Un DIABÈTE NON INSULINO-DÉPENDANT (DNID) PEUT-IL DEVENIR INSULINO-DÉPENDANT (DID) - LE DIABÈTE INSTABLE



PRÉSENTATION DU CAS


ANAMNÈSE: Le patient, d'une cinquantaine d'années avait été suivi pour un diabète, de longue date, mal contrôlé par les hypoglycémiants oraux. Après l'institution de l'insulinothérapie, le diabète paraissait plus stable et mieux contrôlé, et l'appétit, plus fiable. Quelques temps apres l'insulinothérapie, le patient développa une exfoliation généralisée du corps et un ulcère du glans du pénis accompagnant celle-ci. L'ayant conduit au chirurgien, un traitement avait été discuté. Pour résoudre le problème de l'exfoliation qui paraissait être une réaction à l'insuline, le patient avait été retiré de l'insuline et les visites médicales avaient été rendues plus rares. Quelques jours après cette décision, le patient avait été hospitalisé par son chirurgien à l'Asile Francais et une alimentation parentérale avait été instituée pour obtenir un gain de poids, mais n'avait pas été strictement nécessaire. Après avoir discuté le cas avec le confrère, un désaccord avait surgi entre nous deux quant à la voie à suivre. Néammoins, le patient avait opté pour rester avec son chirurgien. Quelques jours plus tard, le patient était décédé.

EXAMEN PHYSIQUE: Le patient était dans les centiles inférieurs pour son poids corporel, probablement en rapport avec son diabète. Après l'instauration de l'insulinothérapie, il avait connu un léger gain de poids. L'exfoliation qui en a suivi se présentait sous la forme de papules exfoliées et couvrait une grande partie du corps, sans aucun site de prédilection. L'ulcère du glans intéressait un bord antérieur du glans. Une tendance à développer un oedème des parties déclives, la jambe en particulier, avait été notée. À l'Asile Francais, des signes d'une insuffisance cardiaque progressive droite s'étaient installés; avaient retenu mon attention:--l'aggravation de l'oedème déclive avec l'apparition d'un ascite, la présence d'un souffle cardiaque de régurgitation, les extrasystoles nombreuses.

PARACLINIQUE: Au cours de mes visites médicales au domicile du patient, seules la glycémie et le contrôle des urines avaient été réalisés, pour le contrôle de son diabète. Leurs résultats s'étaient améliorés avec l'instauration de l'insulinothérapie.



LE DIABÈTE INSTABLE (ang., "Brittle Diabetes")


Le diabète est une maladie métabolique; son contrôle est, dès lors, difficile et le diabétique est sujet à des variations de son sucre sanguin qui peuvent créer beaucoup de difficultés au traitement de sa maladie. Parmi les causes de ces variations indésirables de la glycémie, on peut citer:
  1. le patient lui-même: celui-ci peut être non compliant pour une raison ou une autre
    • boulimique ou souffrant de troubles de l'appétit
    • retardataire ou ne respectant pas le temps
    • insouciant ou inconsistent
    • trop préoccupé ou hypomaniaque
    • souffrant d'autres maladies qui perturbent l'homéostasie du glucose sanguin
  2. le traitement
    • un diabète insulino-dépendant ne répondant pas aux hypoglycémiants oraux
    • un diabète non insulino-dépendant, mais à ajuster
    • un diabète insulino-dépendant à ajuster
  3. la physiologie de la maladie ou les soubresauts du métabolisme
    • les variations nychtémérales, en rapport avec les états de veille (+) et de sommeil (-)
    • l'effet Somogyi [(+)<  >(-)] qui est en rapport avec le chiffre précédent de la glycémie
    • enfin, très rarement, une anomalie non identifiée ou imprécise du métabolisme des sucres qui signe le vrai diabète instable




DISCUSSION DU CAS

Un tel patient paraissait normalement faire un diabète insulino-dépendant (DID). Néammoins, il avait été traité avec des hypoglycémiants oraux. Son diabète s'étaitdeveloppé assez tôt, et me faisait penser à un diabète juvénile, mais celui-ci avait été probalement méconnu dans son environnement. La réaction exfoliatrice qui avait suivi l'instauration de l'insulinothérapie, aurait été difficile à controler dans son environnement, mais la cessation de l'insulinothérapie est encore discutable. L'attitude du chirurgien est criticable parce que le patient lui avait été référé par un collègue seulement pour un problème chirurgical. Un traitement concerté aurait été préférable. Enfin, s'agissait-il vraiment d'un diabète instable? Plusieurs tests faits à différentes périodes de la journée auraient été nécessaires de même qu'une surveillance plus stricte du patient . Une présentation du diabète instable est faite ci-dessus.





TRAITEMENT

Le patient avait été déplacé des hypoglycémiants oraux aux injections hypodermiques de l'insuline protamine zinc. Le contrôle strict et matinal des urines avait été soulignés et requis. Le contrôle mensuel de la glycémie avait été requis. Parce que la boulimie et d'autres troubles du goût et de l'appétit n'avait pas été présents, le contrôle des ingestions alimentaires ne paraissait pas avoir été un problème insurmontable. Une évaluation de la fonction rénale aurait été nécessaire.












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