NOTES




L’INCOMPÉTENCE DE LA VALVULE AORTIQUE (reserve a l'auteur)



L’incompétence de la valvule ou de l’orifice aortique qui relie le coeur gauche (le ventricule gauche) à la circulation générale peut avoir plusieurs causes. Parmi celle-ci, on peut citer:
1. une cause congénitale: la présence d’une valve anormale ou bicupside, à la naissance
2. une cause rhumatismale ou inflammatoire que l’on rencontre dans des patholgies comme:
• la spondylite ankylosante
• le syndrome de Reiter
• l’arthrite rhumatoide ou/et psoriasique
• le Lupus erythémateux systémique
• l’arthrite qui accompagne la colite ulcérative
• une cause infectieuse: l’endocardite bactérienne qui est, de nos jours, la cause la plus fréquente
• Enfin une cause plus naturelle qui est la lésison causée par le sport athlétique ou/et l’hypertension artérielle: l’ectasie de l’annulus de l’aorte ou de la racine aortique, cette cause étant plus fréquente dans les pays industrialisés
L’incompétence de la valvule tricupsoidienne, aortique a pour conséquence le reflux d’une partie du sang éjecté par le coeur vers celui-ci, au cours de la diastole cardiaque. Lorsqu’elle n’est pas corrigée, elle conduit inévitablement à l’hypertrophie et à l’insuffisance cardiaque



Chronologie et Pronostic:

Autrefois, la syphilis et la fièvre rhumatismale d'origine bactérienne ont été de majeures causes d’endocardite bactérienne et d’insuffisance de la valvule aortique. De nos jours, à cause d’un meilleur controle médical, ces maladies ne viennent plus en tête parmi les causes de la maladie.
   Trois quarts des patients souffrant de la régurgitation de l’aorte vivent, sans sa correction, 5 ans après le diagnostic, la moitié d’entre eux peuvent tenir dix ans. La fin survient souvent dans un tableau d’oedème pulmonaire, d’insuffisance cardiaque ne répondant pas à la thérapeutique et de choc cardiogénique.
   La maladie apparaît surtout, en moyenne, aux environs de la cinquantaine, mais on a documenté des cas chez des patients ayant plus de 80 ans




Les Signes Cliniques de la maladie:

La physiopathologie de la maladie est expliquée par :
• le va et vient (flux et reflux) incessant du sang à travers l’orifice de l’aorte qui a pour conséquence une élévation du volume d‘éjection et de l’effort contactile; ceci donne lieu au pouls bondissant et le souffle systolique
• l’importance du reflux qui, est elle-même, dépendante du degré d’incompétence de la valvule, de la compliance du ventricule gauche et du volume du sang présent dans le coeur en fin de diastole; ceci crée un pouls rapidement collabant et le souffle diastolique
• l'alternance rapide de ces deux processus*

Les Symptômes de l’Insuffisance Aiguë sont: l’asthénie, la dyspnée, l’hypotension et l’angine de poitrine
Les Symptômes de l’Insuffisance Chronique sont: la dyspnée d’effort, la dyspnée nocturne, et plus rarement, l’orthopnée, la diaphorèse et l’incomfort abdominal. D’autres signes moins gênants sont la sensation de palpitations cardiaques.

Les Signes Physiques de la Maladie: Le Diagnostic de la Maladie se fait principalement à l’auscultation et les signes caractéristiques seront ausculatoires:
1. d’abord et avant tout, le souffle holodiastolique, caractéristique: aigü et decrescendo* noté au niveau du bord gauche du sternum après le deuxième bruit (B2)
2. le souffle (ou murmure d’Austin Flint qui est noté à la pointe du coeur, par suite de l’ouverture insuffisante de la valvule mitrale avant le B1
1. en présence de l’insuffisance cardiaque:
   1. la tachycardie
   2. le refroidissement cutane dû à la vasoconstriction périphérique
   3. la cyanose par manque d’oxygénation du sang
   4. l’oedème pulmonaire
   5. le pulsus alternans
2. en l’absence d’insuffisance cardiaque:
   1. encore, le souffle hodiastolique caractéristique, mais qui est mieux entendu en ayant le patient légèrement penché en avant et en expiration forcée
   2. encore, le murmure d’Austin Flint
   3. d’autres signes notés en dehors de l’auscultation cardiaque:
      • le pouls "bisferiens" ou en marteau d’eau, (i.e., bondissant et rapidement collabant)
      • le pouls carotidien de Corrigan (les pusations de l’artère carotide, notées au niveau du cou)
      • le signe de Musset* (un léger balancement ou de légères secousses de la tête accompagnant la contraction cardiaque)
      • la pulsation capillaire de de Quinck (changement d coloration du lit de l’ongle notée, en y pressant légèrement)
      • le signe de Traube (des bruits aigus en tirs de pistolet notés, au dessus de l’artère fémorale, avec l’orifice du dos du sthétoscope)
      • le souffle systolo-diastolique de Durozier (noté également au dessus de la fémorale)


Les signes paracliniques les plus caractéristiques sont des signes ou images radiologiques. L’échocardiographie qui est un processus non invasif y est d’un apport précieux. On peut en noter, par exemple:
1. dans l’insuffisance aiguë:
   1. la rupture de l’anatomie normale de la valve
   2. la présence de végétations (qui indiquent une endocardite concommittante)
   3. une effusion péricardique
   4. un battement anormal des feuillets de la valvule
2. dans l’insuffisance chronique, on prendra soin:
   1. de noter encore la rupture de l’anatomie normale de la valve
   2. d’estimer le degré de régurgitation
   3. d’identifier l’anatomie de l’orifice de l’aorte et d’estimer la grandeur de l’orifice valvulaire
   4. de mesurer ou d’apprécier la fonction (volumes, pressions et forcés d’éjection) du ventricule gauche

D’autres examens radiologiques sont la radiologie nucléaire qui permet, par exemple, de mieux apprécier la fonction ventriculaire par:
• la détermination de la fraction de volume régurgité
• le quotient ou le rapport du volume contractil du ventricule gauche au ventricule droit
• le suivi de la fraction d’éjection
Enfin, d’autres examens imagés sont la cathétérisation couplée à l’angiographie cardiaques qui permet de mieux apprécier la vascularisation et l’état du muscle cardiaque avant l’intervention chirurgicale correctrice

Le diagnostic différentiel dans ce cas, et, en général, dans l'insuffisance de la valvule aortique, ne porte pas tant sur le diagnostic de la maladie qui est d'un diagnostic aisé. Il s'étale préférentiellement sur la cause originelle et a une portée préventive*. Il a pour but, dans ce sens, d'évaluer la fonction cardiaque et de prédire son évolution en fonction de la thérapeutique. Des ECHOS (échocardiographies)* périodiques sont nécessaires, de même que, mais moins souvent, des examens aux radionucléides. Les examens paracliniques de routine ne peuvent non plus être négligés.



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* Réservés à l'auteur

• Le Traitement de l'endocardite a été fait à l'antibiothérapie systémique. Des antibiotiques sont également recommandés, sur une base préventive, avant tout processus chirurgical et même un travail dentaire chez le patient.
• La réparation de la valve a été faite avec le placement de valves prosthétiques, porcines, mais une incompétence demeure et est caractérisé par un important souffle systolique suivi du soufle holodiastolique de la régurgitation mais plus plus doux.
• La prévention de la dénaturation prématurée de la valve est assurée par l'apport de régulateurs de l'activité cardiaque et de la pression ventriculaire: métropolol, nifédipine et, occasionellement, hydrochlorothiazide.
• Un fait important dans la prévention secondaire est la diète hyposodée qui permet d'accroître l'effet et la durée du traitement.