ソウサ コンサルティング アンケート
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ＳＡＵＳＡ Ｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇ Ｃｏ．
Ｐ．Ｏ．Ｂｏｘ ２４１０５２
Ｍａｙｆｉｅｌｄ Ｈｔｓ．，ＯＨ ４４１２４−８９５２
ＵＳＡ
Ｔｅｌ （２１６）８４９‐０７１７ |
これは試験でも契約書でもありませんので正直に書いて下さい。情報は厳守いたします。
決まっていなければ「未定」、当てはまらなければ「なし」、わからなければ空白にして下さい。
氏名： |
姓 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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ふりがな：
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せい ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
な ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
住所：
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〒 ＿＿＿−＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿ 都 道 府 県 （○で囲む） |
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＿＿＿＿＿＿ 市 区 郡 （○で囲む） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
電話番号： |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ イーメール： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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最終学歴：
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学校名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 学部／学科 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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学位：
| 高校 学士 修士 博士 （○で囲む）
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卒業年度： ＿＿＿＿年＿＿月
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成績：
| 最悪 悪い方 普通 良い方 最良
| （○で囲む）
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職歴：
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社名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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勤続年月 ＿＿年＿＿ヶ月
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| .
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社名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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勤続年月 ＿＿年＿＿ヶ月
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アメリカ留学の理由 （留学の目的、希望学位、等をできるだけ詳しく）
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アメリカ留学後の目標 （卒業後にめざす職業、日本に帰るのか、等）
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専攻したいメジャー：
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第一希望 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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第二希望 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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留学したい地域 （カッコ内に行きたいと思う順番に番号を入れて下さい）
（ ）
| 東部 （ニューヨーク、ボストン、ＤＣ、フィラデルフィア、等）
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（ ）
| 五大湖周辺 （シカゴ、デトロイト、クリーブランド、バッファロー、等） |
（ ）
| 西部 （シアトル、サンフランシスコ、ロサンゼルス、サンディエゴ、等） |
（ ）
| 南部 （ヒューストン、ニューオリンズ、マイアミ、アトランタ、等） |
（ ）
| その他 （ ） |
具体的に行きたい学校が決まっている方はその学校名：
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１． ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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２． ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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３． ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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４． ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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ＴＯＥＦＬ： ＿＿＿点 | 留学費用はどこから： 親 自分 その他 （○で囲む） |
何でも質問があれば書いてください。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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ご協力有難うございました。ソウサ コンサルティング | |
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