DIABÈTE INSULINO-DÉPENDANT VS. DIABÈTE INSULINO-DÉFICIENT - IMPORTANCE CLINIQUE & PROUVÉE DE LA NOUVELLE CLASSIFCATION



PRÉSENTATION DU CAS


Le patient, un ami d'un bon embonpoint thoraco-abdominal, âgé d'une cinquantaine d'années présentait un diabète de type 2 qui avait évolué en des complications gangréneuses lui ayant valu ses deux jambes. Depuis lors, il vivait une vie recluse sans grande activité physique. La thérapeutique à l'insuline lui fut prescrite mais son alimentation quotidienne laissait à désirer, ayant été trop riche en calories de type graisseux. Après avoir développé des troubles respiratoires, caractérisés par une hyperventilation sans la toux, qui réclamèrent l'institution de l'oxygénothérapie, il fut hospitalisé mais développa, par la suite, une escarre profonde à la région fessière qui compliqua son cas. Peu de temps après, il mourut



NOUVELLE CLASSIFICATION

La classification antérieure du diabète en Diabète Insulino-dépendant et en Diabète Non-Insulino-dépendant s'est montrée inadéquate et cause la confusion, surtout lorsqu'on en vient à la thérapeutique (cf., Harrisson's Textbook of Medicine, nouvelle édition). La nouvelle classification divise encore le diabète en deux grandes catégories: le diabète de type I (type 1), encore improprement appelé diabète primaire et le diabète de type II (type 2), encore improprement appelé diabète secondaire. Cependant, le premier type est celui qui est caractérisé par une insuffisance d'origine centrale ou absolue de l'insuline alors que dans le deuxième type, cette insuffisance est périphérique et relative à une résistance tissulaire à l'action de l'insuline, due à l'insensibilité ou à la stimulation hormonale. Cette nouvelle classification se base sur la physiopathologie du diabète et permet mieux approcher les buts de la thérapeutique.
     Elle classe le diabète primaire dû à l'obesité dans la catégorie de diabète de type II à côté des causes du diabète secondaire. Le diabète adulte, ordinairement connu comme un diabète secondaire, est classé dans le type I, lorsqu'elle est due à une atteinte des ilôts de Langherans du pancréas



PHYSIOPATHOLOGIE EXPLICATIVE

Dans le diabète de type I, l'insuffisance des ilôts de Langherans du pancréas est, pour la plupart (a) d'origine immunologique et est due à la destruction antérieure de ceux-ci, au cours d'une réaction immunitaire de l'organisme. Dans d'autres cas, la cause de cette insuffisance n'est pas claire et est, dès lors, dite idiopathique (b). Dans les deux cas, l'hérédité semble jouer un rôle primordial, mais surtout dans le premier cas.
      Dans le diabète de type 2, la cause de la résistance tissulaire est souvent peu claire. Une cause génétique (a) ne peut êrte écartée dans la plupart des cas, et le diabète est présent ou a été présent chez plusieurs membres de la famille. D'autres facteurs y paraissent associés, comme le style de vie sédentaire et le vieillissemnent. Dans un grand nombre de cas, la cause primordiale est l'insensitivité relative de la cellule adipeuse à l'insuline, chez les patients obèses (b) (surtout chez ceux qui sont classés comme faisant une obésité touchant la région abdomino-viscérale). Dans quelques cas, elle est due à un chronométrage inadéquat de la réponse du pancréas (c) à l'augmentation du glucose sanguin et le test de tolérance au glucose sera anormal meme si la glycémie faite a jeun est normale. Enfin, dans d'autres cas, elle est due a l'action hyperglycémiante d'autres hormones (d) (cortisone ou thyroxine).



BUTS DE LA THÉRAPEUTIQUE EN RAPPORT AVEC AVEC LA PHYSIOPATHOLOGIE

Dans le diabète de type 1, la diète a été appelée eucalorique, en ce sens qu'elle ne vise ni l'augmentation ni la diminution du poids corporel; l'insulinothérapie y est prépondérante. Dans le diabète de type 2, l'insulinothérapie n'est pas prépondérante. La diététique qui l'est vise, à prime abord, à régulariser, à la fois, la quantité de calories par repas et le nombre de repas. La réduction du poids corporel n'est une nécessité que lorsque l'obésité y est associée.
      Dans tous les cas, les repas et les médicaments méritent d'être pris à des intervalles réguliers pour éviter ou limiter des variations quotidiennes anormales ou trop amples de la glycémie. Associées à l'insulinothérapie, celles-ci sont (cf., Current Medical Diagnosis & Treatment, nouvelle édition):
  • l'effet Somogyi qui est une hyperglycémie matinale, rebonde (rebondissante) consécutive à une hypolglycémie nocturne, survenant chez ceux qui souffrent du diabète de type 1; elle est consécutive à l'action hypoglycémiante de l'insuline et celle des hormones hypeglycémiantes en réponse à l'hypoglycémie
  • l'hyperglycémie matinale moins ample que "l'effet Somogyi"; elle est une variation anormale de la glycémie qui peut survenir, à la fois, chez les patients de type 1 et ceux du type 2; elle n'est pas précédée d'hypoglycémie nocturne
  • l'hyperglycémie tardive ou consécutive à la diminution du niveau de l'insuline dans le sang.


Enfin, dans le diabete sucre de type II, le traitement final de la cause ou la cure doit être sérieusement envisagée et entreprise toutes les fois que ceci est possible:
  • interventions chirurgicales dans les cas:
    • d'hyperthyroidisme
    • ou d'hypercorticalisme
    • fin de la gestation ou accouchement prématuré
  • ou corrections médicales:
    • réduction des apports caloriques
    • exercices réguliers
    • traitement psychologique de la boulimie
    • correction médicale de l'hyperthyroïdisme




DISCUSSION & DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La cause de l'hyperventilation ne m'a pas été claire. S'agissait-il
  1. d'une pneumonie ou d'une autre pathologie pulmonaire non infectieuse, puisque la fièvre avait été absente?
  2. de la tachypnée de Kusmall, par suite d'une acido-cétonurie, mais l'odeur caractéristique de l'haleine et la perte de poids concommitante ne m'avait pas été évidentes ou soufflées chez ce patient obèse de type 2?
  3. du phénomène Pickwickien, mais l'hyperventilation n'a pas été caractéristique?



    4.
TRAITEMENT

























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