Nefropatie interstiziali croniche

Lezione del 19 marzo 2003
Prof. V. Cambi


Eziologia

Hanno una eziologia multifattoriale che non può essere ridota alle sole infezioni. Sono caratterizzate da riduzione della funzione tubulare (alterata capacità di concentrazione delle urine con poliuria, alterata secrezione e riassorbimento di soluti con proteinuria a basso peso molecolare, acidosi tubulare, ecc.) e mantenuta funzionali glomerulare (clearance normale o solo leggermente ridotta).
Possibili agenti causali:

 FARMACI
 antibiotici, FANS, analgesici

DISORDINI METABOLICI
 iperuricemia, ipercalcemia, ipopotassiemia

MALATTIE CISTICHE
 familiari o acquisite

INFEZIONI

FATTORI FISICI
 ostruzione ureterale, nefropatia da reflusso

TOSSICI
 piombo, cadmio

Farmaci

  1. NEFROPATIA DA ANALGESICI
    L'introduzione prolungata (almeno 2 anni) di elevati dosaggi di fenacetina è stata associata con un tasso elevato di nefropatie interstiziali fino all'insufficienza renale cronica. Sono particolarmente pericolose le associazioni di fenacetina con FANS o caffeina. L'eliminazione della fenacetina e la sua sostituzione con il paracetamolo non ha risolto del tutto questo problema (il paracetamolo può concentrarsi nella midollare e determinare vasocostrizione con ipossia dell'interstizio peggiorata dalla concomitante azione di FANS) ma ha eliminato il problema della cancerogenicità della fenacetina che agiva come un alchilante con formazione (dopo lunga latenza) di uroteliomi, che colpiscono il 10% dei malati di nefropatia da analgesici e l'1% di chi abusa di analgesici. Il danno cronico porta alla necrosi papillare con poliuria, proteinuria ed ematuria. A livello sistemico si assiste ad aterosclerosi precoce dei grossi vasi.
  2. Altri farmaci che possono danneggiare l'interstizio sono i composti del litio, che portano a poliuria e alterazioni elettrolitiche per danno interstiziale; la ciclosporina, che dà fibrosi tubulointerstiziale e resistenza all'aldosterone con iperkaliemia. I composti del platino e i farmaci in grado di dare insufficienza renale acuta possono portare a danno interstiziale.

Disordini metabolici

  1. IPERURICEMIA
    L'elevato livello di acido urico che si ritrova nei pazienti ematologici a seguito di terapie antiblastiche porta alla deposizione di sali di urato nei tubuli con ostruzione meccanica e possibile sviluppo di IRA. La deposizione progressiva di cristalli di urato in corso di iperuricemie più modeste ma di lunga durata porta a reazione immunitaria con infiltrazione della midollare ed infiammazione fino alla fibrosi. La precipitazione è favorita dal pH acido.
  2. IPERCALCEMIA
    Generalmente secondaria a varie neoplasie (mieloma, metastasi ossee), produce vasocostrizione midollare con necrosi focale. Nelle zone necrotiche si deposita il Ca++ con nefrocalcinosi. Segue infiammazione cronica e fibrosi. Vi è resistenza all'ADH.
  3. IPOKALIEMIA
    Causata da abuso di diuretici o lassativi, porta a un danno tubulare e glomerulare se di lunga durata. L'alterazione del meccanismo controcorrente e del tubulo porta a poliuria, mentre la creatinina rimane normale. Coesiste ipertensione.
  4. IPEROSSALURIA PRIMARIA
    E' un difetto metabolico ereditario autosomico recessivo, che porta ad elevate concentrazione ematiche di ossalato di Caèè che tende a precipitare nei tubuli e nell'interstizio (oltre che in altri organi). Il danno cronico porta a IRC in età giovanile.

Malattie cistiche

L'esame ecografico può mettere in evidenza delle cisti (immagini rotonde, piene di liquido, non vascolarizzate). Nella popolazione normale si nota un incremento delle cisti con l'età (oltre i 70 anni il 30% degli uomini hanno almeno una cisti). Queste sono cisti semplici che non hanno significato patologico. Il reperto di cisti multiple, bilaterali in soggetti giovani è indicativo di malattia policistica renale, una sindrome autosomica dominante. Altre condizioni che possono portare a IRC sono la nefronoftisi e la malattia cistica midollare. Malattia più benigna è il rene a spugna midollare.
  1. CISTI RENALI SEMPLICI
    Pongono il problema della diagnosi differenziale con il rene policistico (generalmente cisti multiple bilaterali) e con il carcinoma renale (le cisti hanno pareti ispessite, vascolarizzate con setti intracistici).
  2. MALATTIA POLICISTICA RENALE
    Colpisce bilateralmente in reni e altri organi (come il fegato). La funzione è inizialmente conservata con un decorso che porta alla IRC dopo la 5^ o 6^ decade. E' una causa importante di IRC  (il 10% dei trapiantati o dei dializzati). I reni appaiono ingranditi con nefroni sparsi nei sottili setti che dividono le cisti, ripiene di liquido sieroso, talora emorragico. Le cisti possono originare dalla capsula di Bowman. Fattori prognostici negativi che devono essere controllati sono l'ipertensione e le infezioni. Complicanze extrarenali sono gli aneurismi a bacca del circolo di Willis.
  3. NEFRONOFTISI
    Può essere famigliare (varie forme recessive) o sporadica e si manifesta con la formazione di cisti nella midollare a cui si associa atrofia corticale con IRC. Insorge nei bambini con poliuria, acidosi tubulare e natriuria.
  4. MALATTIA CISTICA MIDOLLARE
    Autosomica dominante insorge nell'edà adulta e porta all'insufficienza renale.
  5. RENE A SPUGNA MIDOLLARE
    Autosomica dominante o sporadica, si formano dilatazioni dei dotti papillari in cui si possono formare calcificazioni e calcoli. Può essere complicata da ematuria e infezioni. Vi può essere acidosi tubulare e perdita di elettroliti. Non conduce a IRC.

Infezioni

Possono essere suddivise in due categorie interessanti le alte vie urinarie e le basse vie urinarie. Le prime prevedono una invasione tissutale mentre le seconde (cistiti e uretriti) sono infezioni superficiali. Sono più frequenti nella donna in quanto i germi giungono dall'intestino e nella donna risulta più frequente questa forma di infezione. Il batterio responsabile del 90% dei casi è Escherichia coli, seguito da Proteus mirabilis, almeno per quanto riguarda la popolazione generale. Le infezioni ospedaliere invece sono spesso sostenute da Pseudomonas. La diagnosi si effettua mediante esame del sedimento ed urocoltura. Alla coltura bisogna applicare metodi qualitativi in quanto per poter escludere i batteri contaminanti si devono avere almeno 105 batteri per ml. In caso di pazienti chiaramente sintomatici per cistite (bruciore alla minzione) è sufficiente però avere 102 batteri/ml con piuria.
Varie sono le condizioni predisponenti all'infezione: il sesso femminile, l'alterazione della flora vaginale, la vescica neurologica, spesso presente nel diabete accanto a glicosuria che facilita la crescita batterica. Anche l'esposizione dell'antigene P sull'urotelio facilita l'adesione di E. coli. Sono quindi importanti anche i fattori genetici. In caso poi di alterazioni della valvola vescico-ureterale si può avere diffusione dell'infezione alla pelvi e al parenchima renale (pielonefrite). Queste alterazioni possono essere congenite o dovute all'edema della parete vescicale che accompagna l'infezione.
La pielonefrite si sospetta in presenza di febbre elevata (>38), dolore all'angolo costovertebrale, nausea e vomito.

Oltre ad E. coli altre specie batteriche possono rendesi responsabili di UTI (Urinary Tract Infections). Importante è Proteus mirabilis che possiede l'enzima ureasi in grado di scindere l'urea dando NH3. L'alcalinizzazione conseguente delle urine causa precipitazione dei fosfati di calcio e magnesio portando alla formazione di calcoli di struvite.

Il trattamento dell'UTI è di cosilo costituito da 3 giorni di dosaggio pieno di antibiotici come fluochinoloni o trimetoprim. Se non vi è risposta e se l'urocoltura è negativa si può trattare di una infezione da Chlamydia, sensibile alle tetracicline (diagnosi ex-adiuvantibus). Dopo la guarigione vi è una piccola possibilità (5%) di ricaduta (ad opera dello stesso germe) entro pochi giorni o di reinfezione (stessa specie, ceppo diverso) entro 6 mesi.
Un caso particolare è rappresentato dalle INFEZIONI RICORRENTI, infezioni con manifestazioni almeno 4 volte all'anno. Interessa praticamente solo le donne in cui si hanno alterazioni strutturali, predisposizione genetica (fattore P) o alterazioni dell'ambiente vaginale. In questi casi sono risultati efficaci lunghe terapie con microdosi di antibiotici (es. la terapia di due mesi distribuita in uno o due anni).

Bibliografia: 

  1. Appunti personali dalle lezioni di Nefrologia A.A. 2002/2003
  2. Diapositive del corso (reperibili sul sito internet del Dipartimento di Nefrologia)
  3. Bonardi et al. - Interpretazione dei dati di laboratorio - Ed. Minerva Medica 
  4. F. Braunwald et al. - HARRISON Principi di Medicina Interna - XV edizione - McGraw Hill
  5. Urinalysis




 
 
 

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