Equilibre Electrolytique & equilibre du pH

La correction des troubles du pH sanguins dans la diarrhee de l'enfant est souvent difficile si la diarrhee a ete severe et prolongee. Quelques heures d'une diarrhee severe suffisent a jetter un nourrisson dans de graves troubles electrolytiques et du pH sanguin. Voila pouquoi prevenir vaut mieux que guerir: le traitement antidiarrheique doit commencer tres tot et le serum oral a une tres grande place. Ce traitement inclut la prise de medicaments, souvent des antibiotiques associes a un astringent intestinal et des mesures d'hygiene et nutritionelles pour stopper la diarrhee. A la clinique populaire du Centre Eliazar Germain de Petion-Ville, je prescrivais souvent la kaomycine - un alliage de neomycine et de kaopectate. Le traitement inclut egalement du serum oral ou bien sous la forme commercialisee, tel le pedialyte et al., ou bien prepare a domicile. Il existe egalement une solution standardisee preparee par l'OMS et l'UNICEF; cest le WHO UNICEF glucose-based Oral Rehydration Salts (ORS) solution ou la solution orale de rehydratation salee de l'OMS/UNICEF (solution WHO/UNICEF ORS)

1. (http://en.wikipedia.org/wiki/Oral_rehydration_therapy)
2. (http://www.hc-sc.gc.ca/fnih-spni/pubs/nursing-infirm/2000_clin-guide/chap_05a_f.html)
3. (http://www.drugs.com/pedialyte.html)
4. (http://www.drugs.com/cdi/pedialyte-solution.html?printable=1)
5. (http://www.emedicine.com/specialties/ped/GASTROENTEROLOGY.htm)
6. (http://www.emedicine.com/ped/GASTROENTEROLOGY.htm)
7. (http://www.emedicine.com/ped/ped/GENETICS_AND_METABOLIC_DISEASE.htm)

Les principaux troubles electrolytiques qui peuvent se presenter avec la diarrhee sont l'hypernatremie, l'hyponatremie et l'hypokaliemie. Les Troubles du pH sont l'acidose et l'alcalose metaboliques qui peuvent s'etablir de diverses manieres physiopathologiques.

1. (http://www.acid-base.com/production.php)
2. (http://www.acid-base.com/alpha.php)
3. (http://www.acid-base.com/metab.php)
4. (http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/Conference_abstracts/approach_metabolic_acidosis.asp)
5. (http://www.chem.ubc.ca/courseware/pH/index.html)
6. (http://wrongdiagnosis.com/metabolic_acidosis.htm)
7. (http://www.acid-base.com/diagram.php)
8. (http://www.acid-base.com/clinical.php)
9. (http://www.acid-base.com/physiology.php)
10. (http://www.acid-base.com/cards.php)
11. (http://www.acid-base.com/strongion.php)
12. (http://www.health.adelaide.edu.au/paed-anaes/javaman/Respiratory/a-b/AcidBase.html)
13. (www.srlf.org/conferences/XIXcons.html)

Dans un artticle publie dans les Archives de Pédiatrie (Volume 12, Issue 12 , 2 Decembre 2005, Pages 1804-1807) du classeur ScienceDirect de Elsevier B.V., il est dit que la réhydratation orale est un transfert inverse de technologie des pays du tiers-monde aux pays industrialises et permet de sauver plusieurs vies meme dans ces pays-ci.

1. La rehydratation orale est preferable a la rehydratation parenterale ou intraveineuse parce qu'elle comporte moins de risques de surcorrection et de complications tels que l'hypernatremie, l'hyponatremie, l'hypokaliemie, l'alcalose therapeutique et l'acidose lactique due aux applications repetees du tourniquet.
2. La rehydration orale est egalement plus simple et peut etre entreprise tres tot pour prevenir les complications de la diarrhee et de la deshydratation
3. La rehydratation orale est tres necessaire et utile aux pays du tiers-mondes ou elle permet de sauver des millions de vie (depuis l'emploi de sa solution orale, l'OMS a pu diminuer la mortalite infantile due a la diarrhee ou a la deshydratation de 4.6 millions a 1.8 millions, une reduction d'environ 60%); elle l'est tellement que toutes les cliniques populaires et privees particulierement dedies a la pratique pediatrique devrait avoir une salle d'urgence reservee a la rehydratation orale ou celle-ci pourrait etre debutee selon l'urgence des cas et l'instruction des meres et parents entames
4. La rehydratation orale est contreindiquee ou impossible si le sujet est comateux, est dans un etat de choc physique, est inconscient ou presente des vomissements severes et/ou prolonges.

Le serum oral commercialise sous le nom de pedialyte est assez stable et est vendu dans tous les supermarches de New York, mais regardez toujours la date d'expiration avant d'acheter le produit. Sa composition est assez bonne pour prevenir la deshydratation et l'acidose ou en corriger les formes les moins severes (le citrate apportant les ions carbonates); par litre elle est la suivante (reserve a l'auteur):

• 45 mEq. Na⁺ sous la forme de chlorure de sodium et de citrate de sodium,
• 20 mEq. de K⁺ sous la forme de citrate de potassium,
• 35 mEq de Cl^-
• et 20 gm. de dextrose, i.e., moins de 2%, fournissant 100 calories.

La correction de l'acidose metabolique qui accompagne la diarrhee severe peut etre, egalement, faite avec du serum oral prepare avec des solutions carbonateees, tel que le soda, dechargees un peu de leur gaz, et d'autres eaux minerales, comme l'eau de Vichy, prises en petite quantites par intervalles periodiques, mais moins souvent que le serum oral. L'eau minerale ou carbonatee peut etre, egalement, ajoutee en petites quantites au serum oral, ordinaire et fait a la maison (je recommande 1 tasse pour 5 tasses de SOR).
    L'utilisation de solutions bicarbonatees est a decourager si l'hyperammonemie est presente, parce que les ions carbonates peuvent accroitre l'influx cellulaire de l'ion ammonium dans le cerveau, augmentatnt, ainsi, le risque de coma par hyperammoniemie (reserve a l'auteur). Retenez, egalement, que le serum oral ordinaire (fait de chlorure de sodium, de saccharose et d'eau), pris tres tot au cours de la diarrhee, permet, aussi, de prevenir l'acidose et d'en corriger la forme la moins severe.

Pourquoi la correction des troubles electrolytiques, par la rehydratation orale, peut etre t-elle entreprise avec moins de risque qu'avec la rehydratation parenterale? Voici ce que nous en dit le Merck Manual of Pediatrics, un excellent volume medical: "Oral fluid therapy is effective, safe, convenient, and inexpensive compared with IV therapy. It should be used for children with mild to moderate dehydration who are accepting fluids orally unless prohibited by copious vomiting or underlying disorders (eg, surgical abdomen, intestinal obstruction)." Voici ce qui a ete conclu d'une etude scientifque et statistique de la rehydratation: "

Authors:

1 Paediatric Intensive Care Unit, School of Child & Adolescent Health, University of Cape Town and Red Cross War Memorial Children's Hospital, Klipfontein Road, 7700, Cape Town, South Africa
2 Department of Chemical Pathology, School of Child & Adolescent Health, University of Cape Town and Red Cross War Memorial Children's Hospital, Cape Town, South Africa

Abstract

Hypothesis.. Mortality in children with shock is more closely related to the nature, rather than the magnitude (base deficit/excess), of a metabolic acidosis.

Objective.. To examine the relationship between base excess (BE), hyperlactataemia, hyperchloraemia, 'unmeasured' strong anions, and mortality.

Design.. Prospective observational study set in a multi-disciplinary Paediatric Intensive Care Unit (PICU).

Sample.. Forty-six children, median age 6 months (1.5-14.4), median weight 5 kg (3.2-8.8), admitted to PICU with shock.

Method.. Predicted mortality was calculated from the paediatric index of mortality (PIM) score. The pH, base excess, serum lactate, corrected chloride, and 'unmeasured' strong anions (Strong Ion Gap) were measured or calculated at admission and 24 h.

Results.. Observed mortality ( n =16) was 35%, with a standardised mortality ratio (SMR) of 1.03 (95% CI 0.71-1.35). There was no significant difference in admission pH or BE between survivors and nonsurvivors. There was no association between elevation of 'unmeasured' anions and mortality, although there was a trend towards hyperchloraemia in survivors ( P =0.08). Admission lactate was higher in nonsurvivors (median 11.6 vs 3.3 mmol/l; P =0.0003). Area under the mortality receiver operating characteristic curve for lactate was 0.83 (955 CI 0.70-0.95), compared to 0.71 (95% CI 0.53-0.88) for the PIM score. Admission lactate level >5 mmol/l had maximum diagnostic efficiency for mortality, with a likelihood ratio of 2.0.

Conclusion.. There is no association between the magnitude of metabolic acidosis, quantified by the base excess, and mortality in children with shock. Hyperlactataemia, but not elevation of 'unmeasured' anions, is predictive of a poor outcome."

Enfin, voici ce qui a ete conclu a la XIXe CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN REANIMATION ET MEDECINE D'URGENCE, le Jeudi 10 juin 1999:

Tous ces textes scientifiques parlent en faveur de la correction precautioneuse et orale de l'acidose metabolique et du traitement oral de la deshydratation, et ceci est, particulierement, important chez les petits enfants qui sont plus delicats. Le serum IV n'est justifie que dans les cas d'extreme urgence, tel que les etats de choc, de coma, de vomissements severes, et d'autres conditions medico-chirurgicales severes rendant impossible ou problematique la rehydratation orale. Cependant, tout comme avec la rehydratation IV, les quantites a administrer seront calculees avec minutie, bien que les risques de complications soient moins grands avec le serum oral.
     Mon explication est que le serum oral peut etre commence plus tot, donne au sujet le temps de s'adapter et ne derange pas trop les mecanismes homeostasiques de l'organisme. En dehors des cas d'extreme urgence, l'I.V. (l'intra veineux), mais non la rehydration I.V., n'est justifie que lorsqu'on veut maintenir une veine ouverte et disponible, soit pour administrer des medicaments IV ou soit pour intervenir, rapidement, en cas de deterioration de l'etat general (comme dans les etats de prechoc ou de preacidose). (Qualo, R., M.D.).

Enfin, l'inconvenient majeur pour l'administration du serum oral, dans les etats de deshydratation moderement severe et severe, est qu'il n'existe pas, actuellement, de salles clinique ou hospitalieres adaptees a la rehydratation au serum oral et que la main d'oeuvre est necessairement plus grande, d'ou la necessite d'avoir la presence des parents, reduisant, ainsi, la disponibilite des locaux par le manque d'espace convenable et la promiscuite. Neammoins, l'education des parents et de la communaute est preponderante et la rehydratation peut n'etre que, seulement, debutee a la clinique pediatrique; ceci est particulierement valide pour les diarrhees begnignes et moderees et le serait, meme, pour les diarrhees moderement severes, sans signes d'extreme urgence.