GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR

Hazırlayan: Dr. mustafa DİNÇ***

 

GTH; Mol hidatidiformdan (MH), Koryokarsinom ve Plasental Yerleşim Bölgesinden Gelişen Trofoblastik Tümöre (PYBGTT) uzanan bir yelpazedeki hastalıkların genel tanımıdır.

 

Tarihçe:

·         MÖ 400...trofoblastik hastalıklarla ilgili ilk bilgiler Hipokrat’a kadar uzanır. Hipokrat bu hastalığı uterusun şişmesi olarak tanımlamıştır.

·         MS 600...Aetius Amida MH’daki vezikülleri su damlalarına benzetmiştir. ‘’Hidatit’’ kelimesi Yunanca damla anlamına gelen ‘’Hydatis’’ kelimesinden türetilmiştir.

·         1700...Smellie mol ve hidatid kelimelerini kullanarak trofoblastik hastalıkları tanımlamıştır.

·         1827...MH’un ilk kez açık olarak koryonik orjinli olduğu Paris’li ebe Marie Anne Victorie Boivin tarafından bildirilmiştir.

·         1840...William Wilton uterusu perfore ederek ölümcül intraperitoneal kanamaya neden olan bir tümörden bahsederek invaziv molü tanımlamıştır.

·         1877...Chiari tümörü carsinom olarak tanımlamış ancak plasental orjinli olduğunu değerlendirememiştir.

·         1893...Gottschalk maling komponentin koryonik villuslar olduğunu bildirmiştir.

·         1895...Felix Marchand bu tümörlerde sitotrofoblast ve sinsityotrofoblastları tanımlamış ve bunların fetal orjinli olduğunu ortaya koymuştur.

·         1928...Ascheim ve Zondek gebe idrarında Human Koryonik Gonadottopini (hCG) tespit etmişler ve hCG’nin trofoblastik hastalıklı insanların idrarında da bol miktarda bulunduğunu bildirmişlerdir.

·         1940...Vaitukaitis hCG’nin b subünitinin ölçümünü tariflemiştir.

·         1954...Li metastatik tümörü olan bir hastada yüksek gonadotropin düzeylerinin metotraksat kullanımı ile düştüğünü bildirmiştir.

·         1956...Li ne ark. Kemoterapi uygulamasına başlamışlardır.

             Böylelikle; ölüm oranı %90-95 olan metastazlı hastalarda kemoterapi sonrasında %90-95 oranında başarılı tedaviler elde edilebilmiştir.

      ·          1976...Kurman PYBGTT’ü tanımlamıştır.

     ·           1977...Kaji ve Ohama komplet molün paternal kökenli oluğunu tanımlamıdı.

 

İnsidans:

İnsidansla ilgili olarak çok farklı rakamlar bildirilmiştir ama genel olarak

-          MH için 1000 gebelikte 1

-          Koryokarsinom için 100 bin gebelikte 1 olarak bilinir.

Etyoloji ve risk faktörleri:

	mol hidatiform	koryokarsinom
ırk	Asya'da daha sık Japonya'da daha sık        -hawai’de yaşayan               .        japonlarda daha az        -japonya’da yaşayan .  .  ..    ..japonlarda daha sık  *bu nedenle ırksal özelliklerin yanı sıra çevresel ve kültürel faktörlerin daha fazla rol oynadığı belirtilmiştir	Ø
beslenme yetersizliği	25 olguluk bir çalışmada MH’lu hastalarda üre ve kreatinin değerlerinin artmış, total protein ve albümin değerlerinin azalmış olduğu  tespit edilmiştir. Yetersiz protein alınımı sonucu artmış vucut protein yıkımının risk faktörü oluşturduğu belirtilmiştir. Aynı dönemde yapılan pek çok çalışmada ise yetersiz beslenme ile MH arasında bir ilişki kurulamamıştır.	Ø
yaş	***en önemli risk faktörüdür     <20 yaş….x 1,5-2 kat     >35yaş…..x 5 kat     >50yaş…...x 400 kat	<20yaş…hastalıkla yaş arasındaki ilişkiler net değil >40yaş.…x 5-15 kat
gebelik sayısı	Ø *grandmultiparlardaki artış gebelik sayısından çok ilerleyen anne yaşıyla ilişkilidir	Ø
geçirilmiş MH öyküsü	**anne yaşından sonraki en önemli risk faktörüdür -geçirilmiş MH öyküsünden sonraki gebeliklerde risk 10 kat artar -mol gebelik sayısı arttıkça risk daha da artar -1 molar gebelikten sonra…76 gebelikte 1 -2 molar gebelikten sonra…6,5 gebelikte 1 -mol gebeliği takiben normal bir gebelik oluşması halinde sonraki gebeliklerde risk azalır	***en önemli risk faktörüdür -geçirilmiş mol gebelik öyküsünden sonraki gebeliklerde risk 100 kat artar -koryokarsinom olgularının %29-83’ünün öyküsünde MH öyküsü vardır -komplet MH Þ koryokarsinom -parsiyel MH Þ koryokarsinom   - önceden parsiyel MH’un koryokarsinoma ilerleme riski yok denecek kadar az olarak kabul edilirdi. Son çalışmalarda bu olguların sanıldığından daha fazla persiste ettiği veya koryokarsinoma ilerlediği gösterilmiştir
kan grubu	A grubunda daha sık olduğunu gösteren çalışmalar var Rh (+)’lerde daha sık olduğunu gösteren çalışmalar mevcut Ancak çalışmaların önemli bölümünde ABO kan grub antijen dağılımının normal populasyondan farklı olmadığı gösterilmiştir	-A grubunda fazla -O grubunda az -anne A ...baba O ise fazla -anne A ...baba  A ise az
doğum kontrol yöntemi	-RIA ve OK kullananlarda daha artmış olduğunu gösteren çalışmaların yanısıra değişiklik olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur,sonuç tartışmalı -takvim yöntemini kullananlarda artmış olarak bulunmuştur.Bu kişilerde fertilizasyon siklusun başına veya sonuna yakın günlerde oluşmaktadır ve bu gebeliklerin anormal gelişme eğilimi gösterdiği bildirilmektedir	-OK’lerin uzun süreli kullanımının koryokarsinom insidansını artırdığı bilinmektedir, fakat bunun direkt bir etki mi yoksa indirekt bir etki mi olduğu bilinmemektedir -MH tdv.sinden sonra kullanılan Ok’lerin bu riski artırmadığı bilinmektedir
reprodüktif faktörler	-önceki gebelikleri spontan abortusla sonuçlanan hastalarda GTH ‘ın daha sık olduğu saptanmış ve bunun bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir -YÜT ev artifisyel inseminasyon sonrasında molar gebelik görülme sıklığı artmıştır ve bunun spermatozoa hazırlama tekniklerine bağlı olabileceği bildirilmiştir	-hipoöstrojenik durumlarda koryokarsinom daha sık
sigara	Ø	Ø
toksik ajanlar	Radyoaktif ışınların ve çeşitli toksinlerin GTH gelişiminde rol oynadığı yönünde veriler mevcuttur

GTH’la ilgili genetik çalışmalar:

Komplet MH:

Diploid ve paternal kaynaklıdır. Flow sitometri ve sitogenetik çalışmalarla triploid,tetraploid, haploid ve anöploid komplet moler de tespit edilmiştir, fakat bunlar çok nadirdir.

     -%75-85 Þ 46 xx

     -%15-25 Þ 46 xy

Nükleussuz veya boş bir ovumun tek bir haploid sperm ile döllenmesi ve sonra bu kromozomların dublike olmasıyla açıklanır.

  Parsiyel MH:

Triploiddir. 69 xxx, 69 xxy, 69 xyy şeklinde olabilir.

Çoğu parsiyel molde genoma 1 maternal ne 2 paternal yapının katıldığı gösterilmiştir.

 

  GTH’larda hormon profili:

hCG:

Normal gebeliklerde implantasyonun birinci gününden itibaren serumda saptanabilir düzeylerde salgılanmaya başlar.  65. günde pik yaparak 50 000 mIÜ/ml değerine ulaşır, daha sonraki dönemde 15-30 bin mIÜ/ml düzeylerinde seyreder. Doğumdan 10-14 gün sonra serum ve idrarda saptanamayacak düzeylere iner.

Trofoblastik hastalıkların erken döneminde 100 000 mIÜ/ml’nin üzerine çıkmayan değerler teşhiste yardımcı değildir. Çünki normal gebeliklerde de bu değerlere ulaşılabilir (özellikle çoğul gebeliklerde).

IÜ Þ birinci İnternasyonel Referans Preparatında (first IRP-hCG) rat overinin ağırlığını iki katına çıkaran gonadotropin miktarı 1 IÜ olarak esas alınır (bu preparatlar DSÖ tarafından dağıtılır).

Bir tümör hücresi günde 10^-4 ile 10^-5 IÜ hCG üretir, yani 24 saatte 10 IÜ hCG üreten bir hastada 10 canlı tümör hücresi var demektir. Aynı hesapla hCG değeri pitüiter LH değerinin altında hesaplanamayacak düzeye geldiğinde dahi 10⁵ ile 10⁶ canlı tümör hücresi var demektir.

Yarılanma süresi 30-48 saat arasında değişmektedir.

Sitotoksik tedavi ile erken dönemde hCG önce yükselir, anlamlı düşüşler 2 hafta sonra ortaya çıkar. hCG nin düşüş hızı ile tedavinin süresi arasında korelasyon vardır. Düşüş eğrisi ne kadar dik ise normal değerlere ulaşıldıktan sonraki tedavi süreside o kadar kısadır.

hCG remisyonu ile radyolojik iyileşme her zaman paralel gitmeyebilir.

hCG’nin a ve b olarak adlandırılan iki subüniti vardır.

hCG’nin a subüniti Þ LH,FSH, TSH’nın a subünitleri ile aynıdır.

hCG’nin b subüniti Þ spesifiktir. Bu subünite en çok benzeyen subunit LH’e ait subünittir. bhCG ölçümünde cross reaksiyon nedeniyle bir miktar b LH de ölçülür. Monoklonal antikor teknikleriyle bu oran %1’in altına indirilmiştir.

hCG tipleri:

1.     intakt hCG

2.     nonkomplike veya parçalanmış hCG’ler: bunların biyolojik olarak aktiviteleri yoktur veya sınırlıdır.

             -kısa hCG (nicked hCG)

             -b subünitinin C terminal segmenti olmayan kısa hCG (nicked hCG minus b CTP)

             -serbest b subünit (free bhCG)

             -serbest a subünit (free ahCG)

             -b core fragmanı (b core hCG)

             -degrade serbest bhCG

hCG ölçümleri:

1.     RIA Þ 50 den fazla ticari kit var. Bu yöntem hem intakt hem de non intakt hCG formlarını ölçer.

2.     Çok bölgeli sandiviç assey Þ Monoklonal antikor tekniği ile hazırlanmiş testlerdir. Piyasada 5 ticari kiti vardır.

             -a,b dimer, antib antikor Þ intakt bhCG’yi

             -antia, antib Þ intakt bhCG ve kısa bhCG’yi ölçer.

**gebelikte Þ intakt hCG yüksek, diğerleri düşük düzeylerdedir.

** GTH Þ parçalanmış hCG yüksek , intakt hCG düşük düzeylerdedir.

*** sonuç olarak GTH da kullanlılan kite göre yanlış negatifliklerin çıkabileceği akılda tutulmalı ve klinikle uyumsuz sonuçların varlığında bu durum kontrol edilmelidir.

 

TSH:

Troid fonksiyonları gebeliklerde normal veya normalden minimal sapma ile seyreder.

GTH’larda ise troid fonksiyonları artar. Bunun hCG’nin stimülasyonu sonucu olduğu düşünülmektedir.

Sonuçta klinik hipertroidinin olmadığı ‘’ametabolik hipertroidi’’ veya klinik hipertroidi tablosu oluşabilir.

 

hPL:

Normal gebelikte, MH’da ve koryokarsinomda trofoblastlar (sinsityotrofoblastlar) tarafından salgılanır.

Molar gebelikte hCG değeri yüksek iken hPL değeri düşük seyreder bu nedenle hCG/hPL oranının yüksek olması tanı metodu olarak önerilmiştir. Prognoz hakkında bilgi verici değildir.

PYBGTT’ de de hPL yüksek  bulunur ve tanıda anlamlıdır.

 

Steroid hormonlar (östrojen, progesteron):

Monitörizasyonda kullanılabileceği söylenmiştir ama hCG kadar yeterli değildir.

 

Plasental proteinler:

Tanı ve monitörizasyon için;

-SPI (gebeliğe özgü b-1 glikoprotein)

-PPS (plasental protein s)

-PAPP-A (gebelikle ilgili plazma protein A)  ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

 

 

Sınıflama ve evreleme:

GTH’lar ile ilgili pek çok sınıflama sistemi mevcuttur. Bu sınıflama sistemlerini tarihsel sıra ile inceleyecek olursak hastalığa yaklaşımın histolojik tanımlamalar ve sınıflamalar ile başlayıp bugünki klinik yaklaşımlı sınıflamalara ulaşıldığını görürüz.

 

Tarihsel sırası ile sınıflamalar:

  Hertig’e ait MH sınıflaması (1974)

I.    Benign

II.   Muhtemelen benign

III.  Benign olması mümkün  

IV.  Malign olması mümkün 

V.    Muhtemelen malign

VI.  Malign

  **MH ile ilgili bilgilerin kısıtlı olduğu yıllarda yapılan ve yalnızca  malign veya bening olması göz önüne alınarak yapılmış ilk sınıflamadır.

 

Park sınıflaması (1976)

I.   Nongestasyonel trofoblastik hastalıklar

II.  GTH’lar

A.    Klinik tanı

1. Nonmetastatik

2. Metastatik

a.     Lokal (pelvik)

b.     Uzak (pelvis dışı)

B.    Morfolojik tanı

1. MH

a.     Noninvaziv

b.     İnvaziv

2.  Koryokarsinom

     3.  Belirlenemeyen

**Hastalığın gebelik dışında da testis ve overlerde bulunabildiğinin tespitinden sonra yapılan, hastalığı hem histolojik hemde klinik olarak sınıflamasını içeren sınıflamadır.

 

Goldstein sınıflaması

I.   Molar gebelik

a.     Boşaltım öncesi

b.     Boşaltım sonrası (8 haftanın altında)

II.  Noninvaziv trofoblastik hastalık

a.     MH

b.     Koryokarsinom

III. İnvaziv trofoblastik hastalık

a.     MH

b.     Koryokarsinom

IV. Düşük riskli trofoblastik hastalık

a.     MH

b.     Koryokarsinom  

V.   Yüksek riskli metastatik trofoblastik hastalıklar

  **bu sınıflamada ilk defa düşük risk ve yüksek risk olarak bir ayrım yapılmıştır.

 

GTH klinik sınıflaması (1973 Hammod)

I.   Nonmetastatik hastalık:  hastalık uterusta sınırlı

II.  Metastatik hastalık…...:  hastalık uterus sınırlarını aşmış

     A. İyi prognozlu metastatik hastalık

1.     kısa süreli (son gebelik < 4 ay )

2.     tedavi öncesi < hCG titresi (<100 000 Iü/24 saat veya < 40 000 mIü/ml )

3.     beyin yada KC metastazı yok

4.     önceden kemoterapi hikayesi yok

B. Kötü prognozlu metastatik hastalık

1.      uzun süreli (son gebelik > 4ay )

2.      tedavi öncesi > hCG titresi ( >100 000 Iü/24 saat veya > 40 000 mIü/ml )

3.      beyin ve KC metastaz varlığı

4.      önceden başarısız kemoterapi hikayesi

5.      term gebelik

**ilk defa prognoz, risk faktörleri ve hCG düzeyini içeren klinik sınıflamadır. Bu sınıflamadaki risk faktörleri bugün kullanılan sınıflamalardaki temelleri oluşturmaktadır.

  NIH (National Institute of Health ) sınıflaması

I.   Benign GTH

      A. Komplet MH

      B. Parsiyel MH

II.  Malign GTH

      A. Nonmetastatik GTH

      B. Metastatik GTH

            1. İyi prognoz, düşük risk ( herhangi bir risk faktörü yok )

            2. Kötü prognoz, yüksek risk ( herhangibir risk faktörü var )

      a.     süre > 4 ay

      b.     tedavi öncesi bhCG serum düzeyinin > 40 000 mIü/ml

      c.     beyin yada KC metastazı

      d.     term gebeliğin ardından GTH

      e.     başarısız tedavi sonrası GTH

**bu sınıflama yıllarca kullanılmıştır.

 

Lewis sınıflaması ( 1979 )

I.   Nonmetastatik trofoblastik hastalık

     A.   MH

1.     Boşaltılmamış

2.      Boşaltılmış ( < 8 hafta )

     B.   Persistan mol ( > 8 hafta )

 C.    İnvaziv mol veya uterusta sınırlı koryokarsinom

II.  Metastatik trofoblastik hastalık

     A.   Düşük riskli metastatik grup

1.     kısa süreli ( < 4 ay )

2.     düşük bhCG titresi ( < 100 000 Iü/24 saat )

3.     akciğer veya vagina metastazı

     B.   Orta riskli metastatik grup

1.     uzun süre ( > 4 ay )

2.     yüksek bhCG titresi ( > 100 000 Iü/24 saat )

3.     SSS yada KC dışında metastaz

 C.    Yüksek riskli grup

1.     SSS metastazı

2.     KC metastazı

**bu sıflama ABD’de uzun yıllar kullanılmıştır.

 

DSÖ sınıflaması ( 1983 )

I.   MH

       A. KM

       B. PM

II.  GTH

       A. İnvaziv mol

       B. Koryokarsinom

       C. PYBGTT

**bu gün için dünyada en çok kullanılan sınıflamadır.

 

  GTT’lerde yeni FİGO evrelemesi (1991)

Evre  I : hastalık uterusta sınırlı

         Ia: risk faktörü yok

         Ib: 1 risk faktörü var

         Ic: 2 risk faktörü var

Evre II : GGT uterus dışında ancak genital organlarda sınırlı ( adneks, vajen, geniş bağ dokusu )

        IIa: risk faktörü yok

        IIb: 1 risk faktörü var

    IIc: 2 risk faktörü var      

Evre III : GTT akciğerlerde, genital organ metastazı var veya yok

  IIIa: risk faktörü yok

  IIIb: 1 risk faktörü var

      IIIc: 2 risk faktörü var

Evre IV : GTT diğer tüm metastaz sahalarında

      IVa: risk faktörü yok

      IVb: 1 risk faktörü var

      IVc: 2 risk faktörü var

………………………………………………………………………………………………………………………

risk faktörleri:

   1. bhCG >100 000 mIü/ml

   2. önceki gebelikten itibaren geçen süre > 4 ay

   sözü geçen risk faktörlerinin dışında aşağıdaki faktörlerin varlığıda ayrıca araştırılmalı ve ayrıca

   bildirilmelidir.

    1. GTT için önceden alınmış kemoterapi hikayesi

    2. PYBGTT

    3. hastalığın histolojik verifikasyonu ayrıca gerekmez

……………………………………………………………………………………………………………………….

**evreleme sistemleri evre I ve evre IV  hastalıklar için tanımlayıcı iken hem düşük hemde yüksek riskin bulunduğu evre II ve evre III hastalar için tanımlayıcı değildir. Bu nedenle Bagshawe tarafından geliştirilen skorlama sistemi DSÖ tarafından modifiye edilmiştir.

 

DSÖ skorlama sistemi (1983)

	skor
	0	1	2	4
yaş	<39	>39
Önceki gebelik	M H	abortus	term
Son gebelikten sonra geçen süre (ay)	4	4-6	7-12	>12
bhCG (Iü/L)	103	103-104	104-105	>105
ABO grupları  (hasta x eş )		OxA AxO	B AB
En büyük tümör (cm )		3-5	>5
Metastaz sahası		dalak-böbrek	kc-gis	beyin
Metastaz sayısı		1-4	4-8	>8
önceden kemoterapi öyküsü			tek ilaç	>2

< 5 puan    : düşük risk

5 – 7 puan : orta risk

> 7 puan    : yüksek risk

 

***özetle bu gün için DSÖ sınıflaması, DSÖ skorlaması ve FİGO evrelemesi GTH’ ların tanımlanması ve tedavi planının belirlenmesinde kullanılan tablolardır.

 

 

***belki de GTH’ ları tedavi şekillerine göre sınıflandırarak anlatmak daha uygun olacaktır. Bu nedenle GTH şu gruplar altında incelenecektir.

                 I) MH ( KM, PM )

                II) Metastatik olmayan GTH (persistan mol, invaziv mol, koryokarsinom )

               III) Metastatik GTH ( koryokarsinom, PYBGTT, invaziv mol, MH )

 

 

I) Mol hidatidiform:

Komplet mol hidatidiform:

GTH’ ların ensık görülen şeklidir.

Hafif dereceden şiddetli derecelere kadar değişen anormal trofoblastik proliferasyon ve villuslerdeki hidropik şişme ile karakterizedir. Fetus Æ

Trofoblast proliferasyonu Þ sito ve sinsityotrofoblastların her ikisinde birden, sahadan sahaya ve vakadan vakaya değişen artış ve atipi görülebilir.

Villuslarda hidropik şişme Þ bazı villusların stromasındaki bağ dokunun likefaksiyonu sonucunda belirgin ve aselüler sıvı dolu santral kavitasyonlar oluşur.

Fetus Æ Þ fetal kan damarları sayıca çok azalmış veya hiç yoktur, villuslar damardan yoksundur, bazen nekrotik debriler içeren az sayıda damar yapısı gözlenebilir. Ancak embriyo, plasenta ile arasında bir damar bağlantısı oluşmadan gelişiminin çok erken döneminde bozulduğu için bu damarlarda çekirdekli eritrositler görülmez. 

 

 Klinik belirtiler:

 Kanama Þ en sık rastlanılan klinik belirtidir. USG’ nin erken gebelikte rutin olarak kullanılmaya başlamasından önce olguların % 90’ında görülürdü. Kanama sıklıkla 11-12. haftalarda görülür.

Vezikül düşürme Þ eskiden olguların % 50’ sinde görülürken USG ile erken tanı konulması sonucu azalan bir belirtidir.

Bulantı-kusma Þ mol gebeliklerin % 20 ile % 30’ unda görülür.

Hipertroidi belirtileri Þ mol gebeliklerin % 2 ile % 7’ sinde görülür ( taşikardi, kuru-sıcak cilt, tremor )

Preeklampsi-eklampsi belirtileri Þ mol gebeliklerin %12 ile % 27’ sinde preeklamptik belirtiler görülür. 20.gebelik haftasından önce görülen preeklampsi olgularında akla mutlaka mol gebeliği gelmelidir.

Ağrı Þ hızlı büyüyen uterus, uterin kontraksiyonlar ve teka lutein kistlerinin duvar gerilmesi, torsiyonu ve rüptürü sonucunda meydana gelir.

  Klinik bulgular:

  Uterusun beklenen gebelik haftasından büyük olması % 50 olguda mevcuttur, geri kalan olgularda uterus beklenen boyutta veya daha küçük olabilir.

% 15 ile % 30 olguda teka lutein kistleri bulunur. Genellikle bilateral ve multiloküledir. hCG düzeyi ile kiste rastlanma ve kistin büyüklüğü arasında doğrusal bir orantı mevcuttur. Mol boşaltıldıktan sonra  8 hafta içinde kaybolurlar. Ağrı şikayeti çok olan hastalarda LSK veya USG eşliğinde kist aspirasyonu yapılabilir.

  Tanı:

**USG Þ kar fırtınası

**bhCG Þ >80 000 mIü/ml

  Tedavi:

  Tedavinin prensibi gebeliğin boşaltılmasıdır.

  Molar gebeliğin boşaltma yolları:

1.       oksitosin ile indüksiyon         

2.       prostaglandinlerle indüksiyon Þ bu iki yöntemle tedavi uzar, kanama , küretaj ihtimali olabilir trofoblastik emboli olasılığı vardır. Bu yöntemler artık kullanılmamaktadır.  

3.       keskin küretaj Þ perforasyon riski yüksek

4.       vakum küretaj Þ en uygun yöntemdir. Ameliyathane şartlarında genel anestezi altında

        yapılmalıdır.

5.       histeretomi anterior Þ günümüzde kullanılmayan bir yöntemdir.

6.       histerektomi Þ 40 yaş üstünde çoçuk isteği olmayan kadınlarda iyi bir seçenektir.

  Komplikasyonlar:

 Kanama Þ hastalar nadiren de olsa aşırı kanamaya bağlı hemorojik şok tablosuyla müracaat edebilirler ama asıl kanama ve şok nedeni yeterli servikal dilatasyon yapılmadan başlanan küretaj işlemidir. ***Serviks 12-14 nolu Hegar bujisi girecek şekilde dilate edilmeden küretaja başlanmamalıdır.

Trofoblastik emboli ve akut solunum yetmezliği Þ mol gebeliklerin % 2’ sinde trofoblastik pulmoner emboliye bağlı akut solunum sıkıntısı gelişir. Hayatı tehdit eden bu tablo daha çok mol boşaltımını takiben ilk 4 saat içinde ortaya çıkar. 20 haftadan büyük gebeliklerde daha sık ortaya çıkar. Embolizasyon olan hastaların hepsinde sonradan nonmetastatik trofoblastik hastalık gelişmektedir. Bu nedenle bu hastalarda kemoterapi yapılmalıdır.

GTN’ ye dönüşüm Þ mol gebeliğin en sık rastlanan komplikasyonudur.

                                  **KM % 20 oranında persiste eder.

                                  **18 yaş civarında malign dönüşüm oranı %15-20

                                     40 yaş üstünde malign dönüşüm oranı % 35

                                     50 yaş üstünde malign dönüşüm oranı  > % 50

 

Klinik bulgulara göre neoplazik dönüşüm oranları şöyledir:

·         uzamış postküratif kanama……………………...……%75

·         akut pulmoner yetmezlik…………………………..…..%58

·         5 cm’den > tekalutein kisti……………………….……%55

·         20 haftadan > uterus……………………………….….%55

·         bhCG > 100 000 mIü/ml………………………………%45

·         ikinci mol gebeliği sonrası…………………………….%40

Perforasyon Þ çoğunlukla boşaltım sırasında görülür. İnvaziv molde spontan olarak da görülebilir.

Diğer Þ koagulasyon bozuklukları, nefrotik sendrom, enfeksiyon, cvs komplikasyonları

 

Parsiyel mol hidatidiform:

Genişlemiş ödemli villuslar ile normale yakın yada normalden küçük fibrotik villusların varlığı ve embriyo veya fetusun varlığı ile karakterizedir.

Trofoblastlar Þ her iki trpfoblast tabakasıda tutulur ancak sitotrofoblastlardaki hiperplazi daha baskındır.

Villuslar Þ Norveç fiyortlarına benzer düzensiz kontürlere sahip villöz yapıların bulunduğu alanlar ve villöz stroma içindeki inklüzyonlar karakteristiktir.

Fetus Þ embriyo veya fetus ve bunların amniyotik membranları bulunur. Fetusta sıklıkla konjenital anomaliler vardır. Bazen fetus dejenere olur ve fetus gelişiminin saptanması güçleşebilir. Bu durumda villöz kapillerlerdeki çekirdekli eritrositlerin varlığı araştırılır.

Klinik bulgu ve belirtiler KM’e göre daha hafif olarak görülür. Bazen hiçbir belirti vermeyebilir. Hastalar çoğu kez ölü fetus tanısı alırlar, tanı ancak uterus boşaltıldıktan sonra konur.

Neoplazik dönüşüm olasılığı daha azdır. % 0 ile % 17 (ort. %4 ) arasında bildirilmiştir.

Tanıda aFP düzeyine bakılabilir. aFP KM’de düşük, PM’de yüksekdir.

 MH’da takip:

bhCG düzeyi mol boşaltıldıktan 3 hafta sonra haftada 1 defa olacak şekilde bakılarak takibe başlanır.

Genel olarak bhCG düzeyi normale indikten sonra 3 kez daha haftada 1, daha sonra 6 ay süreyle ayda 1 ölçülür.

Hasta taburcu edilmeden önce ve 1 ay sonra pelvik muayene yapılmalıdır. Hastada teka lutein kisti yok ise bhCG düzeyi düştüğü sürece pelvik muayene tekrarına gereksinim yoktur. Teka lutein kisti var ise 2-4 haftada bir muayene edilerek kistler non palpable olana kadar durum değerlendirilmelidir.

bhCG düzeyi düştüğü sürece metastaz olasılığını araştırmak için akc.filmi de dahil olmak üzere görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur.

Hasta takibinde 1 yıl çoğunlukla yeterli bir süredir, ancak 21 ve 26 ay sonra oluşan nüksler mevcuttur. Bu nedenle risk faktörü olanlarda ve bhCG düzeyi yavaş olarak norrmale dönenlerde bu süre daha uzun tutulmalıdır.

Hasta takip edildiği süre içinde etkin bir doğum kontrolü uygulanmalıdır. Gebelik ile yeniden artan bhCG düzeyi takibi olanaksız kılar. Kullanılan yöntemin prognoz üzerine etkisi yoktur. Şayet hasta takip edilir iken gebelik tespit edilirse son karar hastaya bırakılmak üzere gebelik tahliyesi önerilmelidir.

Mol sonrası gebelik: molar gebelik sonrası oluşan gebeliklerde düşük, ölü doğum, erken doğum, ve konjenital anomali riskinde artış görülmez. Aynı şekilde kullanılan kemoterapilerin de daha sonra oluşan gebelikler üzerinde olumsuz bir etkisi gösterilememiştir.

Molde Rh immun globulin kullanımı: KM’de fetal yapı yoktur yani Rh-D’ye sensitizasyon mümkün görülmemektedir fakat PM’de fetus gözden kaçabilir. Ayrıca molar trofoblastlar üzerinde Rh-D antijen varlığı gösterilmiştir.

Bu nedenle sensitize olmamış anneye molar gebeliğin boşaltımından sonra Rh immun globulin verilmesi gereklidir.

Profilaktik kemoterapi: genel olarak malign transformasyon oranını %20 olduğu kabul edilirse 100 hastadan 80 tanesi gereksiz ilaç almış olacaktır. Ayrıca kemoterapi 20 hastadan 10 tanesinin transformasyonunu önleyecek diğer 10’u tedaviye rağmen transforme olacaktır. Yine bu 10 hasta en azından teorik olarak tedaviye rezistans kazanmış olacaktır. Bu nedenle profilaktik kemoterapi uygulanmamalıdır.

II) Metastatik olmayan GTH:

Bu tanım plasental dokudan köken alan ve uterusta sınırlı kalan bir gurup hastalığı içerir (persistan mol, invaziv mol, koryokarsinom ). Histolojik olarak %71-90’ında persistan veya invaziv mol, %10-29’unda koryokarsinom saptanır.

Tanıda en önemli araç molar gebeliğin boşaltımını izleyerek plato çizen veya yükselen bhCG düzeyidir.

Radyolojik olarak metastazı olayan olgulardır.

 

İnvaziv mol hidatidiform:

Hidropik villusların myometrium, myometrial kan damarları veya nadiren de olsa ekstra uterin alanlara penetre olduğu molar gebelik olarak tanımlanır.

Hidropik villuslar akc. veya beyin gibi uzak organlarda emboli oluşturabilirler.

Biyolojik olarak benign molle koryokarsinom arasındadır. Yerel olarak invazivdir ama koryokarsinomun saldırgan metastatik potansiyelini göstermezler.

KM veya PM’den sonra gelişirler. Primer olarak gelişmeleri çok nadirdir.

Tanı çoğunlukla histerektomi piyeslerinde konur. Ayrıca myemetriumu da içine alan küretaj materyallerinde de tanınabilir.

Histolojik olarak koryokarsinom ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır, ayırıcı tanının yapılamadığı durumlarda ‘’ gestasyonel trofoblastik neoplazi’’ terimi kullanılarak rapor edilmelidir.

Metastatik olmayan GTH’larda tedavi:

Kemoterapi:

Metotraksat ve aktinomisin-D kullanılan ana ilaçlardır. Bu ilaçların kullanıma girmesiyle çogu merkezler %100 kür oranları bildirmeye başlamıştır.

5-florourasil ve oral alınabilen etoposid ile de başarılı yanıtlar bildirilmektedir.

    Metastatik olmayan GTH’larda tedavi şemaları

1^*.       Beş gün metotraksat rejimi Þ  0.4 mg/kg iv veya im 5 gün boyunca,

          her 14 günde bir tekrar ( 9 gün ara )

2.       Metotraksat-Folinik asit rejimi Þ    # metotraksat 1.0-1.5 mg/kg im 1.3.5.7. günler

                                                         .........# folinik asit 0.1-0.15 mg/kg im  2.4.6.8. günler,

        15-18  günde  bir tekrar  (7-10 gün ara )

     3*.     Haftalık metotraksat rejimi Þ 30-50 mg/m² im haftalık

4.       Beş gün aktinomisin-D rejimi Þ 10-13 mg/kg iv 5 gün boyunca,

        her 12-14 günde bir tekrar ( 7- 9 gün ara )

5*.     Bolus aktinomisin-D rejimi Þ 1.25 mg/m² iv,

        her 14 günde bir tekrar

6.       5-FU

7.       Etoposit ( VP-16 )

( * işaretli rejimler persistan hastalıkta önerilmemektedir )

 

İlk negatif bhCG değerine ulaşıldıktan sonra bir kür daha kemoterapi verilmesi uygundur. Bu yaklaşıma rağmen %2-5 rekürrens oranları önlenememektedir. Çoğu rekürrens ilk 12 aylık bhCG izlenimi sırasında ortaya çıkmaktadır. Başlangıçta ilerlemiş hastalığı olanlarda rekürrens beklendiği gibi daha yüksektir.

Tedavi sırasında metastaz saptanması yada izlem sırasında rekürrens ortaya çıkması durumunda uygulanan kemoterapi rejiminin değiştirilmesi uygun yaklaşımdır. Rekürrensde tek ajan kemoterapi genellikle yeterli olmaktadır.

 Cerrahi:

Kemoterapi bulunmadan önce metastatik olmayan GTH’ların tek tedavisi idi ve sağ kalım %31 idi. Halen seçilmiş vakalarda yararlı olabilir.

1.       Primer histerektomi Þ kemoterapi öncesi yada ilk kürden sonra yapılan histerektomidir.

2.       Sekonder histerektomi Þ kemoterapi ile remisyona ulaşılamayan olgularda yapılan        .     .                                      histerektomidir.

  Metastatik olmayan GTH sonrası reprodüktif kapasite:

Kemoterapi uygulamalarından sonra hastaların %90’ının uterusu korunmuştur. Bu hastaların %65’I term doğum yapmaktadır. Ektopik gebelik, prematür doğum,konjenital anomali yönünden normal popülasyon ile fark yoktur. Spontan abortuslardaki artış sıkı bhCG takibiyle açıklanabilir.

Kemoterapi alan persistan GTH’lı  804 olguluk literatür özetinde infertilite sadece %3.6 olarak bildirilmiştir.

1310 olguda plasenta akreta %0.91 oranında bildirilmiştir, bu oran normal populasyonda %0.18 oranındadır. Bu artışın trofoblastlar tarafından endometriumun hasara uğratulması veya agresif küretajlarla endometriumun zedelenmesine bağlı olabileceği öne sürülmüştür.

  III) Metastatik GTH:

Metastatik GTH’larda histolojik tanı genellikle koryokarsinomdur. Ancak PYBGTT, invaziv mol ve MH’ da metastaz yaparak bu gruba girer.

Genel olarak tüm trofoblastik hastalıkların %4’ünde metastaz görülür.

Metastatik olgular tüm postmolar hastalıklı olguların %16.9’unu oluştururlar.

Koryokarsinom:

Herhangi bir gebelik şeklinden sonra gelişebilen, trofoblastlardan oluşan malign bir tümördür.

%45 MH, %25 term gebelik, %25 spontan abort ve %5’de ektopik gebelik sonrası oluşur.

Tümör koryonik villuslar yapmaksızın trofoblasların oluşturduğu kitle ve kolonlarla karakterizedir.

Koryokarinomun standardize edilmiş bir histolojik grade’lemesi yoktur. Grade’in prognoza katkısıda

tartışmalıdır. Bu konuda iki klasifikasyon şeması önerilmiştir.

    1.  C Þ sirotik tip

         P Þ progresif tip

         V Þ venöz damar permeasyonu tipi

    2.  Elston klasifikasyonu: eşlik eden stromal reaksiyona göre klasifiye eder.

  PYBGTT:

GTH’ların en nadir görülen şeklidir. İntermediate hücre serisinden oluşan neoplastik lezyonlardır. Atipik koryokarsinom, sinsityoma, koryoepiteliozis ve trofoblastik psödo tümör deyimleri kullanılmıştır.

Olguların %90’ı benign seyreder, %10 olgu ise metastaz yapar ve fatal seyreder. Metastaz yapan olgular kemoterapiye aşırı derecede rezistans gösterir.

bhCG diğer GTH’ların aksine güvenli bir tümör belirteci değildir.

hPL kuvvetle pozitiftir.

Klasik olarak bir intrauterin gebeliğin sonlanmasından sonra değişik zamanlarda oluşan vajinal kanamalarla kendini gösterir. Bazen erken abortus veya MH’dan sonra da görülebilir isede vakaların %95’i term gebeliği takiben ortaya çıkar.

Üç türlü gelişim gösterebilir:

1.       İntrauterin lümene doğru polipoid projeksiyon

2.       myometrium içinde intersitisyel kitle formu

3.       tüm uterin duvarın diffüz infiltrasyonu

 

metastatik GTH’larda yayılım:

 Trofoblastik hastalıkların temel yayılım yolu hematojendir.

·         Uterusta primer tümör

                   ß

      myometriyal kan sinusları Þ vajinal metastaz ( retrograd olarak )

                   ß

       uterin ve overian venler   Þ parametrial ve adneksiyel tutulum

                   ß

         Vena Kava İnferior

                   ß                                                                              

       pulmoner arter Þ pulmoner metastaz                 beyin

                                                   ß                                   KC

                                       genel sirkülasyon ÞÞ ÞÞ abdominal metler

                                                                                          böbrek

                                                                                         diğer bölgeler

                                                                                          

 Akc. metastazları %38 ile en sık görülen metastaz tipidir. Göğüs ağrısı, hemoptizi, öksürük, dispne gibi şikayetler olabileceği gibi sadece radyolojik olarak tespit edilen metastazlar da olabilir. Tomboembolik fenomene bağlı olarak pulmoner hipertansiyon gelişebilir.

Vajinal metastazlar genellikle erken dönemde ortaya çıkar. fornikslerde veya subüretral bölgede olabilirler. Biyopsi sonrasında şiddetli kanamaların oluşacağı akıldan çıkarılmaması gerekir.

Hepatik metastazlar ( %2 ) tanı ve tedavinin geciktiği olgularda görülür. Kanama ve Glisson kapsülünün gerilmesi sonucunda epigastrik ağrı oluşur. Bazı olgularda hepatik rüptür ve şiddetli intraperitoneal kanama görülebilir.

SSS tutulumu ( %3 ) ileri dönemde görülür. Parietal lob % 35, occipital lob %20 oranında tutulur. Kanama ve ödem neticesinde nörolojik semptom ve bulgular ortaya çıkar. BOS’nda bhCG bakılması SSS tutulumunu belirlemede kullanılabilir ( serum bhCG/ BOS bhCG < 60 Þ SSS tutulumu )

 

Metastatik GTH’larda tedavi:

 Tedavi modaliteleri:

1.       Kemoterapi ( sistemik, intratekal, intraarterial )

2.       Cerrahi ( primer, sekonder, acil )

3.       Rayoterapi ( özellikle beyin ve KC metastazlarında )

4.       Destekleyici ( beslenme, psikolojik )

5.       Diğer ( radyografik embolizasyon )

 

İyi prognozlu ( düşük riskli ) metastatik GTH’larda tedavi:

  Tek ajan kemoterapi tercih edilir. İlk tercih metotraksat veya aktinomisin-D dir. 

 Tek ajan uygulamalar 7gün ilaçsız devre olacak şekilde uygulanır.

  Tek ajan kemoterapi seçenekleri 

      1.        Metotraksat Þ 20-25 mg im  5 gün , her 7 günde bir tekrar

2.        Aktinomisin-D Þ10-12 mg iv  5 gün , her 7 günde bir tekrar

3.        Metotraksat rescue protokolü Þ metotraksat : 1 mg/kg im 1. 3. 5. 7. günler

                                                                      folinik asit : 0.1 mg/kg im 2. 4. 6. 8. günler

             her 7 günde bir tekrar edilir

4.       Metotraksat Þ 30-50 mg/m² im  7 günde bir

5.       Aktinomisin-D Þ 1.25 mg/m² iv  2 haftada bir

6.       5-FU Þ 27-30 mg/kg iv  8 saatlik infüzyon , 10 günde bir

7.       Etoposid Þ 200 mg/m² iv  5 gün

KC , böbrek fonksiyon testleri ve hematolojik izlem ilaç monitörizasyonu için gereklidir.

Kemoterapi için:

1.       WBC > 3 000 /mm³

2.       Nötrofil > 1 500 /mm³

3.       PLT > 100 000 /mm³

4.       BUN, SGOT, SGPT normal sınırlarda olmalı

5.       Ciddi oral veya intestinal ülser olmamalı

6.       Ateş olmamalı

Tek ajan kemo terapi ile % 60-93 ( ort. %88 ) remisyon elde edilmektedir.

Metotraksat kemoterapisi ile negatif bhCG düzeyi elde edildikten sonra bir kür daha kemoterapi uygulanır. Kemoterapiye rağmen 5. hafta sonunda negatif bhCG düzeyi elde edilemezse, negatiflikten sonra bhCG seviyesinde yükselme olur ise veya yeni metastaz tespit edilirse metotraksata rezistans kabul edilir ve aktinomisin-D uygulamasına geçilir. Bu ilaca da rezistans gelişimi olursa MAC, MBP veya EMA-CO uygulamasına geçilir.

Metastaz olmamasına rağmen bhCG düzeyi yüksek olarak kalıyor ise fertilite isteği olmayan hastalarda histerektomi, fertilite isteği olan hastalarda ise pelvik arteriografi ile odakların saptanması ve arterial selektif kemoterapi uygulaması yapılabilir. Uterin odağın görüntüleme ile belirlenebildiği fertilite isteği olan hastalarda lokal uterin rezeksiyon yapılabilir.

Son yıllarda histerektominin fertilite isteği olmayan olgularda primer veya sekonder kullanımı ile remisyon süresinde ve toplam kemoterapi kür sayısında azalma olduğu tespit edilmiştir.

 Kötü prognozlu ( yüksek riskli ) metastatik GTH’larda tedavi:

Bu grupta uygulanan tedavi yöntemi multi ajan kemoterapidir.

Ençok tercih eilen MAC rejimidir.

Kötü prognoz + düşük veya orta derecede risk Þ tek ajan kemoterapi ile önemli bir bölümü remisyona girmekte, multi ajan kemoterapi ile %100’e varan remisyonlar elde edilebilmektedir.

Kötü prognoz + yüksek risk Þ her türlü tedaviye rağmen %40-50 oranında reömisyon sağlana bilmektedir.

Beyin ve KC metastazı olan olgularda bu bölgelere radyoterapi uygulanabilir, yine beyin metastazında intratekal kemoterapi yapılabilir.

Metastaz bölgelerine göre sağ kalım oranları:

·         Vajen          Þ %100

·         Akc.            Þ %93

·         Akc + vajen   Þ %83

·         Beyin          Þ%50

·         KC              Þ %40

 

Multi ajan kemoterapi uygulamaları:

  I           MAC kemoterapisi

                  Metotraksat………  15 mg…………. İM…1-5. günler

                         Aktinomisin-D…......10-12 mg/kg…… İV…1-5. günler

                  Klorambusil……… 10 mg………….. PO…1-5. günler

                   **Her 12-14 günde bir

II    Modifiye Bagshave kemoterapisi (MBP)

                 1.gün…………..06⁰⁰…………………..hidroksiüre…500 mg…PO

                                            12⁰⁰…………………...hidroksiüre…500 mg…PO

          18⁰⁰…………………..hidroksiüre…500 mg…PO

                                                  19⁰⁰…………………..aktinomisin…200 mg…İV     

                                                    24⁰⁰…………………. hidroksiüre…500 mg…PO

      2.gün………...07⁰⁰………………….vinkristin…1 mg/m²

                             19⁰⁰………………….. metotraksat..100 mg/m²…İV

                 metotraksat..200 mg/m²  12 saatlik infüz.

                 aktinomisin-D 200 mg  İV

     3.gün………...19⁰⁰………………….aktinomisin-D 200 mg  İV

              siklofosfamid 500 mg/m²…İV

               folinik asit  14 mg İM

    4.gün…………..01⁰⁰………………...folinik asit  14 mg İM

      07⁰⁰………………...folinik asit  14 mg İM

     13⁰⁰………….……...folinik asit  14 mg İM

      19⁰⁰………………...folinik asit  14 mg İM

                                         aktinomisin…500 mg…İV     

5.gün…………...01⁰⁰………………...folinik asit  14 mg İM

     19⁰⁰……………….. aktinomisin…500 mg…İV

8.gün…………...19⁰⁰……………….. siklofosfamid 500 mg/m²…İV

               doksorubisin   30  mg/m²…

  III EMA-CO protokolü

1.gün…………..etaposit……………100 mg/m²…İV infüzyon

    aktinomisin-D……...0.5 mg         İV

   metotraksat………..100 mg         İV + 200 mg/m² 12 saatlik  infüz.     

 2.gün………....etaposit…………….100 mg/m²…İV infüzyon

  aktinomisin-D……….0.5 mg    İV

                                                 folinik asit…………...15 mg İM veya PO 12 saatte bir olmak üzere 4 dozda, metotraksattan 24 saat sonra başla  

                                                                    

8. gün……….vinkristin……………..1 mg/m²  İV

                         siklofosfamid…. ……600 mg/m²…İV infizyon

İlaç rezistansı: Yüksekriskli hastalıkta primer tedaviye yanıt alınamamışsa prognoz genellikle çok kötüdür. Eğer sınırlı bir metastatik yayılım düşünülüyorsa cerrahi ve/veya radyoterapi eklenebilir.

2 kür MAC kemoterapisi sırasında bhCG plato yapar veya yükselirse kemoterapi protokolü değiştirilir. Bu durumda en sık kullanılan rejim EMA-CO’dur.

Son yıllarda gerek MAC gerekse EMA-CO’ya rezistans olgularda cisplatin,  etoposit ve taxol sıklıkla kulanılmaktadır.

  Salvage rejimler:

İlaç	Surwit 1984	Gordon 1986	DuBeshter 1989	Azab 1989
........Etoposit	100 mg/m2 1-5. günler arası
vinblastin		0.4 mg/kg 1.gün	9 mg/m2 1. gün	0.3 mg/kg 1. gün
cisplatin	50 mg/m2 1.gün	100 mg/m2 1. gün	20 mg/m2 1-5. günler	100 mg/m2 2.gün
bleomisin	15 U/gün 1-5. günler	15 U/gün 1-5. günler	20 Ü/m2 /gün 1., 5. ve 14. gün	15 mg/gün 1-3. günler

 

Cerrahi:

Kötü prognozlu GTH’larda primer histerektomi yetersizdir. Hemoroji, rüptür ve enfeksiyon gibi acil durumlarda yapılır. Histerektomi tümör kitlesini azaltır ancak metastatik odakların kemoterapiye yanıtını değiştirmez.

Torakotomi Þ tümör bir akc.’de ise, soliterse veya tek bir cerrahi ile çıkarılabilecekse ve 

                         bhCG < 1000  Iü  ise uygulanır.  

Kraniotomi Þ nörolojik acil semptomların varlığında uygulanır.

Hepatik rüptürde cerrahi veya selektif arterial embolizasyon uygulanabilir.

 

Rekürrens:

%80 oluda ilk 12 ayda, %95 olguda ilk 18 ayda görülür.

Primer tedavinin hasta remisyona girdikten sonra 3 kür daha uygulanması rekürrensi azaltır.

Rekürrens tdv.Þ kemoterapi + cerrahi + radyoterapi

Prognoz genellikle kötüdür.

                 

*GTN olgularında rekürrens oranları:

                          Nonmetastatik                   Þ %2.1

                          Metastatik iyi prognozlu    Þ % 5.4

                          Metastatik kötü prognozlu Þ %21

 *GTN olgularında evre ve prognostik katagorilere göre sağ kalım oranları ( %’de olarak)               .... ( literatür özeti )

Metastatik GTH’larda radyoterapi:

 

Radyoterapi yüksek riskli hasta küratif amaçla tedavinin bir parçası olarak uygulanabileceği gibi   ( özellikle kranial ve hepatik metastazlarda ),  kemoterapiye rezistans olgularda palyatif amaçlı      ( hemostazın sağlanması, kitle etkisinin azaltılması, ağrıların azaltılması ) olarak da kullanılır.       

Koryokarsinom radyo sensitif bir tümör olduğu için standart RT dozlarında başarılı sonuçlar alınmaktadır.

 

GTH’larda kontrasepsiyon:

  1976 ve 1979’da yapılan 2 çalışmada MH sonrası OK kullanımının persiste hastalığı 2 katına çıkardığının rapor edilmesi ile OK kullanımına karşı şüpheler oluşmuştur.

1989' da yayınlanan enkapsamlı araştırmada ( jinekolojik onkoloji gurubu ):

                                postmolar trofoblastik hastalık               bhCG’nin spontan regrese olma süresi

       bariyer…………………………%33…………………………………………..10 hafta

       OK……………………………..% 23…………………………………………..9 hafta

1991’de yapılan çalışmada ise OK’lerin postmolar trofoblastik hastalığı artırmadığı hatta azalttığı bulunmuştur. Bu azalmayı gonadotropin düzeyini baskılayarak veya doğrudan trofoblast proliferasyonunu azaltarak sağladığı düşünülmektedir.

Sonuç: GTH sonrası takip edilen hastaya cerrahi sterilizasyon düşünülmüyor ise OK veya bariyer yöntemlerinin birisiyle bir yıl süre ile kontrasepsiyon önerilmelidir.

OK Þ 1. kontrasepsiyonu sağlar

          2.  LH düzeyini baskılayarak bhCG düzeyinin daha doğru ölçülmesini sağlar

RİA Þ perforasyon riski (subinvole ve zayıf uterus dokusu nedeniyle )

           düzensiz kanamalara neden olarak hastalığın takibini zorlaştırır

Kaynak: Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar

                Prof.Dr. S.Sinan Özalp

               1997 ESKİŞEHİR

***Dr. Mustafa DİNÇ....Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

                                        Semiha Şakir Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

                                                                                                   Kartal / İstanbul

                                                                                   [email protected]