Valutazione della funzione renale

Lezione del 7 marzo 2003
Prof. V. Cambi

Clearance


La clearance esprime la funzionalità del parenchima renale nella sua globalità. Rappresenta quindi la capacità di eliminare soluti e metaboliti attraverso i glomeruli.
Per valutarla si utilizzano dei metaboliti come indici. La funzione si può poi estendere a tutti i metaboliti. La sostanza più usata è la creatinina, sostanza prodotta costantemente nel muscolo ed escreta (filtrata liberamente, secreta per un 15%). La misurazione della concentrazione plasmatica è soggetta ad un errore di misura (sopravvalutazione) della stessa entità. I due errori quindi si annullano e la valutazione è corretta.
I valori normali sono:
Clearance Maschi
125 +/- 25 ml/min
Clearance Femmine 95 +/- 20 ml/min
Creatinina plasmatica [Cr]p
 0,9 mg/dl
La misurazione della clearance consente di determinare sia lo stadio di una malattia renale sia l'andamento nel tempo, effettuando misurazioni ripetute. La clearance della creatinina è in rapporto con il valore della creatinina plasmatica. Dal momento che tutta la creatinina prodotta deve essere eliminata, è possibile determinare approssimativamente la clearance conoscendo solo la [Cr]p. La formula per il calcolo è la seguente (formula di Cockroft e Gault):

[Cr]p (mg/dl)
 Clearance (ml/min)
1 
 100
2
 50
4
 25
Questi valori possono variare sensibilmente in rapporto all'entità delle masse muscolari: con scarso tessuto muscolare il rapporto si sposta a spese della clearance (minore quantità di creatinina in circolo anche con bassa clearance). In altre parole con la stessa [Cr]p la clearance è minore in soggetti con scarse masse muscolari. Bisogna quindi tenere sempre conto della massa corporea.

Non sempre la creatinina è un buon marker per la funzionalità renale. Infatti l'errore di misurazione è sempre costante, circa il 15% in più per la [Cr]p. La quantità secreta, invece, può variare in corso di patologia. Nella sindrome nefrosica iniziale risulta annullata. Anche in gravidanza e nella fase iniziale della cirrosi il filtrato aumenta.

Riserva funzionale

Il rene dispone di una riserva funzionale del 20 - 30%, dovuta all'aumento del filtrato che segue l'aumento della perfusione. La riserva funzionale viene meno in alcune patologie iniziali soprattutto vascolari. In questi casi la funzione renale è già compromessa anche se la [Cr]p non è aumentata. La riserva si valuta somministrando aminoacidi e.v. prima della misurazione della clearance.

BUN Blood Ureic Nitrogen

L'azoto ureico plasmatico non viene solitamente utilizzato come indicatore di funzionalità renale in quanto soggetto ad alterazioni in base all'alimentazione. Il valore del BUN però, sta in un rapporto di 10 - 20 con la [Cr]p:
Se il valore del rapporto è maggiore rispetto a quanto indicato si presuppone che vi sia una qualche condizione extrarenale come una emoraggia gastrointestinale o una sepsi (con aumento del BUN). Se il rapporto è minore vi può essere qualche causa di riduzione del [BUN] come ad esempio cirrosi epatica con ridotta sintesi di urea.

Esame del sedimento urinario

L'esame morfologico del sedimento può dare importanti informazioni su patologie renali. In linea di massima vi si possono trovare i seguenti elementi: eritrociti (o emoglobina), leucociti, cilindri, batteri e cellule di sfaldamento.

Globuli rossi

La presenza di globuli rossi nelle urine è detta macroematuria se è rilevabile a occhio nudo (colore rosso) o microematuria se è evidenziabile solo con l'esame microscopico. L'aspetto dei globuli rossi varia in base alla concentrazione delle urine (sono rigonfi nelle urine diluite e avvizziti nelle urine ipertoniche), e alla provenienza. I globuli rossi dismorfici possono derivare da patologia glomerulare (sono danneggiati dal passaggio attraverso il glomerulo), quelli intatti derivano probabilmente da patologie urologiche. Per determinare l'origine dell'ematuria si può seguire questo schema:

Stick positivo per presenza di emoglobina

Esame microscopico del sedimento
Si
Presenza  di globuli rossi
 No



Piuria (con o senza cilindri di globuli bianchi)
Batteriuria
 Cilindri di globuli rossi
GR dismorfici
Proteinuria >= 3 g/die
 Non cilindri
Non GR dismorfici
Non batteriuria
 Emoglobinuria
Mioglobinuria

Infezione del tratto urinario
 Valutazione renale con eventuale biopsia
 Esame urologico



Se non si risolve con il trattamento

 La presenza di ematuria non deve essere mai sottovalutata ma bisogna ricercarne l'origine, non trascurando di considerare anche patologie rare.

Globuli bianchi (piuria)

La presenza di globuli bianchi è indice di infezione delle vie urinarie (alte o basse) o di glomerulonefrite. E' indicativa la presenza o assenza di cilindri di globuli bianchi (origine glomerulare o tubulare delle cellule) che esclude il coinvolgimento delle basse vie urinarie.

Cellule epiteliali

La presenza di cellule di sfaldamento è normale ma una presenza massiccia può indicare una sindrome nefrosica o una degenerazione tubulare.

Cilindri

I cilindri si formano dalla coagulazione di materiale nel tubulo contorto distale e nel dotto collettore. La loro formazione è favorita dalla presenza di proteine (Tamm-Horsfall in condizioni normali), dal basso flusso, da elevata concentrazione di sali e basso pH.
  • I cilindri formati solo da proteine sono detti ialini e possono rilevarsi anche in persone sane. Possono essere indicativi di proteinuria quando si trovano in quantità elevate.
  • I cilindri di globuli rossi sono indicativi di glomerulonefrite o di danno tubulare severo.
  • I cilindri di globuli bianchi sono indicativi di pielonefrite o glomerulonefrite
Schemi di cilindri di globuli bianchi (a sinistra) e di globuli rossi (a destra). Tratti da (5)

Sedimento "telescopico"

E' così detto un sedimento ricco di tutti gli elementi considerati in varie quantità. Può essere dovuto a nefrite lupica, ipertensione maligna, glomerulosclerosi diabetica e glomerulonefrite.

Proteinuria

Nelle urine normali si ritrova una piccola quantità di proteine (150 mg/die) derivanti dal tubulo (proteina di Tamm-Horsfall). E' definita proteinuria la presenza di quantità superiori a questo limite. Può essere dovuta a vari fenomeni interessanti il glomerulo, il tubulo o la concentrazione di proteine ematica. Si dividono quindi in tre categorie:

 Glomerulare
Il danno del glomerulo consente alle proteine di alto peso molecolare di filtrare (prima fra tutte l'albumina) e di saturare il sistema di riassorbimento rubulare, apparendo quindi nelle urine.

Tubulare Il tubulo non è più in grado di riassorbire le proteine a basso peso molecolare filtrate normalmente che quindi appaiono nelle urine

Da sovraccarico La presenza eccessiva di proteine nel plasma (ad esempio la proteina di Bence-Jones) sovraccarica il sistema di riassorbimento.

L'eliminazione di più di 3 g/die di albumina con le urine è indicativa di sindrome nefrosica.


Bibliografia: 

  1. Appunti personali dalle lezioni di Nefrologia A.A. 2002/2003
  2. Diapositive del corso (reperibili sul sito internet del Dipartimento di Nefrologia)
  3. Bonardi et al. - Interpretazione dei dati di laboratorio - Ed. Minerva Medica 
  4. F. Braunwald et al. - HARRISON Principi di Medicina Interna - XV edizione - McGraw Hill
  5. Urinalysis




 
 
 

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