Generalità
E' caratterizzata da una rapida riduzione del filtrato glomerulare con conseguente accumulo di metaboliti azotati. Può essere inizialmente asintomatica (fino al subentrare di squilibri idro-eletttrolitici). Solo nel 50% dei casi è associata ad oligo-anuria.In base all'origine si possono distinguere IRA prerenali, intrinseche e post-renali. Il 75% delle IRA deriva da cause prerenali o da tubulonecrosi (IRA intrinseca). Altre causesono indentificabili in alterazioni dell'interstizio (3%), del glomerulo (4%), vascolare (1%) od ad ostruzione post-renale (15%).
Le cause possono essere così schematizzate:
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insufficiente perfusione |
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ischemia o farmaci tossici |
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immunologica o farmaci |
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vasculiti, malattie sistemiche |
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emboli di colesterolo |
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occlusione urologica |
Oliguria ed anuriaL'anuria è un sintomo raro che si ha in occasione di ostruzioni complete delle vie urinarie o di compromissioni vascolari renali molto importanti come l'ostruzione bilaterale delle arterie renali o la necrosi corticale massiva (anuria post-partum).Oliguria significa avere una diuresi di 30-50 ml/die. E' importante perchè su questo piccolo volume si possono eseguire tests. La maggior parte delle IRA sono oligo-anuriche. |
IRA prerenale
Rappresenta una risposta alla ipoperfusione renale. Non è accompagnata da alterazioni strutturali (è detta anche IRA funzionale) ed è quindi prontamente reversibile alla ripresa del normale flusso plasmatico. Durante l'ipoperfusione di livello lieve i meccanismi omeostatici renali sono in grado di mantenere una adeguata filtrazione:| Vasodilatazione
arteriola afferente |
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PROSTAGLANDINE |
| Vasocostrizione
arteriola efferente |
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ANGIOTENSINA
II |
L'eliminazione farmacologica di questi meccanismi (con FANS e ACE-inibitori) può scatenare un'IRA funzionale o determinare una tale ipoperfusione da condurre all'IRA ischemica.
La condizione di compenso fisiologico è accompagnata da un incrememento del riassorbimento di Na e H2O. Vi è una riduzione della pressione idrostatica e un'aumentata pressione oncotica nei capillari peritubulari. Questi fattori stimolano un aumentato riassorbimento di soluti (fra cui anche l'urea). L'angiotensina II stimola il riassorbimento di Na+ nel tubulo prossimale.
Due indicatori diagnostici di questo fenomeno sono il rapporto BUN/creatinita plasmatica e la frazione escreta di Na.
- Il valore del rapporto BUN/Cre normalmente vale 10:1 ed aumenta notevolmente quando vi è ridotta perfusione renale. L'urea viene infatti riassorbita più avidamente dai capillari peritubulari e la sua concentrazione aumenta. La creatinina non può essere riassorbita e i suoi eventuali aumenti sono determinati dalla riduzione del GFR (che influenza nello stesso modo anche il BUN). Il rapporto aumenta quindi in corso di insufficienza prerenale oltre 20:1. Bisogna però dire che questo rapporto aumenta anche con la riduzione della massa muscolare o in seguito ad emorragia gastrointestinale. Risulta molto elevato in corso di cirrosi epatica. E' quindi un indice poco specifico ma indicativo di anomalie da indagare. La sua normalità non consente di escludere un IRA prerenale.
- La frazione escreta di Na (FENa) è indicativa della
percentuale di sodio filtrato che viene eliminato con le urine. Si
calcola rapportando la clearance del sodio con quella della creatinina.
La formula è la seguente:
Il valore della FENa
si utilizza quando il sodio urinario si eleva oltre ai 20 mEq/L per
ipersecrezione di ADH (concentrazione urinaria). - Per FENa < 1% la causa di IRA è presumibilmente prerenale (vi è un elevato riassorbimento di Na);
- per FENa > 1% la causa di IRA può essere tubulare (non viene riassorbito il Na filtrato).
Insufficienza epatica
Vi è vasodilatazione sistemica per produzione di prostaglandine da parte del fegato. Il rene risulta quindi poco prefuso. L'espressione più grave è la sindrome epato-renale in cui all'ipovolemia (sangue sequestrato nel circolo portale e vasodilatazione periferica) si aggiunge una vasocostrizione renale, causata da un fattore elaborato dal fegato. Si minimizza l'escrezione del Na+ (FENa molto bassa).Sindrome nefrosica
In corso di sindrome nefrosica la protidemia (albuminemia) diminusice insieme con la pressione oncotica. A questa riduzione non si correla direttamente una ipovolemia. Anzi, in alcuni pazienti si osserva ipertensione. Si può quindi avere normo- o ipervolemia. Questa condizione è indicata dagli alti livelli di ANF, dalla mancanza di iperaldosteronismo secondario. Nella genesi dell'edema concorre quindi la ritenzione sodica per precede la proteinuria nelle ricadute.IRA intrinseca (strutturale)
La forma di IRA intrinseca più diffusa è la necrosi tubulare acuta (ATN). Vari fattori possono scatenare il danno alle cellule tubulari:- ISCHEMIA RENALE E RIPERFUSIONE, con danno endoteliale e rilascio di mediatori. A livello tubulare (ove la tensione di O2 è già bassa normalmente) si ha inibizione del metabolismo energetico con riduzione della [ATP], alterazioni elettrolitiche, produzione di radicali liberi al momento della riperfusione. Il risultato è il distacco delle cellule tubulari dalla membrana basale con ostruzione dei dotti collettori e coinvolgimento di nefroni integri che convergono verso lo stesso dotto. Questo tipo di danno è generalmente reversibile. Il recupero avviene per rigenerazione delle cellule tubulari nel giro di qualche settimana.
- SOSTANZE NEFROTOSSICHE, come farmaci o tossici industriali. I farmaci più comunemente coinvolti sono gli aminoglicosidi, i mezzi di contrasto, i composti del platino. Anche massiccie liberazioni di cataboliti (eme, acido urico) in seguito ad emolisi o terapie antiblastiche possono far sorgere IRA.
- Tubulonecrosi da aminoglicosidi. Colpisce il 10-20% dei trattati con latenze anche di 28 gg dalla somministrazione. La loro tossicità è funzione del numero di gruppi NH3 contenuti nella molecola. La streptomicina è quella meno tossica. La tossicità può essere abbassata dalla somministrazione in unica dose. Fattori che complicano il quadro sono le endotossine ed epatopatia.
- Mezzi di contrasto. In soggetti già predisposti con insufficienza renale, cardiaca o mieloma, l'infusione del mezzo di contrasto può portare a vasocostrizione renale e a generazione di radicali liberi. I mezzi di contrasto non ionici a bassa osmolarità sembrano più sicuri.
- Composti del platino. A livello del tubulo rilasciano
radicali liberi che legano ed alterano il DNA delle cellule tubulari
con citotossicità. Il cisplatino è più tossico del
carboplatino. La tossicità può essere ridotta da una
buona idratazione del paziente con soluzione fisiologica (anche nel
caso dei mezzi di contasto).
- Eme, che può derivare dall'emoglobina (emolisi) o dalla mioglobina (rabdomiolisi). I pigmenti si depositano nei tubuli ostruendoli, con la formazione di cilindri bruni. Il ferro catalizza la formazione di radicali liberi con danno tubulare. Il trattamento prevede idratazione ed alcalinizzazione.
- Acido urico. Quando supera i 15 mg/dl si ha una massiccia precipitazione di cristalli di urato con ostruzione tubulare. Le [] necessarie di acido urico si hanno in seguito a distruzioni tisutali o trattamenti antiblastici.
In conclusione si può dire che l'oligoanuria è un segno di IRA e non è presente nella progressione dell'insufficienza renale cronica, ove anzi si può avere poliuria.
Nefropatie interstiziali
Una delle cause intrinseche di IRA sono le patologie tubulo-interstiziali. L'edema interstiziale (forme acute) o la fibrosi (forme croniche) porta all'ostruzione dei tubuli. Nelle forme immunomediate l'infiltrato leucocitario comprime i tubuli.L'eziologia è varia:
- farmaci (antibiotici, analgesici, FANS)
- infezioni (pielonefrite)
- danni vascolari (emboli di colesterolo)
- disprotidemia (mieloma, amiloidosi)
Farmaci
Possono agire con un meccanismo allergico di ipersensibilità di I e IV tipo e necessitano di sensibilizzazione (es. rifampicina, tiazidici, furosemide, penicilline). In questi casi si può manifestare una vera e propira allergia con sintomi sistemici come rash cutaneo ed eosinofilia, associati con sintomi renali con poliuria e piuria sterile. La reazione non è correlata alla dose.I FANS e altri analgesici sono collegati a necrosi papillare e a danno ischemico della midollare con fibrosi reattiva. Questo tipo di reazione può essere dovuta anche al danno diretto causato dai farmaci o loro metaboliti concentrati nella midollare. L'effetto è dose-dipendente e progressivo nel tempo, fino ad arrivare alla necrosi papillare con ematuria ed ostruzione meccanica dell'uretere.
La midollare è normalmente perfusa da 5 mmHg di PO2. La riduzione porta ad ipossia e a successiva necrosi. Il danno tubulare impedisce l'escrezione di urine acide (i protoni tendono a retrodiffondere dall'epitelio tubulare danneggiato) con quadro di acidosi tubulare distale.
Bibliografia:
- Appunti personali dalle lezioni di Nefrologia A.A. 2002/2003
- Diapositive del corso (reperibili sul sito internet del Dipartimento
di Nefrologia)
- Bonardi et al. - Interpretazione dei dati di laboratorio - Ed. Minerva Medica
- F. Braunwald et al. - HARRISON Principi di Medicina Interna - XV edizione - McGraw Hill
- Urinalysis