Sindromi ipoglicemiche
La sindrome ipoglicemica è caratterizzata da uno o più sintomi
e segni clinici che sono conseguenza della carenza di substrati energetici
per il SNC (neuroglicopenia) e della reazione adrenergica provocata dal
decremento della glicemia (tab. 1). Può essere dovuta a deficiente
produzione endogena di glucosio o ad aumento patologico del consumo del
glucosio. L'inappropriata secrezione (o un'eccessiva somministrazione)
di insulina rappresenta la causa della maggior parte dei casi di sindrome
ipoglicemica.
Le ipoglicemie possono essere classificate secondo vari criteri (riquadro sotto); sul piano clinico possiamo distinguere le ipoglicemie che compaiono
durante il digiuno, fisiologico notturno o prolungato nel mattino, quelle
che sono la conseguenza dell'ingestione di un alimento specifico e quelle
indotte da un farmaco o iatrogene.
|
Adrenergici
|
Neuroglicopenici |
|
Subacuti |
Cronici |
| Stato ansioso
Irrequietezza
Senso di fame
Nausea
Tremori
Sudorazione
Palpitazioni |
Limitazione dell'attività spontanea
Alterazioni comportamentali
Stanchezza
Sonnolenza
Vertigini
Stato confusionale
Incapacità di coordinazione
Cefalea
Offuscamento della vista
Amnesia
Parestesie
Debolezza
Emiplegia transitoria
Episodi convulsivi
Coma |
Modificazioni della personalità
Difetti di memoria
Psicosi
Demenza |
Tabella 1 SINTOMI DI IPOGLICEMIA - Da Marshall W.J., Bangert
S.K. Biochimica in medicina clinica, McGraw-Hill, Milano, 1997
Diagnosi di ipoglicemia
La diagnosi può essere posta con sicurezza quando siano soddisfatti
i seguenti tre criteri di Wipple:
-
sintomi compatibile con una carenza di substrati per il SNC;
-
riscontro di bassi valori glicemici;
-
remissione della sintomatologia dopo somministrazione di glucosio (tale
da riportare la glicemia nella norma).
Elemento essenziale per la diagnosi della sindrome è il dosaggio
ematochimico della glicemia: il valore "soglia" per la diagnosi di ipoglicemia
viene in genere considerato fra 40 e 50 mg/dl.
Ipoglicemia da tumori secernenti insulina
L'indagine più importante nell'iter diagnostico è la determinazione
della glicemia e dell'insulinemia a digiuno, completata eventualmente dalla
prova del digiuno protratto per 72 ore e per ulteriori 2 ore di attività
fisica, se non si verifica la comparsa della crisi ipoglicemica. Durante
la prova si eseguono prelievi seriati ogni 6 ore per valutare la glicemia
e l'insulinemia; la prova deve essere interrotta solo quando è confermata
una glicemia inferiore a 50 mg/dl.
Classificazione delle ipoglicemie dell'adulto
I. Ipoglicemia nel digiuno
A. Con iperinsulinismo e lesioni organiche
1. Adenoma (singolo o multiplo)
2. Microadenomatosi
3. Iperplasia beta-cellulare
4. Adenomatosi poliendocrina (con adenoma insulare)
5. Carcinoma
6. Nesidioblastosi
B. Senza iperinsulinismo ma con lesioni organiche
1. Tumore non pancreatico associato a ipoglicemia
2. Ipopituitarismo anteriore
3. Insufficienza surrenalica
4. Grave malattia epatica
5. Scompenso congestizio grave
C. Senza iperinsulinismo
1. Deficienza di glucagone (?)
2. Malnutrizione grave
3. Anticorpi anti-insulina*
4. Anticorpi anti-recettore insulinico*
II. Ipoglicemia reattiva o postprandiale
1. Iperinsulinismo alimentare
2. Diabete mellito di tipo 2 lieve
3. Idiopatica
III. Ipoglicemia indotta, iatrogena, factitia
1. Alcol etilico
2. Insulina
3. Solfaniluree
* Possono comparire dopo i pasti |
Nel 50% dei pazienti con insulinoma la glicemia al mattino, dopo il
digiuno notturno, è inferiore a 60 mg/dl e l'insulinemia è
superiore a 20 µgU/ml; in un ulteriore 25-35% l'ipoglicemia è
provocata da un prolungamento di 4 ore del digiuno notturno e solo nel
10% o meno è necessaria l'attività fisica al termine di 72
ore di digiuno per scatenare la crisi ipoglicemica. In corso di ipoglicemia
il riscontro di una insulinemia superiore a 6 µgU/ml o di una concentrazione
sierica di C-peptide superiore a 0,6 ng/dl (200 pmol/l) è virtualmente
diagnostico di iperinsulinismo organico.
Ipoglicemie autoimmuni: anticorpi anti-insulina e anti-recettore insulinico
Possono raramente essere osservate ipoglicemie dovute ad anticorpi che
legano l'insulina quando questa è presente in concentrazioni elevate
e la rilasciano quando l'insulina libera tende a diminuire in conseguenza
del calo glicemico.
Gli anticorpi anti-insulina possono essere evidenziati mediante precipitazione
dei complessi antigene-anticorpo marcati con insulina radioattiva. L'ipoglicemia
in presenza di anticorpi anti-recettore insulinico è stata finora
descritta in pochi pazienti, per lo più di sesso femminile e di
ogni età, associata ad altre patologie (malattia di Hodgkin, acanthosis
nigricans, LES), oppure in assenza di altre patologie. Essa è causata
da un effetto insulino-simile dovuto agli anticorpi che, legandosi al recettore
insulinico, ne determinano l'attivazione.
Ipoglicemia funzionale idiopatica e ipoglicemia da accelerato transito
gastrico
La sintomatologia ipoglicemica compare 2-4 ore dopo un pasto, è
episodica e talora correlata o aggravata da pasti ricchi di carboidrati.
Un'ipoglicemia di questo tipo può rappresentare una fase precoce
del diabete di tip 2 come conseguenza della secrezione aumentata e/o ritardata
di insulina; episodi ipoglicemici simili si possono manifestare in soggetti
precedentemente sottoposti a intervento di gastroresezione.
Il carico orale di glucosio può essere un valido ausilio alla
diagnosi, ma occorre tenere presente che durante la prova si osservano
frequentemente valori di glucosio di tipo francamente ipoglicemico anche
in pazienti normali e completamente asintomatici.
Ipoglicemie indotte o iatrogene
Insulina
La terapia insulinica nel diabete è in assoluto la causa più
frequente di ipoglicemia. Altre volte l'ipoglicemia insulinica è
autoprovocata per simulare una malattia, particolarmente in soggetti familiari
di diabetici o in operatori dell'ambiente medico e paramedico. In questi
casi la determinazione del C-peptide può essere di grande ausilio
perché risulterà soppresso in presenza di elevati livelli
insulinemici.
Ipoglicemizzanti orali
Le solfaniluree esplicano la loro azione antidiabetica attraverso una stimolazione
della secrezione endogena di insulina; possono provocare ipoglicemia se
assunte in dose eccessiva o in presenza di patologie che ne rallentano
il metabolismo o l'eliminazione (ipoglicemia "factitia"). Non vi sono difficoltà
diagnostiche nei soggetti diabetici in trattamento orale, mentre la diagnosi
della forma "factitia" è particolarmente difficile in quanto indistinguibile
dalle ipoglicemie da iperincrezione di insulina: in questi casi è
necessaria la dimostrazione dei metaboliti del farmaco nelle urine.
Pseudoipoglicemia
In caso di leucemia, quando il numero di cellule neoplastiche in circolo
supera 50-60.000/mm³, si può avere un eccessivo consumo di
glucosio in vitro, che conduce al riscontro di bassi valori di glicemia
se i campioni non vengono trattati adeguatamente.