L'emostasi è un processo cruciale che consente di impedire od
interrompere le fuoriuscite del sangue dai vasi. Altrettanto importante
è sono i processi contrari che mantengono il sangue liquido e
impediscono quindi l'ostruzione dei vasi (trombosi). All'emostasi
partecipano le piastrine, l'endotelio, le pareti vascolari, i tessuti
lesi, il plasma. Si possono quindi distinguere varie fasi.
Fasi dell'emostasi
Fase vascolare: i vasi reagiscono mediante vasocostrizione alla
lesione (Può essere valutata mediante il test di
sanguinamento).
Fase piastrinica: le piastrine aderiscono all'endotelio
danneggiato o al sottoendotelio e successivamente si aggregano (si
valuta mediante test di sanguinamento, conta piastrine, test di
adesione delle piastrine, concentrazione di beta-tromboglobulina e
fattore piastrinico 4).
Fase plasmatica: si attiva una cascata proteolitica che porta a
precipitazione di fibrina insolubile che consolida il tappo piastrinico
(Si valuta mediante misura del tempo di trombina, protrombina
parziale attivata, trombina e dosaggio del fibrinogeno ed eventualmente
dei vari fattori).
Fase vascolare
Test di sanguinamento
E' un test poco ripetibile e poco specifico. E' influenzato dalla fase
vascolare e da quella piastrinica. Consiste nella misurazione del tempo
in cui si forma il tappo primario sopra una ferita "standard".
Può essere eseguito in vari modi. I più diffusi sono il
metodo di Ivy (incisione sull'avambraccio) e il metodo di Duke (puntura
del lobo auricolare). Dopo aver inferto la ferita al paziente (il test
risulta fastidioso e può portare a esiti cicatriziali) si
asciuga con carta assorbente il sangue che esce (senza toccare i
margini della ferita) ogni 15 (Duke) o 30 (Ivy) sec. Il sangue smette
di uscire dopo 1-3 min (Duke) o 3-6 min (Ivy). I valori possono variare
notevolmente anche nello stesso paziente. Non è un test di
urgenza e non si usa per lo screening.
Fase piastrinica
Conta piastrinica
Viene effettuata automaticamente dai contaglobuli nell'ambito
dell'esame emocromocitometrico. Vengono considerate piastrine le
particelle più piccole di una certa soglia. Si possono quindi
avere valori falsamente elevati in corso di anemie emolitiche con
schistociti o di contaminazione con soluzioni con particelle
grossolane. Viceversa l'aggregazione piastrinica porta a valori
falsamente bassi.
I valori normali sono compresi fra 150.000 e 400.000/mm3. Valori
più bassi portano a manifestazioni emorragiche solo sotto le
40.000/mm3.
Adesione piastrinica
Fase plasmatica
In questo schema
è sono indicate le due vie della coagulazione del plasma (che
possono essere distinte in vitro): via intrinseca (a sinistra) e via
estrinseca (a destra). Le freccie rosse indicano la via probabilmente
più importante in vivo.
Via intrinseca
E' detta intrinseca perchè tutti i fattori di cui necessita sono
presenti nel sangue. E' attivata dal contatto con una fase solida
carica negativamente (come può essere il collageno in vivo e il
vetro in laboratorio). Nella sua parte iniziale non appare molto
importante ai fini dell'emostasi (il fattore XII è più
importante come attivatore della via fibrinolitica che di quella
coagulativa). Diventa invece cruciale dai fattori IX - VIII, la cui
carenza porta a due forme di emofilia (B ed A rispettivamente). Le
importanti manifestazioni emorragiche possono essere messe in relazione
con la compromissione del circuito di amplificazione del fattore X
costituito da questi due fattori attivati dal fattore VII +
Tromboplastina.
Questa via viene valutata misurando il tempo di tromboplastina parziale
attivato (aPTT).
In questo schema
è sono indicate le due vie della coagulazione del plasma (che
possono essere distinte in vitro): via intrinseca (a sinistra) e via
estrinseca (a destra). Le freccie rosse indicano la via probabilmente
più importante in vivo.