LA TUBERCULOSE PULMONAIRE SUR LE TAPIS, ON DEVRAIT S'Y ATTENDRE



La tuberculose est la maladie infectieuse la plus mortelle dans le monde, en ce sens qu'elle y vient en tête pour le nombre de décès dû aux maladies infectieuses, surpassant le Syndrome de l"immuno Deficience Acquise (SIDA). L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé, en janvier 2003, que deux milliards de personnes souffrait de la forme latente de la tuberuclose, i.e., de sa forme insidieuse ou peu évidente, et que 3 millions en mouraient chaque année.

PRÉSENTATION DES CAS


Tout médecin, à un moment donné de sa carrière, peut tomber sur des cas de tuberculose qu'il a pu avoir eu à traiter ou à diagnostiquer, que ceux-ci tombent ou non dans le champ de sa spécialité. Ceci est particulièrement notable dans les pays en voie de développement, ou l'incidence de la tuberculose est la plus élevée dans les grands centres urbains. Ce fut ainsi que je me rappelle avoir suivi, quelques temps, une jeune dame qui a souffert de la maladie et que, lors d'une clinique scolaire, j'ai eu à diagnostiquer la maladie ou la réaction à l'infection, chez deux écolières.
   La tuberculose ne frappe pas seulement les poumons; d'autres organes vitaux, comme les reins, par exemple, peuvent en être atteints. Néammoins, la tuberculose pulmonaire est la forme la plus fréquente de la maladie et, de loin, la plus dangereuse, du fait de son infectivité élevée. La maladie se propage, principalement, par la voie aérienne, ce qui rend son contrôle difficile, par comparaison au SIDA ou l'infection présuppose le choix volontaire. Les gouttelettes de la salive, lors de la parole, et celles de l'expectoration pulmonaire, lors de la toux, sont les véhicules du germe infectieux - le Mycobacterium tuberculosis.
   Les trois cas dont il est fait mention ici sont, tous, des cas de la forme pulmonaire, mais celle-ci a été la plus évidente chez la patiente la plus agée.


SÉMÉIOLOGIE: HISTOIRE ET SIGNES:

Normalement, la maladie débute sous la forme d'une grippe banale et le patient affecté et son entourage est rarement conscient de de la présence de la maladie avant son diagnostic par un médecin. Chez les plus jeunes, enfants et adolescents, la présence de l'infection est souvent mise en évidence par le test de la reactivité, le test à la tuberculine. Les cas dont je fais mention ici ont obéi à ce schème, avec la présence évidente de la toux chronique, chez la dame, et la positivité du test à la tuberculine, chez les écolières adolescentes. En fait, ceci peut avoir été, également, du au fait que je visitais, à domicile, la jeune dame, alors que les écolières avaient été vues lors d'une clinique scolaire de masse. D'autre part, la patiente de Martissant avait été tuberculeuse, pendant une période plus longue avant que je l'eus rencontrée et le diagnostic avait déja été posée, alors que chez les écolières, j'avais été le premier médecin à mettre la maladie en évidence. Chez la première, la radiographie était venue confirmer les données de l'anamnèse et la symptomatologie, alors, que chez les dernières, il avait été trop tôt pour avoir une telle confirmation, par la présence de cavité, de nodules ou d'adénopathie pulmonaires, tous témoignant de la chronicité.




    NOTES


    Les notes qui sont données ici proviennent, en grande partie du plus grand site de médecine clinique que je sais, maintenant, sur l'internet, a: emedicine: références gratuites pour le public (références plus directes)(emedicine: free online medical reference textbooks for doctors, medical professionals and consumers). Je vous le recommande, mais il est, tout d'abord, fait pour les médecins et beaucoup de photographies peuvent effrayer ou troubler des gens qui ne sont pas initiés a la profession.

    D'autre part, au site de l'OMS (WHO),(références plus directes) il figure, toujours, des informations pertinentes et, constamment, mises a jour sur les maladies endémiques et epidémiques qui affectent le monde et les statistiques sanitaires appropriées.
       Enfin, des références au Merck Manual of Diagnosis and Therapy, m'ont considérablement aidé à simplifier et à clarifier le texte.



    La tuberculose, chez les hommes, est causée par la bactérie M. tuberculosis qui n'existe que chez les humains. Une bactérie soeur, le M. bovis, cause également une maladie similaire chez les hommes, en particulier dans les campagnes américaines. Le microbe se propage, principalement, par l'intermédiaire de gouttelettes aériennes, comme il a été dit ci-dessus. Après avoir pénétré notre organisme, le microbe peut:
    1. etre détruit par nos leucocytes, nos lymphocytes (globules blancs) et nos anticorps qui constituent le système de défense de notre organisme
    2. rester latent ou dormant, sans causer de problèmes, pendant quelques temps
    3. se multiplier beaucoup et causer la tuberculose primaire, se présentant, principalement, sous une forme de grippe aigue avec la toux productive
    4. se réactiver après la période latente ou après un traitement médical insuffisant. (Le traitement de la maladie est souvent très long et demande une attention particulière et doit etre soutenu.)

    La tuberculose est ubiquite, étant présente partout, dans le monde., i.e., sur tous les continents et son éradication est difficile. La maladie affecte, principalement, les grands centres urbains et l'incidence - le nombre de cas nouveaux, sur une période donneée - est la plus élevée dans leurs quartiers pauvres. Aux U.S.A., "l'incidence a rebondi depuis les années 80 et ceci a été, principalement, du à une infection concommitante, le SIDA, qui diminue la résistance immunitaire. A la fin des années 90, l'incidence a, de nouveau, baissé, probablement du au controle du SIDA. D'après le Center for Diseases' Control and Prevention ou CDC, la maladie affecte, sous sa forme latente et la plus difficile à diagnostiquer, un total estimé de 15 millions de gens dans le pays (U.S.A.) et parmi les groupes qui sont les plus à risque (74%) figurent les immigrants:
      +++++
    • du Vietnam
      		•
    • des Philippines
    • de l'Inde
      		•
    • de la Chine
    • de la Corée du Sud
      		•
    • du Mexique
    • et d'Haiti
    • en bref, les groupes majeurs d'immigrants venant des pays en voie de développement et surpeuplés du monde

    Ces groupes sont responsables, en grande partie, d'une augmentation de l'incidence de la maladie sur le territoire nord-américain. Sur le plan international,les pays où la prévalence, i.e., le nombre de cas présents, sur une période donnée, est la plus élevée ont été, jusqu'à récemment;
    • la plus grande partie de l'Afrique, en dessous du Sahara
    • la Russie,
      		•
    • l'Inde,
      		•
    • le Bangladesh,
    • le Pakistan,
      		•
    • l'Indonésie,
      		•
    • les Philippines,
    • le Vietnam,
      		•
    • la Corée,
      		•
    • la Chine,
    • le Tibet,
      		•
    • Hong Kong,
      		•
    • l'Égypte,
    • le Brézil,
      		•
    • le Mexique,
      		•
    • la Bolivie,
    • le Péru,
      		•
    • la Colombie,
      		•
    • la République Dominicaine,
    • l'Équateur,
      		•
    • Puerto Rico,
      		•
    • le Salvador,
    • le Nicaragua,
      		•
    • Haïti,
      		•
    • le Honduras,
    • et les régions d'Europe qui ont connu, récemmement, la guerre civile (i.e., la région des Balkans).

    La prévalence est intermédiaire ou moins élevée en Europe, aux USA, particulièrement chez les blancs, le Canada, en Israël, au Costa Rica et, en dehors d'Haïti et de la République Dominicaine, dans les Carraïbes, en général. (À Cuba, par exemple, le régime de fer de Mr. Fidel Castro a marqué des points, en ce qui concerne la santé et l'hygiène de la population; à la Jamaïque, la stabilité politico-socio-économique et le bénéfice du Common Wealth ont été des points importants.)
        L'augmentation de la résistance du microbe aux agents thérapeutiques a été responsable du taux de mortalité élevée de la maladie, et a été concommittante à la présence d'autres maladies chroniques, en particulier du SIDA. Dans la tuberculose congénitale, la mortalité s'éleve jusqu'à 50% pour les non traités ou traités tardivement. D'autre part, la tuberculose, du fait qu'elle peut imiter d'autres maladies, comme la syphilis congénitale et l'infection au virus cytomégalus, peut passer innappercu.


    Brièvement, la séméiologie:

    La tuberculose peut affecter les poumons (plus fréquemment), les organes génitaux et urinaires, les méninges, le squelette, les ganglions lymphatiques et la peau. Point n'est besoin de dire combien une maladie aussi polymorphe peut, dans plusieurs cas, passer innapperçu ou être médiagnostiqué.
       La maladie pulmonaire peut se manifester par de la toux productive. la fièvre, la perte de poids corporel. Occasionellement, elle peut prendre une forme suraiguë ou "phtysie galopante" et se manifester par de l'hémoptysie. L'anorexie, la fatigue corporelle et les sueurs nocturnes en sont des signes concommittants. À l'auscultation, un souffle caractéristique est entendu au niveau des lobes supérieurs, pulmonaires.
       Dans la méningite tuberculeuse, la fièvre peut être absente ou minime, et ceci peut tromper le patient. La céphalée (maux de tête) est, ordinairement, présente et peut être intermittente, compliquant ainsi le diagnostic. Des modifications du comportement et de l'éveil mental peuvent précéder le coma.
       Dans la tuberculose du squelette, la colonne vertébrale est affectée, réalisant, dans sa forme caractéristique, le mal de Pott-la courbure et l'entassement caractéristique de la colonne détériorée. L'arthrite est, souvent, présente et affecte, plus souvent, la hanche et, moins souvent, les autres articulations des membres. La paralysie du membre inférieur peut accompagner l'arthrite de la colonne et se rencontre, chez environ, 50% des patients ayant le mal de Pott. La douleur précède les signes radiographiques et ne doit pas être sous-estimée.
       Dans la tuberculose génitale et urinaire, la douleur de la hanche, les troubles de la micturition (dysurie ou/et polyurie) sont présentes. Chez la femme, la maladie peut se présenter sous la forme de l'inflammation aiguë de la région pelvienne. La tuberculose génitale est responsable de 10% de cas de stérilité de la femme, mondialement, et de 15% de ces cas, dans les pays industrialisés.
       La tuberculose gastrointestinale peut affecter tout segment des voies digestives, mais particulièrement les intestins et l'oesophage. Ainsi, les signes peuvent être les difficultés de la déglutition, l'ulcère peptique, la duodénite, les troubles de l'absorption intestinale (malabsorption et diarrhée chronique) et l'hématochizie intestinale (passage de sang).
       La tuberculose cutanée peut prendre la forme d'une verrue ou d'un ulcère de la peau. L'infection des lymphatiques adjacents conduit à un sinus qui draine. La propagation au tissu sanguin environnant crée une plaque rouge-brune, chez les gens à peau claire (lupus érythemateux vulgaire) ou/et des nodules ou abcès cutanés.

    Prévention

    La prévention doit tenir compte, à prime abord, du prompt traitement des cas. Ce traitement est prolongé pendant des mois et doit être soutenu. La vaccination sytématique et préventive, dès l'enfance, est recommandée, mais ne l'est pas chez le nourrisson (enfant de moins de 12 mois) parce que le système immun peut ne pas être, complètement ou assez, à point cette période de la vie.

    Diagnostic

    Le diagnostic de la tuberculose est, définitivement, posé par l'identification du bacille de Calmette Guérin, le Mycobacterium tuberculosis, au microscope et par des tests de culture


    Traitement

    Le schéma thérapeutique classique et simplifié est le suivant:
    1. Le patient sera, si nécessaire, institutionalisé, ou hospitalisé (DOT: directly observed therapy), et isolé, au début du traitement
    2. Initialement, par suite de la tendance du microbe à résister aux agents thérapeutiques classiques, une combinaison est souvent donnée: au plus, 4 médicaments sont adjoints - l'INH ou izoniazide, la rifampicine, la pyrazinamide et l'éthambutol ou la streptomycine (ce qui est, particulièrement, difficle à réaliser dans les pays en voie de développement). Après les premiers tests de sensitivité pour tester l'efficacité des médicaments du microbe au labo, des médicaments sont enlevés du schéma, plus souvent l'éthambutol ou la streptomycine.
    3. Après de nouveaux tests de sensitivité du microbe au labo (après 2 mois, dans le traitement intensif et à court terme), on verra à discontinuer la pyrazinamide. Deux médicaments, l'INH et la rifampicine, sont alors continués pendant plusieurs mois supplémentaires (4 mois dans le traitement intensif et à court terme).
    4. Le traitement sera prolongé au delà de cette période, s'il existe une cavité pulmonaire (à la radio) ou si les cultures restent positives, après deux mois de traitement institutionalisé.
    5. Si la résistance à l'INH, le médicament, de loin, le plus sûr, le moins toxique, se manifeste, celui est discontinué; la pyrazinamide et l'éthambutol sont alors continués pendant les mois qui suivent.
    6. En règle, générale, le traitement de la tuberculose dure une année, mais la durée est pliable - 6 à 12 mois - et dépend des résultats des tests de conversion, de l'évolution clinique, du suivi et de la posologie (association de plus ou moins de médicaments - 2 ou 3 ordinairement, dans le traitement ou/et suivi journalier ou intermittent).
    Pour des patients qui présentent une résistance à plusieurs agents thérapeutiques, le traitement classique peut être prolongé jusqu'à 18 à 24 mois, après la conversion de la culture des crachats.


    D'autres schémas thérapeutiques sont recommandés dans le cas de la tuberculose latente, i.e., dans les cas où:
    1. la réaction à la tuberculine (test de Mantoux) est fortement positive (diamètre d'induration supérieur ou égal à 10 mm) sans les signes d'atteinte des organes, comme ceci peut se renconter, par exemple, chez des:
      1. convertisseurs récents
      2. patients en contact avec un cas actif et souffrant d'une maladie débilitante
      3. enfants de moins de 4 ans exposés à un contact familial actif
      4. immigrants récents d'une région à forte prévalence
      5. patients sous corticothérapie
    2. ou intermédaire (diamètre d'induration égal ou supérieur à 5 mm mais inférieur à 10 mm), comme ceci peut survenir dans une variété de situations de contact, telles que:
      1. vaccination à la tuberculine
      2. employés de santé dans les sanatoriums
      3. patients dans les institutions correctionelles, les "nursing homes", les centres ou hôpitaux psychiatriques
    Parce que la réaction à la tuberculine peut être négative, même en présence de la tuberculose active, de tels critères ne sont pas absolus et il est recommandé de faire un traitement préventif pour tous les cas contacts. En règle générale, de l'INH est adminstrée pendant une période qui peut aller de 6 à 9 mois.


    Tout le long du traitement, l'évaluation paraclinique et clinique est nécessaire pour évaluer la susceptibilité ou l'intoxication des organes et des tissus, tels que les reins, le foie, les yeux, le système nerveux et le sang, aux agents thérapeutiques.




DISCUSSION & DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL











TRAITEMENT ET CE QUI A ÉTÉ FAIT

Dans le premier cas, le traitement classique avait été institué, suivi d'une prolongation à l'INH; dans les deux autres cas, l'INH avait été aussi donné; mais ces patients avaient été traités par des médecins différents.






Hosted by www.Geocities.ws

1