UN CAS DE SINUSITE ET DE MAUX SINUSAUX PROLONGÉS



PRÉSENTATION DU CAS


ANAMNÈSE:

Le patient, un sexagenaire, a souffert d'affection nasale de facon façon régulière et recurente depuis la naissance et caracterisee par l'obstruction nasale et une rhinorrhee muco-purulente, souvent jaunatre. Il avait été traité dans l'enfance avec des injections périodiques de vitamine B12 et sa croissance physique avait été normale quand celles-là furent suspendues. Il avait également visité dans l'enfance, les docteurs-feuilles du milieu pour ses infections "grippales" ou nasales périodiques. Ce n'est que durant la préadolescence qu'un diagnostic de sinusite a été posé par un spécialiste américain en ORL. Depuis lors, le patient a pu visiter les spécialistes locaux, a chaque accès, en particulier un avec lequel il fut décidé une chirurgie nasale - la résection sous-muqueuse du cornet inférieur; (mais constatant que les symptomes etaient amendes par l'exercice - le jogging matinal, il avait ajourne la rhinoplastie) (cf., plus bas, Évolution des Cavités Nasales et Aérodynamique Nasale). Encore beaucoup plus tard, dans sa cinquantaine d'années, le patient a été diagnostiqué pour une déviation de la cloison nasale. Récemmemnt, le patient développa de la paresthésie à la partie gauche de la face, du côté de la cavité nasale la plus affectée par la déviation; l'irritation de l'ouverture de la trompe d'Eustache attenante consécutive aux ablations dentaires de ce côté des mâchoires, l'irritation de la gencive et de la joue attenantes et des maux de tête sous la forme de la douleur localisée au niveau des bords gauches de la racine du nez et de la region frontale avoisinante et au niveau du bord gauche de la machoire superieure; cette douleur est accentuée en temps humide et au cours des transits dans les autobus. De l'insomnie couplée à l'obstruction nocturne des voies nasales et une sensation d'egouttement nasal purulent dans la bouche le fatiguèrent davantage. Enfin, un fait notable, le patient eut aussi à être opéré pour une endocardite de la valvule aortique qui aurait été consecutive à une extraction dentaire et se serait "greffée" sur une valve déjà endommagée.



LISTE DES SIGNES & SYMPTÔMES

Ceux-ci sont:
  • la malformation de l'arcade dentaire superieure avec des canines surelevees non fonctionelles et due la respiration buccale, probable, dans l'enfance, par suite de l'obstruction anatomique nasale qui cause la sinusite chronique et facilite la carie dentaire
  • depuis peu, la sensation de présence de poches d'air dans l'oreille gauche, avec la celle de bruits d'éclatement de ballons
  • récemment, la sensation de prurit au niveau du canal auditif externe gauche
  • durant les nuits, narine gauche bouchée ou congestionnée et remplie de sécrétions dessechees ou croûteuses accompagnant une sensation de piqûre au niveau de cette partie de la face
  • une déviation modérée de la cloison nasale visible à l'oeil nu et à la radiographie (diagnostiquée au service d'ORL de Ste Clare's Hospital à New York)
  • une légère assymétrie au niveau de la paroi antérieure front dans la région des sinus frontaux due à une histoire de traumatisme crânien à la base du nez
  • des molaires supérieures et inférieures gauches manquantes laissant une poche pour la collection des résidus
  • une molaire inférieure gauche ayant subi la pulpectomie et portant une couronne percée d'un amalgame; une prémolaire supérieure gauche à la racine dénudée et portant un pansement ou un amalgame poreux
  • l'irritation de la gencive gauche et de la joue attenante (mordue au cours des repas) due probablement au port de la denture
  • une histoire récente de douleur de la partie gauche de la face, due à une arthrite de l'articulation temporo-mandibulaire gauche (diagnostiquée après une visite pour une douleur faciale au Presbyterian Hospital)
  • l'assymétrie légère ou modérée de la face due à l'augmentation de volume de sa partie gauche
  • la douleur récente de la partie gauche de la face au niveau de la région surplombant le maxillaire supérieur gauche, laissant penser a une osteite
  • la douleur, souvent sous forme de brûlure, au niveau de la partie gauche de la bouche - gencive et joue - accompagnée parfois d'une sensation de brûlure
  • la douleur très localisée et par intermittence et de longue date de la région frontale gauche de la face, au niveau de la région surplombant les sourcils gauches et la racine des narines gauches
  • À la radiographie, appelée CAT scan*, l'image de la déviation droite du septum nasal sous la pression d'un cornet inférieur hypertrophié et tuméfié qui obstrue les voies nasales gauches (Réservé à l'auteur )
  • la présence d'une leucopénie mod&érée ( Réservé à l'auteur )




    NOTES


    Dans ces notes seront considérées l'anatomie des sinus, leur pathologie et, finalement, leur physiologie, en particulier, l'aérodynamique nasale en rapport avec l'évolution des sinus.



    Anatomie des Sinus:

    Quatre pairs de sinus s'ouvrent dans les cavités nasales, la droite et la gauche, séparées par la cloison nasale. Ceux-ci sont les sinus
    1. frontaux, situes juste au dessus et entre les cavites occulaires, dans l'os frontal qui forme la paroi superieure des cavites occulaires et de la cavite nasale
    2. maxillaires, les plus larges et situes juste en desous des cavites occulaires, dans l'os maxillaire de la machoire superieure qui forme la paroi inferieure de la cavite occulaire et la paroi laterale de la cavite nasale,
    3. ethmoidaux, situes entre les cavites occulaires, dans l'os ethmoide qui forme la partie superieure et osseuse de la cloison nasale et la paroi mediane de la cavite occulaire
    4. et sphénoidaux, situes plus profondement, lateralement et en arriere de la cavite occulaire, dans l'os sphenoide qui est un os de la base de la boite cranienne et formant la paroi laterale de la cavite occulaire

    Ils se drainent dans des canaux, ou fenêtres aériennes, dont la circulation de l'air est contrôlée par des os nasaux recourbés, les cornets nasaux et comme suit (reserve a l'auteur: classeur, text, figures 1 et 2):
    • le méat médian, un canal aérien situé en dessous du cornet moyen de la cavité nasale, est en communication avec les sinus frontaux, maxillaires et ethmoidaux antérieurs; toute inflammation de la muqueuse du cornet moyen ou du cornet inférieur obstrue ce passage d'air; celui-ci peut être également obstrué par toute déviation de la cloison nasale ou toute malformation ou déviation du cornet inférieur.
    • le méat supérieur qui est un canal aérien situé en dessous du cornet supérieur est en communication avec les sinus ethmoidaux situés en arrière; toute inflammation de sa muqueuse ou toute malformation de l'espace nasal qui peut être due à un mauvais placement de la cloison nasale ou du cornet moyen peut créer des symptômes d'obstruction nasale
    • l'espace aménagé au dessus du cornet supérieur - le récessus sphéno-ethmoïdal - est celui où s'ouvre les sinus sphénoïdaux.

    Tous ces espaces - méats supérieur et moyen et récesssus sphénoethmoïdal - plus le méat inférieur (qui ne draine pas directement les sinus) servent de voies de passage de l'air qui transite par les poumons (va et vient constant), le filtrant des impuretés et le réchauffant, l'humidifiant et l'examinant "chimiquement."
        Une raison d'être des sinus paranasaux est de rendre le crâne plus résilient, plus élastique et ceci est important lorsque survient un traumatisme crânien. Si on pouvait éviter les traumatismes crâniens on n'aurait jamais eu besoin des sinus; voilà pourquoi il n'est pas toujours bon qu'ils soient oblitérés lors de quelques interventions chirurgicales pour la sinusite frontale et récalcitrante. Un rationale moins probable de leur existence est de permettre une meilleure oxygénation du cerveau.

    Enfin, les infections des sinus paranasaux sont, à cause de l'emplacement de ces sinus, des sources potentielles d'infections ou, en general d'affections d'autres organes :
    • des yeux: "Approximately 75% of all orbital infections are directly related to sinusitis", nous dit la page correpondante d'emedicine, citee ou liee en reference:
    • des oreilles (otite moyenne)
    • des méninges (meningite): "Intracranial complications remain comparatively rare, with 3.7-10% of intracranial infections related to sinusitis" (emedicine) bien que ceci soit rare.
    • du coeur (endocardite)
    • des reins ,
    • du foie, des poumons (pneumonie)
    • et d'autres organes et structures anatomiques situés en position déclive dont la colonne vertebrale (osteomyelite, osteoarthrite dont je donnerai une tentative d'explication de l'ethiopathogenese )


    Pathologie des Sinus

    Les Germes Responsables de la Sinusite: La sinusite aiguë est causée par des micrororganismes qui fixent le colorant Gram (G+): streptocoque, pneumocoque, H. influenzae ou/et staphylocoque (reserve a l'auteur). Elle est habituellement précipitée par une infection virale aigue des voies respiratoires. L'exacerbation d'une sinusite chronique peut être, elle, causée par des bâtonnets G- ou par des microorganismes anaérobies. Dans, a peu près 20% des cas, la sinusite chronique des sinus maxillaires est secondaire à une infection dentaire. La radio du sommet de la dent est requise pour exclure un abcès périapical.

    Alors que l'ethiologie infectieuse de la sinusite aigue est nettement definie celle de la sinusite chronique est tres controversee. La raison est la modification de la flore sinusale par l'antibiotherapie anterieure. Ce qui est de plus en plus clair est que le role de l'infection en tant que facteur primordial est mineur et l'attention est de plus en plus portee sur des causes qui facilitent la proliferation des agents infectieux qui sont, des lors, des agents opportunistes**:

    1. tout d'abord, les causes anatomiques perturbant la physiologie normale de la zone : obstruction osteomeatale, polypes nasaux. etc.,
    2. l'abces dentaire accompagnant la carie dentaire, comme source potentielle de germes infectieux et opportunistes
    3. les causes immunologiques: allergies (Aspirine/anti-inflammatoires nonsteroidiens) et immunodeficiences; elles sont les moins probables

    Le Diagnostic:

    L'histoire clinique est tres importante dans la sinusite chronique comme nous dit ce paragraphe de la page d'emedicine: "Patient history is extremely important in chronic rhinosinusitis (CRS) because of the broad overlap between sinus symptoms and other disease processes, as well as poor correlation between symptoms and endoscopic and radiographic findings. " (Ref.: Sinusitis, Chronic, Medical Treatment: Overview: Clinical: History) Le diagnostic clinique réclame egalement la présence des signes physiques pour confirmer l'histoire:
    1. un examen des cavités nasales qui révèlent la présence d'inflammation, de sécretions purulentes liquide ou desséchées (crouteuses)
    2. une radio simple des sinus qui révèlent l'opacité, la présence d'air et de liquide et/ou un épaississement de la muqueuse sinusale
    3. la ponction antrale qui peut pourvoir, outre le drainage, des échantillons pour la culture et des tests de sensitivité
    4. L'ultrasonographie et la tomographie computérisée(angl.: "CT scans") plus sensibles que la radio de routine qui peuvent aider au diagnostic des complications et des cas difficiles, particulièrement dans la sinusite chronique

    Le Traitement:

    Que la sinusite soit aiguë ou chronique, l'antibiothérapie sera instituée et conduite pendant, au moins 10 à 15 jours. Dans la sinusite aiguë, la pénicilline est le premier antibiotique de choix et un macrolide, comme l'érythromycine, le deuxième choix. Si nécessaire, la posologie peut être reprise.
        Dans la sinusite chronique ou ses exacerbations, un antibiotique à large spectre est préféré. Le premier choix est encore une pénicilline à large spectre comme l'amoxycillineou l'ampicilline et le deuxième est la tétracycline. Le traitement est habituellement prolongé pour 4 à 6 semaines.
        Lorsque la sinusite ne répond pas à l'antibiothérapie, la chirurgie - drainage chirurgical ou/et des mesures accessoires sous-citees - est nécessaire. Si la sinusite est causée ou précipitée par un défaut d'aération comme dans la déviation de la cloison nasale, la correction de cette déviation doit être d'abord entreprise. Si aucune amélioration ne s'ensuit, les procédures suivante pourront être entreprises:
    • la création d'une fenêtre nasale ou l'opération de Caldwell-Luc dans le cas de la sinusite maxillaire
    • l'ethmoïdectomie pour la sinusite chronique ethmoïdale
    • la sinusotomie sphénoïdale dans la sinusite chronique et encore non répondante au traitement medical des sphénoïdes
    • l'oblitération des sinus frontaux dans la sinusite chronique et non répondante des sinus frontaux.

    Lorsque la sinusite est des épisodes fréquentes de sinusite aiguë sans vraiment de chronicité, l'intervention chirurgicale peut également être envisagée, après l'échec du traitement médical qui est:
    • l'administration de vasoconstricteurs et corticostéroïdes locaux (Flonase [fluticasone] intranasal),
    • celle d'antihistaminiques,
    • la vaccination préventive tel que celle contre les grippes ou plus spécifique, dirigee contre le germe infectieux ,
    • l'utilisation de la chaleur locale (pommade réchauffante et décongestionante extranasale, comme le Vicks, l'inhalation de vapeur réchauffante et décongestionante, comme celle de l'eau bouillante, par exemple
    • le lavage des cavités nasales et sinusales par des solutions salées et isotoniques (0.9% NaCl)
    • et l'antibiothérapie specifique, dirigée contre le germe causal .(Reserve a l'auteur) ( Réservé à l'auteur )
    • Comme traitement non conventionel ("home remedies") on a le régime alimentaire et l'hygiene corporelle dont l'hygiène nasale et buccale et la stimulation ou le maintien de la resistance naturelle:
      • la restriction des carbohydrates raffinés permet le contrôle des germes infectieux
      • le brossage des dents immédiatement après le repas a le même efftet
      • l'usage de l'ail ("garlic") en assaisommenent alimentaire qui a un ingrédient actif (n-allyl thiosulfinate) qui a une action décongestante temporaire et stimulante de la résistance naturelle (ref.:wikipedia) (reserve a l'auteur)
      • une alimentation équilibrée contenant les vitamines et les éléments minéraux nécessaires comme la vitamine A qui aide au maintien de l'intégrité des muqueuses, le zinc et l'iode alimentaires qui sont des éléments essentiels à la résistance de l'organisme
      • le repos et le sommeil adéquats
      • une bonne hydratation corporelle: boire suffisamment de liquide
      • des exercices réguliers: au cours des exercices et longtemps apres les sinus sont bien aeres, la cavite nasale s'ouvre davantage et se debarasse des secretions obstruantes; le tonus vagal peut s'installer apres et creer l'effet contraire, mais les exercices apportent davantage de soulagement que de souffrance naso-sinusale, experience faite.

    Le plus souvent, une cause nasale peut être mise en évidence. Si la déviation du septum est présente, elle doit être corrigée par la Rhinoplastie**. D'autres intervention nasales peuvent être nécessaires pour relever l'obstruction dependant de la cause: polypectomie, etc.. (Reserve a l'auteur)


    Physiologie et Aérodynamique Nasales en rapport avec l'Évolution des Sinus

    Suivant le climat ou la lattitude sous lequel on vit l'aérodynamique nasale sera différente. Pour les population qui vivent plus au nord des tropiques, particulièrement dans les régions froides du globe, l'aérodynamique nasale est telle que l'air qui se rend aux poumons se réchauffe et s'humidifie dans les méats - le supérieur et le moyen - où se drainent les sinus paranasaux.(Reserve a l'auteur)
        Sous les les latitudes situées plus au sud, particulierement les latitudes tropicales, cet air passe, en grande partie, par le passage inférieur, directement dans les voies respiratoires supérieures - le larynx et la trachée-artère.
        Quand le jeu des sinus ne peut se faire soit par un trouble de la croissance, soit par suite d'une obstruction nasale, le courant d'air qui passe par le passage nasal inférieur n'est pas assisté, lorsqu'il en est le besoin, par les autres courants qui viennent des méats moyen et supérieur qui sont plus doux, et la muqueuse nasale se déssèche. Chez les indigènes des latitudes tempérées et des plaines arides des régions froides, un tel mécanisme protecteur est également en place. Les indigènes des plaines tropicales et humides n'ont pas développé une telle protection et les gens qui vivent plus au sud des tropiques ont moins de développement des cornets nasaux. Un fait qui ne doit pas nous étonner est que l'aérodynamique nasale des indigènes des régions tempérées ne leur pose aucune difficulté lorsqu'ils traversent sous une latitude tropicale alors que l'inverse n'est pas vrai pour les indigenes des regions tropicalesi.
        Chez ceux-ci, le courant d'air extérieur passe, donc, directement du canal aérien inférieur dans les voies respiratoires - pharynx, larynx, trachée et bronches - qui mènent aux poumons; ce courant non traité au niveau des méats nasaux déssèche et refroidit les membranes de ces voies respiratoires inférieures, créant, dès lors, les conditions nécessaires à leur inflammation et à leur diminution de résistance bactériene. Dans ce contexte, les voies nasales inférieures en sont celles qui souffrent le plus, puisqu'elles sont les premières à livrer, seules, le passage au principal courant aérien sec.
        En conséquence, elles deviennent susceptibles à l'infection et à l'inflammation - la grippe banale, la rhinite vasomotrice et les afffections des sinus accessoires. Leur muqueuse ainsi que celle du pharynx devient subatrophique et sèche créant une condition connue comme la laryngite subatrophique qui peut affecter leurs cordes vocales. L'assèchement consécutif de la muqueuse des voies respiratoires inférieures - trachée et bronches - serait responsable de la trachéo-bronchite et la bronchite d'allure asthmatique.

    Actuellement, les risques de propagation de maladies comme le Syndrome Respiratoire Aigu et Sévère (SARS ou SRAS) et d'autres pathologies respiratoires voisines, comme la pneumonie atypique et la grippe de Hong Kong continuent à peser lourdement sur les pronostics de l'évolution de la santé mondiale. Le meilleur moyen de lutter contre ces pandémies est actuellement d'éviter les contacts par toute sorte de moyens, comme le port de masques, la non fréquentation des places encombrées ou, encore, la diminution de la fréquentation des places publiques. Concommittante a ces mesures, et en l'abscence de tout procédé d'immunization ou d'une immunization adéquate, l'augmentation de la résistance naturelle des voies respiratoires par la rhinoplastie est un des moyens le plus efficace de faire la prévention.
        Le mécanisme protecteur de base des voies respiratoires est assuré par l'action du mucus et du mouvement des cils de l'épithélium de ces voies, en d'autres termes, par la clearance muco-ciliaire. Le mucus contient de nombreux leucocytes qui détruisent un grand nombre de bactéries et neutralisent plusieurs virus. 70% de ce mécanisme protecteur sont assurés par les voies nasales, assistées de leurs précieux alliés, les sinus paranasaux, qui les aident à maintenir leur intégrité. Lorsque cet épithélium est endommagé, même les germes qui sont saprophytes aux cavités nasales peuvent se comporter comme des pathogènes et endommager l'épithélium local, conduisant à une plus grande susceptibilité aux infections respiratoires.


    Ce Qui Peut Etre Fait:

    Le traitement classique et occidental des troubles de l'aérodynamique nasale consisterait à transformer l'architecture nasale de telle sorte à créer une architecture similaire ou quasi similaire à l'architecture nordique. La muqueuse de la cavité nasale ainsi restorée et des voies respiratoires adjacentes développe, par la suite, le mécanisme protecteur qui lui permet de rester humide et souple et qui permet au patient de respirer avec aisance.
        Comme mesures accessoires et temporaires, on peut citer les mesures sus-citées pour le traitement de la sinusite aigue


DISCUSSION & DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Pour ce patient, la séméiologie est écrasante et le diagnostic de la sinusite et/ou de troubles sinusaux ne peut être mis en doute. Néammoins, une legere différence appparaît quand il s'agit de diagnostiquer la forme clinique que cette sinusite revêt la forme :
  • d'une sinusite fongique, plus probablement d'une rhinosinusite invasive consécutive a une longue histoire de sinusites bactériennes, aigues et récurrentes qui ont été précipitées par une déviation innée de la cloison nasale et aggravée a la suite d'un traumatisme du sinus frontal gauche (classeur reserve a l'auteur).
  • d'une sinusite infectieuse, chronique et frontale, gauche
    • d'une sinusite bacterienne, chronique et frontale, gauche ( a Mayo Clininic.com et a Emedicine.com ) en pleine extension ou a potentialite maligne (rongeant le squelette et menacant les organes a distance dont le coeur, les reins et le systeme nerveux, en particulier le cerveau (les meninges et les meninges cerebrales)). (Reserve a l'auteur: p .1 et p.2 )
    • d' une sinusite infectieuse, chronique et frontale, gauche qui peut, en dehors des exacerbations intermittentes, aigues ou subaigues , ne pas prendre la forme classique et urgente de la sinusite et son diagnostic peut être difficile .
    • d'u ne sinusite infectieuse, chronique et frontale, gauche a colonisation locale, i.e., s'etant etendue a d'autres sinus paranasaux ,(sphenoide dans la region superieure des tempes, ethmoide dans la region superieure des narines et maxillaire dans la region superieure des joues) et qui serait due a une malformation nasale gauche jouant de pair avec une anomalie de l'arcade dentaire superieure affectant surtout les canines
  • d'une sinusite infectieuse, chronique et frontale, gauche consecutive ou accompagnant une a une barosinusite

En fait, les trois formes cliniques peuvent coexister. Enfin, le succès du traitement et la réponse thérapeutique dépendent énormément du diagnostic différentiel qui permet de mettre en évidence:
  • les différentes formes de la maladie (mentionnées ci-dessus),les différents sinus affectés, le frontal et le maxillaire gauches, vraisemblablement chez ce patient
  • et la cause primordiale, anatomique ou fonctionelle
    • problèmes de l'architecture nasale dus a des malformations innees ou acquises: hypertropie des cornets amenant le dysfonctionnement des turbines nasales formees par ceux-ci, deviation de la cloison nasale, etc.
    • tumeurs: polype nasal, etc.
    • problèmes dentaires, dans le cas de la sinusite maxillaire
    • immunologiques ou allergiques,
    • primordialement infectieuses
    • etc..
TRAITEMENT

Le traitement classique et définitif, pour ce patient consiste:
  • outre le drainage chirurgical, si nécessaire, - resection sous-muqueuse et parttielle du cornet inferieur mais pas d' electrocautherisation qui ne serait justifie que pour les petits polypes
  • precedee et suivie du traitement antiinfectieux, preventif et post chirurgical
  • encore, à transformer l'architecture nasale par la Rhinoplastie***, de telle sorte à créer une architecture normale et en conformité avec l'environnement. Une déviation de la cloison nasale, par exemple, devra être corrigée.
  •     Comme mesures accessoires et temporaires, on peut citer les mesures sus-citées pour le traitement médical de la sinusite aiguë.

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* Le CT scan est une technique scintigraphique qui reproduit des tranches de vue transversale d'un organe ou d'une partie du corps en utilisant la technique de la tomographie axiale computerisee1.

** "An opportunist infection by a microorganism that normally does not cause disease but becomes pathogenic when the body's immune" or, in general defense "system", like in neutropenia2, "is impaired and unable to fight off infection, as in AIDS and certain other diseases3". (American Heritage Dictionary)

*** La rhinoplastie est une procedure delicate et reclame une bonne investigation anterieure des causes de l'obstruction nasale, comme en temoignent les lignes suivantes de l'aerodynamique nasale d'emedicine." Kasperbauer and Kern (1987) note that many cases of nasal obstruction following rhinoplasty relate to previously unrecognized structural problems such as septal deflections, hypertrophied turbinates, or allergies... Functional studies have shown that rhinoplasty may routinely improve respiratory function and do not necessarily have deleterious effects on nasal airway (Kocer, 2001).  In conclusion, the ability to alter the physical structure of the nose has notable potential for changing a patient’s nasal airflow. Care must be taken to consider the dynamics of the nasal airway and preserve its function".

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1La tomographie axiale computerisee est une technique radiographique qui permet de reproduire des images detaillees d'un plan predetermine d'un organe ou d'un segment du corps, en stompant les images des autres plans qui pourraient apparaitre sur le cliche.

2 Si l'examen a ete bien fait la neutropenie observee par ce lien pourrait avoir ete du a un effet relativiste cree par une insuffisance cardiaque qu'a une vraie neutropenie, car elle accompagne egalement une anemie; une autre explication moins probable est l'insuffisance medullaire (Reserve a l'auteur)

3 En fait, ce qui est surtout vrai est qu'une tolerance s'est developpee a l'egard de certains germes infectieux qui ne donnent plus lieu a la reaction aigue, mais celle-la est dangereuse car le processus de suppuration continue, lentement et a bas bruit, et la colonisation a distance est une grande eventualite.

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Ref. (par ordre de priorite):

  1. Abdel Razek O. A , MBBCh, MSc, et Poe D., MD; eMedicine Specialties > Otolaryngology and Facial Plastic Surgery > Nasal And Sinus Diseases: Sinusitis, Chronic, Medical Treatment; © 2003, eMedicine.com, Inc
  2. Brown S.M, MD, MBA et Fried M.P., MD; eMedicine Specialties > Otolaryngology and Facial Plastic Surgery > Nasal & Sinus Diseases: Sinusitis, Chronic, Medical Treatment; © 1994-2009 by Medscape
  3. Lin S. J., MD et Danahey D. G. , MD, PhD; eMedicine Specialties > Otolaryngology and Facial Plastic Surgery > Physiology: Nasal Aerodynamics; © 2003, eMedicine.com, Inc
  4. Mangham M.; Deadly Bacteria May Be Stopped At The Nose; © 2000 Apples For Health (applesforhealth.com).
  5. Qualo R, MD; S. aureus resistant; http://rogerquallo.bravehost.com/PAGE_CLINIQUE/StaphRes.html
  6. Watson D., MD et Rivkin A., MD; eMedicine Specialties > Otolaryngology and Facial Plastic Surgery > Reconstructive Surgery: Rhinoplasty, Septoplasty; © 2003, eMedicine.com, Inc
Hosted by www.Geocities.ws

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