor de los medicamentos. La publicidad y promoción descontrolada, caracterizada por magnificar los beneficios potenciales de los medicamentos y minimizar sus riesgos asociados, ha logrado modificar las percepciones y actitudes de las personas, fomentando el consumo como una solución rápida a los problemas de salud. Algunos estudios sobre prácticas de automedicación, han reportado grandes distorsiones en el patrón de uso y deficiencias de tipo cualitativo [12-14], incluso con efectos nocivos sobre los usuarios [15,16].

Se ha dicho que la automedicación es positiva siempre y cuando sea consecuencia de una cultura correcta respecto al medicamento, ocurra bajo determinadas condiciones y si encamine a tratar cuadros leves y comunes que de por sí curan espontáneamente [17,18], llegando a ser en este caso una relativa ventaja al permitir un mantenimiento de la productividad de la persona. Este tipo de práctica de autocuidado de la salud es frecuente en la sociedad y entre los factores que la causan se han mencionado la falta de conocimientos, el poco acceso a los servicios de salud, la información engañosa de los productos, falta de confianza en el asesoramiento médico, falta de tiempo, sensaciones de placer derivadas del consumo, o una combinación de estas. Ahora también hay que considerar el impacto que los nuevos sistemas de telecomunicación (Internet) pueden tener sobre el consumidor, al verse facilitado el acceso por un lado a la información de las patologías y sus tratamientos, y por otro la posibilidad de incluso comprarlos por este medio. Al respecto, el principal debate sobre la información disponible en Internet se refiere a la relación entre la cantidad y calidad que se ofrece.

Actualmente, alrededor del 90% del comercio mundial se realiza según los mecanismos de la Organización Mundial del Comercio (OMC) y se ha manifestado que, en la economía global del siglo XXI, el desarrollo económico estará estrechamente ligado al acceso transnacional de las redes de conocimiento y de información [19]. La globalización es un proceso inevitable y provoca cambios también en la reacción de la sociedad frente a la salud. Nuevos patrones de comportamiento y consumo, que antes se exportaban lentamente con el comercio internacional, hoy se difunden mucho más rápido contribuyendo a la transnacionalización de los problemas [2].

Hoy, la salud es considerada un objeto de negociación del mismo modo que cualquiera de los otros 160 servicios incluidos en la lista del acuerdo general de la OMC sobre comercio de servicios, y por este motivo diversos autores [19-21] han opinado que la globalización traerá consecuencias negativas sobre la salud pública, especialmente en los países menos desarrollados los cuales podrían ver más limitado su acceso a los medicamentos.

En la globalización y merced a políticas generadas por los países ricos, la industria farmacéutica es una de las que caminan más rápidamente. Sus multinacionales han articulado redes y alianzas estratégicas, asegurándose el monopolio de los procesos de investigación y del desarrollo de medicamentos [7]. Además, se ven respaldadas por la legislación sobre los criterios de registro de medicamentos, plasmada en la "International Conference on Harmonization". En este sentido, los acuerdos TRIPS (firmados en 1994) regulan la propiedad intelectual y para el caso de los medicamentos han fijado una protección de la patente durante 20 años [20,22].

Como antes se manifestó, en nuestros días el desarrollo de medicamentos obedece a intereses de mercado y por lo tanto, la existencia de patentes garantiza a la industria la exclusividad para una explotación comercial de su producto, fijando un costo que considere conveniente a sus intereses. Esto que puede ser correcto dentro de una lógica del mercado, parece no serlo para la salud pública especialmente si se trata de medicamentos esenciales para patologías graves y muy prevalentes, como es el caso de los fármacos destinados al tratamiento del SIDA.

En Tailandia por ejemplo, el costo medio de un mes de tratamiento con zidovudina, lamivudina e indinavir es de 675 US$, mientras que el salario mensual medio de un trabajador es de 120$ [20]. En febrero de este año, Brasil solicitó a la Organización de Naciones Unidas que en la próxima Asamblea General se le reconozca el derecho para vender medicamentos genéricos contra el SIDA [23]. Algunos países en desarrollo que gestionaron la adquisición o producción de estos medicamentos a menor costo, sufrieron presiones de política exterior para limitar el registro obligatorio y la importación paralela [19,20,24]. Debido a que todas las personas tienen derecho a disfrutar de los efectos beneficiosos del progreso científico y de sus aplicaciones, se ha expresado que la inflexible aplicación de los acuerdos TRIPS no refleja suficientemente la naturaleza fundamental y la indivisibilidad de todos los derechos humanos, donde se incluye el de la salud [25].

Otra consecuencia de la globalización es la internacionalización de la investigación. Según las reglas de juego actuales, entre los elementos necesarios para que un laboratorio farmacéutico pueda proceder al registro de un nuevo medicamento, el proceso de investigación y desarrollo ha de cumplirse según las normas de Buena Práctica de Investigación Clínica [26,27]. Si bien por un lado estas reglas buscan asegurar la calidad y la integridad de los datos de los ensayos clínicos, mediante un correcto cumplimiento de aspectos técnicos, científicos y éticos, imposibilitan al mismo tiempo que un laboratorio pequeño (como el de un país en desarrollo) pueda llevarlas a cabo por los altos costos que implican, con lo cual las grandes multinacionales también se aseguran el control de este campo. Paradójicamente, es en los países en desarrollo donde a las multinacionales les resulta menos caro llevar a cabo una investigación, por lo que muchos proyectos comienzan a ejecutarse en estos países. Sin embargo, recordemos que posiblemente muchos de los medicamentos no terminarán por ser útiles para el perfil de enfermedades de esos países o luego no estarán al alcance económico.

Un problema de esta internacionalización de la investigación es la posible violación de fundamentos de bioética [28,29]. La ética de experimentación en humanos establece que en un ensayo clínico controlado los pacientes del grupo control reciban la mejor alternativa terapéutica disponible (generalmente ésta es un fármaco ya existente) y no un placebo, es decir, una sustancia sin actividad farmacológica [30]. Sin embargo, la experimentación con fármacos en los países menos desarrollados podría conducirse con un grupo control que recibe placebo bajo el pretexto de que para ese medio no existe mejor alternativa terapéutica o simplemente porque los tratamientos alternativos de eficacia probada no forman parte del arsenal terapéutico de ese país [29].

Recientemente fue criticada otra investigación que buscaba comparar la eficacia de un surfactante exógeno (contra placebo en el grupo control) en niños prematuros con síndrome de dificultad respiratoria. Este ensayo clínico multicéntrico e internacional planeaba realizarse en algunos países de América Latina, pero en los Estados Unidos de Norteamérica y en la Unión Europea no podía considerarse ético por cuanto ya existe otro surfactante de referencia comercializado [31]. No todos los países en vías de desarrollo poseen una política de medicamentos, ni una normativa para la experimentación clínica, por lo que otros aspectos (como el consentimiento informado) no forman parte de la cultura de investigación. Se ha dicho en todo este sentido que el mayor de los retos éticos no es más que las enormes desigualdades en salud a escala global [32].

Es evidente que la "era de la globalización" dejará consecuencias de forma diferencial sobre la sociedad. En vista de los efectos que el fenómeno puede tener en la salud es necesario encaminar acciones para disminuir sus riesgos potenciales y evitar el aumento de la brecha social. Pero al mismo tiempo se debe procurar aumentar las oportunidades que el fenómeno económico ofrece a través del intercambio de conocimientos, mejoras en la enseñanza, en la investigación y en la defensa de los derechos humanos.

En el caso particular de los medicamentos, debido a que diversos factores sociales, culturales, sanitarios y económicos influencian el consumo, es importante continuar su estudio de forma multidisciplinaria, para facilitar el seguimiento de como los procesos de salud y enfermedad se gestionan en las poblaciones.

Los costos de los fármacos y los procesos de investigación son materia de controversia cuando de por medio se encuentra el bienestar de las personas. Sin embargo, a la luz actual, resulta evidente que mientras no puede concebirse a los medicamentos fuera de una lógica del derecho a la salud, la salud comienza a dejar de ser considerada un derecho y los enfermos se valoran sólo como mercados potenciales. Afortunadamente, mientras exista un futuro, siempre existirá la posibilidad de lograr un cambio.

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* El Dr. Juan Carlos Maldonado cursa un postgrado en Farmacoepidemiología (Instituto Catalán de Farmacología - Universidad Autónoma de Barcelona.) gracias a una beca de la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI) y el auspicio de la Fundación para la Ciencia y la Tecnología (FUNDACYT) de Ecuador.

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