Dossier Clinique
Dossier Medical

(Clinical or Medical File)

 

L'organisation du dossier du patient est importante a la bonne marche du traitementet et au suivi medical. Le dossier est egalement important au diagnostic, car celui-ci peut etre revise ou ameliore. Les principales parties du dossier sont, dans le cas general et sans tenir compte des aspects particuliers relevant aux differentes specialites:

 

La note d'admission ou de transfert

Elle incluera:

  1. les coordonnees spatiales a l'admission ou immediatement apres l'admission: etage, numero de la chambre, numero du lit, le service ou la section medicale en charge,
  2. le medecin responsable de la reference ou de l'admission
  3. et la note de reference du medecin incluant le "diagnostic" provisoire a l'admission1, l'etat general2 du patient (signes vitaux, classification au triage [pas trop mal, stable, instable, ou critique])
  4. d'autres points peuvent y etre inclus selon l'urgence:
    1. l'appel au medecin superviseur de service
    2. les medicaments injectes ou pris a la salle d'attente ou avant cela (antibiotiques, anticoagulants ou autre hemostase , antiemetiques, insuline, analgesiques, antipyretiques, etc.), y compris la mise en place d'un serum IV et toute procedure ou intervention therapeutique et provisoire qui aurait ete entreprise (tube de drainage:cathether foley pour l'ecoulement des urines, tube nasogastrique de succion intermittente, oxygenotherapie, soins respiratoires (tube nasal, succion endotracheale, spirometrie, etc.)
    3. les examens paracliniques (chimies [sanguine, urinaire]) et images demandes (ECG et imagerie diagnostique) et, si possible, leurs resultats (Réservé à l'auteur)
    4. la presence ou non d'allergies (specifiez)

 

La note du medecin ou de la clinique de service

Elle se fait sur une base horaire ou journaliere (d'apres le roulement du medecin et de l'infirmiere de service et d'apres l'urgence); si le patient ne necessite pas d'etre hospitalise, elle se fera, moins souvent, en tenant compte de l'intervalle et de la frequence des visites; elle incluera:
  1. la date d'admission
  2. le ou les diagnostics a l'admission (par ordre d'importance)
  3. les examens cliniques - examen clinique general et examen clinique insistant sur l'organe malade - et examens paracliniques demandes et leurs resultats
  4. l'evolution quotidienne du patient
  5. une liste des problemes de sante (portee en dehors de l'examen clinique)
  6. l'evaluation et le pronostic generaux
  7. le plan du traitement; il incluera une liste des differentes consultations ou visites medicales passees ou projettes, des differents procedures therapeutiques et medicaments, des differents examens paracliniques et images demandes ou projettes

 

La note de progres medical [ SOAP: subjective, objective, assessment and plan - Synptomes, Signes Physiques, Diagnostic et Evaluation - Traitement (procedures et paraclinique) et Suivi ]

La note de progres medical peut etre confondue avec la note du medecin; cependant, elle n'inclut pas la date d'admission et la liste des problemes domestiques de sante qui devront figurer sur une note separee. Elle insistera sur l'apparition de nouveaux signes et symptomes cliniques et sur la disparition de precedents signes et symptomes avec le traitement et l'hospitalisation.

 

La note d'exeat

Elle est la note finale du dossier clinique, general mais il peut etre necessaire de lui attacher les notes ou dossiers cliniques relatifs aux differentes specialites qui peuvent etre, par exemple:

  1. la note operatoire [PREOP, OP, POSTOP, PROCEDURALE],
  2. la note du service d'obstetrique et de gynecologie [POSTPARTUM, ACCOUCHEMENT] pour les parturiantes
  3. et le score APGAR (pages 1 et 2) pour la pediatrie et les enfants (reserve a l'auteur: p.1 et p.2).

 

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