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PRÉSENTATION DU CAS
La patiente, une septuagenaire, avait été placée, une nouvelle fois, sous des anticholestérémiants par un médecin de la famille. Elle développa, par la suite, un ictère que l'examen paraclinique, en particulier, le taux élevé de la phosphatase alcaline et un taux modérément élevé des aminotransférases - SGOT et SGPT - avait fait classer dans la catégorie d'ictère par cholestase, le diagnostic plus restreint d'ictère par obstruction avait été infortunément avancé. Une opération chirurgicale pour relever la soi disante obstruction avait été, par la suite, entreprise, mais n'avait pas donné les résultats rapidement escomptés et la condition de la patiente s'était rapidement détériorée.
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Le diagnostic d'ictère par cholestase est préférable à celui d'ictère par obstruction parce qu'une obstruction n'est pas toujours présente, lorsque le syndrome clinique se manifeste et parce qu'il est préférable d'éviter la chirurgie chez les patients souffrant d'ictère par cholestase qui ne soit pas due à des calculs du cholédoque. Une tomographie computérisée ne pose aucun problème et peut aider à faire le diagnostic différentiel. La cholangiographie peut ausssi être essayée. Enfin, en dernier ressort, lorsque le diagnostic est incertain, la biopsie hépatique peut être envisagée mais n'est pas sans inconvénient. En présence d'un ictère quelconque, la conduite d'investigation à tenir est la suivante:
Obtenir l'histoire et payer très attention à l'ordre d'apparition des signes cliniques
Rechercher méticuleusement la présence des signes physiques caractéristiques, en particulier la présence de:
- d'urines foncées ou le contraire
- la jaunisse ou son absence
- de la nausée et des vomissemenst
- la douleur et/ou la tension au niveau de l'abdomen
- l'anorexie et la cachexie
- l'augmentation de volume du foie
- l'augmentation associée du volume de la rate
- l'augmenation associée du volume des ganglions
- la distension des veines du cou (jugulaire)
Entreprendre l'évaluation paraclinique appropriée. Celle-ci inclue des tests chimiques et l'évaluation radiologique:
- l'évaluation de la bilirubine sanguine
- l'évaluation des enzymes sériques qui peuvent aider au diagnostic, la SGOT, la SGPT, l'amylase sérique et la phosphatase alcaline
- l'évaluation des protéines sanguines qui peuvent aider au diagnostic- albumine, globulines et prothrombine (temps)
- la radio simple de l'abdomen
- l'ultrasonographie de la région du foie
- la cholangiographie
- la tomographie abdominale
- la MRI de la région du foie
La biopsie peut être, enfin, essayée dans les centres appropriés
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