diabete

UN CAS DE DIABÈTE ADULTE AYANT ÉVOLUÉ À L'INSUFFISANCE RÉNALE

PRÉSENTATION DU CAS

La patiente, une femme d'une cinquantaine d'années m'avait été présentée avec un diabète très mal contrôlé par des pillules antidiabétiques qui a été la cause de séjours plus ou moins fréquents à l'hopital, mais sans aucun résultat consistant. A l'histoire, avait été surtout évident le penchant de la patiente, pour certains fruits de son environnement, en particulier les mangues: de toute évidence, la boulimie (sélective) et son cortège de symptômes¹, à l'exception des purges, ici. A l'examen clinique, j'avais pu noter un surpoids modéré, mais aucun signe de complications de ce diabète. A l'examen paraclinique, la glycémie (le sucre sanguin) avait été souvent élevée.

LES COMPLICATIONS DU DIABÈTE

Les complications du diabète peuvent être classées en deux grandes catégories qui ont une signification clinique et une influence sur la thérapeutique.

Les complications à court terme qui sont sans signification organique ou tissulaire mais qui peuvent, néammoins, être mortelles, à court terme; elles sont:
- l'hypoglycémie, ou un niveau trop faible du sucre sanguin
- l'hyperglycémie, ou un niveau trop élevé du sucre sanguin
- la cétoacidose, qui est due à l'accumulation de catabolites cétoniques, ayant une valence acide, dans le sang; elle est due à l'utilisation incomplète des carburants - sucres, graisses et protéines - de l'organisme par suite de la carence en insuline qui commande leur utilisation
Les complications à long terme sont celles qui intéressent les différents systèmes anatomo-physiologiques de l'organisme; elles peuvent être regroupées en deux grandes catégories
1. la macroangiopathie ou l'atteinte des artères et artérioles de l'organisme qui entraîne:
  - l'artériosclerose ou la perte de l'élasticité normale de ces vaisseaux sanguins par suite de l'athérosclérose, la déposition de plaques de graisse, et la destruction tissulaire consécutive; elle est, chez le diabétique, une cause de:
    1. l'ischémie et de l'infarctus du myocarde qui peuvent être responsables de crises cardiaques
    2. des accidents cérébro-vasculaires, par suite de l'atteinte des vaisseaux qui irriguent le cerveau
    3. la claudication par suite de l'atteinte des extrémités inférieures- pieds et jambes
2. la microangiopathie, ou l'atteinte des capillaires de l'organisme, frappant:
  1. les yeux et entraînant la rétinopathie diabétique et son cortège de symptômes et de signes, pour aboutir à la perte de la vision:
    1. diminution de l'acuité visuelle, points noirs ou voile visuel, perte de la vision
    2. ischémie et infarctus rétiniens, anévrysmes, hémorragies, oedème et décollement rétiniens
  2. les reins et entraînant la néphropathie diabétique et son cortège de symptômes et de signes, pour aboutir à l'insuffisance rénale:
    1. microalbuminurie et/ou microprotéinurie
    2. macroprotéinurie
    3. acido-cétose
    4. hypertension d'origine rénale
  3. le système nerveux et entraînant la neuropathie diabétique qui frappe:
    - le système nerveux somatique; la complication la plus à craindre en est la gangrène et l'amputation consécutive d'un membre inférieur
    - le système nerveux végétatif , pouvant entraîner des troubles divers:
      1. inconsistence de la tension artérielle
      2. troubles digestifs
      3. troubles du rythme cardiaque
      4. et/ou incompétence sexuelle

Parce que le médecin qui soigne le patient diabétique doit avoir constamment à l'idée la possibilité de telles complications, le suivi médical, strictement régulier de tels patients (tous les trois à quatre mois, au moins) est nécessaire. Il se fait, à la fois, par des examens cliniques et paracliniques complets, avec l'accent porté sur:

le niveau du sucre dans le sang (glycémie)
l'organe de la vue (fundoscopie), à la recherche de la rétinopathie,
l'organe excréteur rénal (créatinine sanguine, analyse urinaire et contrôle de la pression artérielle), à la recherche de la néphropathie,
le systeme nerveux (l'examen méticuleux des membres), à la recherche des troubles trophiques.
enfin la présence du sucre dans les urines (glycosurie, contrôlée quotidiennement par le patient lui-même)

DISCUSSION DU CAS

La présence de la boulimie avait rendu le contrôle de ce diabète très difficile. La cause de celle-là était, elle-même, inconnue. S'agissait-il d'une boulimie d'origine psychologique ou nerveuse ou d'une boulimie créée par des épisodes d'hypoglycémie? De toute évidence, j'avais été en présence d'un diabète adulte et non insulino dépendant (DNID), mais avec le risque élevé de l'évolution de celui-ci vers une forme plus compliquée; ce qui, en fait, s'était réalisée par la suite. Il n'avait même pas été certain que la patiente prenait régulièrement ses hypoglycémiants oraux et il n'avait été pratiquement pas possible de la convaincre de la nécessité du régime et du contrôle méticuleux de sa glycémie.

TRAITEMENT

Après un moment d'hésitation, le traitement avait été d'assigner à la patiente une infirmière auxilliaire pour l'insulinothérapie contrôlée et des tests périodiques de la glycémie. Néammoins, après une à deux semaines, la patiente renvoya, à mon insu, l'auxilliaire que je lui avais assignée. Son état de santé se détériora rapidement par la suite et l'insuffisance rénale s'installa. Parce qu'elle ne pouvait pas bénéficier de la dyalise en Haiti, j'avais eu l'intention de la faire voyager, en urgence, au Canada où elle avait une fille, alors une infirmière. Cependant, la patiente me fût enlevée et hospitalisée à Saint Francois de Sales où elle mourut.

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