UN CAS D'INCONTINENCE URINAIRE CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE

PRÉSENTATION DU CAS

La patiente, une septuagénaire, souffre d'incontinence urinaire depuis près d'une dizaine d'années et son problème s'aggrave de plus en plus. Ses sorties deviennent limitées car elle urine sur elle dès qu'elle est à l'extérieur. Aucun diabète n'est évident. La diverticulose intestinale est présente et invalidante. Un point anatomo-structurel est à signaler, une anomalie modérée de l'axe pubo-fémoral qui aurait pu favoriser l'apparition d'une telle incontinence. Une obésité modérée est également présente.

NOTES

Le diagnostic et la physiopathologie

L'incontinence urinaire est une maladie aussi vieille que l'humamnité. Néammoins, elle a acquis une attention particulière, ces derniers temps du fait de l'augmentation de sa prévalence, par suite de l'allongement de la durée de vie.

Les facteurs prédisposants, en relation avec l'âge sont:

un affaiblissement du tissu pelvien, connexe,
l'atrophie génito-urinaire due à la diminution de la sécrétion des oestrogènes,
la plus grande fréquence des affections médicales,
une augmentation de la diurèse nocture qui peut être en rapport avec les modifications physiologiques, en particulier, cardiovasculaires,
un affaiblissement de la puissance motrice et de la fonction cognitive.

Différents types d'incontinence:

l'incontinence due au stress qui peut survenir après tout effort qui élève la pression abdominale, inférieure, comme la toux, l'éternuement, le soulèvement d'un poids et même la marche, pour ne citer que ceux-là; chez la femme, elle est la cause la plus fréquente de l'incontinence urinaire; une cause anatomique et touchant le sphincter vésical peut être, parfois, nmise en évidence; la classification américaine en GSI (Genuine Stress Incontinence) et ISD (intrinsic Sphincter Deficiency) est peu claire et n'est citée ici que pour une raison de référence
l'incontinence par urgence qui s'accompagne d'un besoin urgent et incontrôlable d'uriner sans aucun rapport avec l'effort (ang., "urge incontinence"); elle peut être d'ordre neurologique avec le détruseur vésical (principal muscle de la vessie) hyperactif et un urèthre normal; dans ce cas, elle est dite idiopathique (ang., "DI: Detrusor Instability"); souvent, elle peut être due à une cause anatomo-pathologique (infection et inflammation vésicales, rétrécissement uréthral, enfin compression vésicale) qui peut être d'origine diverse
l'incontinence paradoxale (ang., "overflow incontinence') avec un passage inconsistant ou non soutenu des urines, comme si le besoin n'était pas vraiment réel; une cause anatomique conduisant a un rétrécissement de l'urèthre est souvent mise en évidence; d'autres causes sont un trouble neurologique ou la prise de médicaments qui peuvent conduire à une hypoactivité du détruseur (muscle) vésical ou une hyperactivité de l'urèthre (la moins fréquente)
l'incontinence totale ou continue due à un sphincter vésical totalement incompétent (ang., severe ISD); la cause est anatomique et est souvent un traumatisme affection la région vésico-uréthrale; d'autres causes sont la malformation des voies urinaires: présence de fistules, epispadias (urèthre malformé et incompétent s'ouvrant sur la face supérieure du pénis), uretère ectopique (se vidant directement dans l'urèthre) ou extrophie de la vessie (ouverture et position anormales de la vessie)
l'incontinence fonctionelle ou les structures anatomiques (ici, les voies urinaires) sont normales; une cause pharmacologique (effet à coté ou toxique de médicaments), ou psychologique ou, enfin, passagère (calculs ou infection) peut être mise en évidence

Examen du patient et approche diagnostique:

L'examen du plancher pelvien est une partie intégrante de l'évaluation de l'incontinence. Chez la femme, en particulier, l'incontinence coexiste souvent avec le relâchement pathologique de cellui-ci. Si une approche chirurgicale est envisagée pour le traitement de l'incontinence, toute anomalie du plancher pelvien doit être traitée simultanément.
L'examen commence avec l'inspection de l'organe génital externe -vulve et vagin - et de l'orifice uréthral. Des signes d'atrophie, tels que la pâleur et la minceur locale, peuvent indiquer l'hypoestrogénisme. La région suburéthrale est inspectée d'abord et palpée. Une masse suburéthrale devrait faire soupçonner un diverticulum de l'urèthre.
Un examen détaillé et systématique du sol pelvien est ensuite exécuté pour éliminer tout prolapsus d'un organe pelvien: cystocèle, rectocèle, prolapse utérin ou vaginal, entérocèle, et/ou hernie périnéale. Un spéculum bilamellaire est utilisé tout d'abord pour visualiser le col de l'utérus et le sommet du vagin. L'examen se termine au spéculum unilamellaire et l'inspection de la paroi antérieure du vagin.

La classification de l'incontinence urinaire basée sur la séverité

L'histoire et l'examen physique fournissent des informations qui sont un guide à l'évaluation clinique. La classification suivante repose sur leurs données et s'avère utiles à la fois au chercheur et au clinicien.

Grade 0 - le patient éprouve souvent le besoin d'uriner mais est continent
Grade 1 - l'incontinence est présente à la suite d'une augmentation soudaine de la pression abdominale, comme lors de l'éternuement ou le soulèvement d'un poids, mais il n'existe pas d'énurésie (élimination urinaire durant le sommeil ou, tout à fait, innattendue)
Grade 2 - l'Incontinence s'aggrave et se manifeste plus souvent à l'effort et à la moindre émotion
Grade 3 - l'incontinence se manifeste au cours de la marche, à la station debout ou au lever du lit, l'énurésie est présente
Grade 4 - l'incontinence est totale et sans aucun rapport avec l'activité physique, la position corporelle ou l'état psychologique

Les Moyens Thérapeutiques

La rééducation du plancher pelvien

Les exercices de Kegel (cf. emedicine.com) ont fait leur preuve dans le traitement de l'incontnence urinaire. Leur rationale est l'amélioration du tonus pelvien. Il s'agit de contracter, volontairement et de facon répétée, les muscles du sol pelvien. Parce que le levator ani, le muscle de la défécation et le principal muscle du plancher périneal contient, à la fois, des fibres striées à action rapide et des fibres lisses à action plus lente, il est recommandé de faire des contractions rapides et des contractions lentes soutenues pour une durée maximale et adéquate à l'obtention des meilleurs résultats possibles. Ces exercices consistent à coupler la manoeuvre de valsalva à la contraction des muscles fessiers avec l'index de l'examinateur introduit dans le vagin ou dans l'anus du patient.
Trois à cinq séries de 10 contractions sont requises comme un minimum quotidien. Une amélioration peut être notée approximativement dans 6 à 12 semaines mais 3 à 6 mois sont requis avant d'obtenir un avantage maximal. Quelques patients peuvent ne pas pouvoir exécuter les exercices de Kegel, et parmi eux, ceux dont le plancher pelvien est séverement atteint.
D'autres méthodes pour améliorer la tonicité pelvienne sont:

l'utilsation des cônes ou de poids périnéaux
le "biofeedback" ou la rétroaction biologique
la thérapeutique à la résonance aimantée (Magnetic Resonance Therapy)

L'emploi de la prothèse

Diverses prothèses sont utilisées et ont un rationale différent. Retenez quelques unes:

L'Impress Softpatch est une sorte de mousse adhésive conçue pour être utilisée une seule fois
Le FemAssist est utilisé à court terme et est d'un usage limité, pour des patients très motivés
L'Introl Bladder Neck Support fournit, comme son nom l'indique, un support au col vésicual.

Le traitement de toute comorbidité médicale

Le traitement de toute maladie ou condition concommittante, y compris celui de l'obésité, du tabagisme, le contrôle de l'asthme et celui de la constipation chronique, peuvent minimiser les épisodes d'incontinence.
Enfin, des études ont montré une amélioration notable de l'incontinence urinaire dans de petites cohortes de femmes qui ont connu une perte de poids corporel. La plupart de ces femmes ont eu la correction de leur obésité par la méthode chirurgicale. Dans une étude de 138 malades qui ont eu leur poids corporel réduit de 50% ou plus, l'incontinence due au stress est tombée de 61% à 11%. Dans une autre cohorte plus petite incluant 12 femmes souffrant d'obésité morbide, 9 ont éte soulagées de leur incontinence après la correction chirurgicale ou rapide de leur obésité. Vraisemblablement, les méthodes nonchirurgicales de réduction du poids corporel peuvent conduire à des résultats comparables et, probablement, plus soutenus, parce que le gain postérieur de poids peut être minimisé ou éliminé.

DISCUSSION DU CAS

La patiente souffre d'une incontinence modérément sévère de grade 3. Cette incontinence est probablement précipitée par l'anomalie orthopédique de l'axe pubo-fémoral, le varus anormal, mais l'efficacité d'une correction chirurgicale, à cet âge, peut être mise en doute. Enfin, il est difficile d'éliminer totalement une cause extrinsèque, par suite de la présence de la diverticulose intestinale et de sa progression.

PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES

Comme propositions thérapautiques, ont été recommandés

la diminution pondérale
des exercices pelviens simples s'inspirant de la méthode de Kegel pour améliorer le tonus du sol pelvien entourant le méat uréthral: "le baisser-lever" ou l'accroupissement répititif
une proposition de correction chirurgicale
le port de dispositifs uréthaux de collection des urines

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