Classificazione e clinica delle cefalee

Classificazione delle cefalee

La classificazione consente di uniformare la terminologia per un linguaggio comune, oltre che mettere ordine tra le varie patologie.
Possibili criteri di classificazione sono i meccanismi patogenetici (ma spesso non sono conosciuti) oppure le caratteristiche cliniche. A questo proposito si può usare un solo criterio (es. temporalità dei sintomi, durata...) o criteri multipli.
Oggi si usa la classificazione della Società Internazionale delle cefalee (2004). I criteri sono clinici (in alcuni casi si prende in considerazione la risposta alla terapia) ma mai patogenetici.
Le categorie principali sono:

Cefalee primarie;
cefalee secondarie (c'è una causa organica a cui è attribuibile la cefalea);
nevralgie.

E' presente anche un'appendice che riporta i criteri per definire l'esistenza di nuove forme, criteri diagnostici alternativi per varie forme che migliorano l'inquadramento, forme inserite nella prima edizione e mai più rilevate.
In questa classificazione ci sono 4 livelli diagnostici: i primi 2 sono di pertinenza di tutti i medici, gli altri due degli specialisti.
Per ogni tipo di cefalea si riportano i termini usati in precedenza nelle vecchie classificazioni, una descrizione della malattia, i criteri diagnostici e delle note che chiariscono i criteri.

Epidemiologia delle cefalee

In studi differenti le percentuali sono diverse. Bisogna quindi considerare solo l'ordine di grandezza.

Forma	Prevalenza
Cefalea tensiva episodica	66%
Emicrania senz'aura	9%
Emicrania con aura	6%
Cefalea da stimolo freddo	15%
Cefalea a grappolo	0,1%

Anche le forme secondarie sono comuni:

Forma	Prevalenza
Da assunzione acuta di alcool	72%
Da febbre	6%
Patologie metaboliche	22%
Patologie dei seni paranasali	15%

Emicrania

L'argomento è già stato trattato a lezione e quindi verrà esposto in maniera sintetica
La valutazione verte sull'anamnesi nell'ultimo anno (non si va più indietro nel tempo perchè aumentano gli errori nel racconto).
La prevalenza dell'emicrania senz'aura nelle femmine varia fra l'11 e il 25%, nei maschi fra il 5 e il 9%. La prevalenza è probabilmente più bassa nei paesi in via di sviluppo. L'emicrania con aura interessa meno del 6% della popolazione, in maggioranza donne.

Fattori che influenzano la prevalenza

La razza sembra influire con una maggior incidenza nei caucasici e minore negli asiatici (intermedia nei neri).

Caratteristiche cliniche dell'emicrania senz'aura

L'attacco di emicrania evolve nel tempo. Può essere preceduto da prodromi aspecifici. L'inizio del mal di testa ha un esordio graduale (nel giro di alcune ore), fino a raggiungere un plateau fluttuante. Poi si ha una risoluzione graduale a cui possono seguire dei postumi (astenia, spossatezza, malessere).
Ci possono essere dei sintomi premonitori:

fotofobia;
fonofobia;
brama del cibo (cibo a cui il paziente può erroneamente attribuire la causa dell'attacco);
cambiamenti di umore;
dolenzia muscolare;
sbadigli.

Il dolore è in genere unilaterale frontale, ma può essere bilaterale o con altre localizazioni. Peggiora con i movimenti ed ha carattere pulsante.
Gli attacchi durano fra 24 e 72 ore
Un sintomo di accompagnamento molto specifico è l'osmofobia.

I fattori scatenanti sono molti: fattori alimentari (poco importanti, tranne il vino), fattori psicologici, cambiamenti di routine, fattori ormonali nelle femmine. L'associazione di fattori scatenanti rende molto probabile l'attacco. Il rapporto con il ciclo femminile porta a sviluppo di crisi nel periodo mestruale che scompaiono nella gravidanza.
L'esordio dell'emicrania prima della pubertà non comporta peggioramneto della prognosi. Nel 50% dei casi si risolve infatti entro l'età adulta.

Emicrania con aura

Vi è la presenza di un fenome prima o all'inizio del mal di testa detto "aura" che non va confuso con i prodromi. L'aura è un fenomeno neurologico reversibile con sintomi visivi, sensitivi o alterazioni del linguaggio. Ha un andamento graduale.
Il mal di testa che segue l'aura può non essere una emicrania (cioè non rispondere ai criteri diagnostici classificativi). In alcuni casi l'aura non è accompagnata da cefalea ma si presenta isolatamente.
Un aura tipica è lo scotoma scintillante, caratterizzato da linee a zig-zag, luminoso e colorato. Spesso è localizzato in una parte laterale del campo visivo. E' un'immagine che si sovrappone al campo visivo. Ha come caratteristica la "marcia". A volte il campo visivo è frammentato (scotoma a mosaico).
Anche l'aura sensitiva ha una marcia in senso cheilo-orale all'arto superiore (in genere non supera la piega del gomito) e al volto.

Esordisce intorno ai 20 ani (forse prima di quella senz'aura) e tende a scomparire prima di quella senz'aura (30-35 anni). Se non scompare l'aura si ha in genere scomparsa della cefalea dopo i 50 anni.
Gli attacchi sono meno frequenti (alcuni all'anno) e con una ricorrenza bizzara e imprevedibile rispetto a quella senz'aura.
Nel 50% dei casi la cefalea non è un'emicrania ma ha intensità minore e manca dei sintomi associati. Spesso però l'aura è associata ad angoscia.
Le crisi sono difficilmente riconducibili a fattori scatenanti. Alcuni possono essere psicologici, o stimoli visivi (ripetitivi, abbagliamento), traumi cranici poco rilevanti. Non c'è una stretta relazione con il ciclo femminile. Tende però a peggiorare con i contraccettivi orali.

Altre forme di emicrania

Emicrania di tipo basilare

Ha un'aura che origina dal tronco encefalico: atassia, disartria, vertigini, acufeni, ipoacusia, diplopia, abbassamento del livello di coscienza, parestesie bilaterali. E' una forma rara che interessa l'età giovanile (bambini) e può alternarsi con attacchi di emicrania con aura.

Emicrania retinica

Il disturbo alla vista è monoculare e non monolaterale (è quindi relativo ad un occhio e non a un campo visivo come nell'emicrania con aura). Questa differenza viene difficilmente apprezzata dal paziente.

Emicrania oftalmoplegica

E' una cefalea emicranica con paresi di uno o più nervi oculomotori con diplopia, in assenza di lesioni organiche. Il nervo più interessato è il III con interessamento pupillare. Sia la cefalea che l'oftalmoplegia possono durare diverse settimane. Non sempre i due disturbi concomitano ma l'oftalmoplegia può iniziare dopo il mal di testa o addirittura dopo la risoluzione della cefalea (non più di 6 giorni dopo).
Una spiegazione di questo disturbo vede l'ipotesi di compressione dei nervi nel seno cavernoso per edema della parete della carotide (oppure per ischemia dei nervi per occlusione dei vasa nervorum). Un'altra possibilità è che ci siano lesioni demielinizzanti.

Complicanze dell'emicrania

Stato emicranico

E' una crisi di emicrania senz'aura che dura almeno 7 giorni e non risponde ai comuni farmaci. Può capitare agli emicranici senz'aura e può essere trattato con steroidi.

Aura persistente senza lesioni ischemiche

L'aura persiste per più di 2 settimane in assenza di lesioni ischemiche

Infarto emicranico

Vi è una lesione ischemica che mantiene il deficit neurologico (aura) nell'emicrania con aura.

Equivalenti emicranici dell'infanzia

Vomito ciclico;
Emicrania addominale;
Vertigini benigne parossistiche dell'infanzia.

Attacco epilettico indotto da emicrania

Emicrania cronica

Ci devono essere più di 15 giorni al mese per più di 3 mesi in cui il paziente accusa sintomi emicranici. In realtà ci sono spesso attacchi quotidiani.

Genetica dell'emicrania

Emicrania emiplegica

Esiste una forma sporadica e una forma famigliare, quando c'è un parente entro il 2° grado con i medesimi sintomi. E' un'emicrania con aura. Le caratteristiche sono:

Almeno due attacchi con
aura che consiste in un deficit motorio completamente reversibile e almeno uno dei sintomi dell'aura tipica;
almeno due dei seguenti:
- sintomi a sviluppo graduale (più di 5 minuti);
- ogni sintomo ha una durata maggiore di 5 minuti fino a 24 ore;
- la cefalea soddisfa i criteri dell'emicrania
almeno un parente di primo o 2° grado affetto (forma famigliare);
assenza di lesioni organiche;

Bisogna distinguere l'ipostenia di questa forma dai disturbi sensitivi dell'emicrania con aura (i pazienti possono confondere i due tipi di deficit).
Ci sono due forme famigliari con alterazioni a carico di due diversi cromosomi:

Tipo I: cromosoma 19, penetranza più alta, esordio precoce (11 anni), sintomi motori bilaterali, 25% senza sintomi visivi, 1/3 con perdita di coscienza, segni cerebellari permanenti. Il gene alterato è una subunità di un canale del Ca++ voltaggio dipendente posto presinapticamente. Ci sono diverse mutazioni descritte. Questi canali si attivano con la depolarizzazione e controllano il rilascio di neurotrasmettitori.
Tipo II: cromosoma 1, penetranza inferiori, non ci sono sintomi cerebellari, non c'è perdita di coscienza ma può esservi ritardo mentale o crisi epilettiche. Il gene alterato è una pompa Na+/k+ (subunità alfa2). Questa è presente negli astrociti e regola il reuptake del glutammato dallo spazio sinaptico.

Vi è poi un tipo non specificato che rappresenta il 40% dei casi con alterazioni non definite.
Nel tipo I si ha una compromissione del rilascio di mediatori nella sinapsi, nel tipo II è compromesso il metanolismo degli astrociti (che è legato alla funzionalità neuronale).
Queste due forme rientrano nella classificazione delle emicranie, ma clinicamente sono tenute separate. Queste alterazioni genetiche sono state ritrovate in altre malattie neurologiche (atassia spino-cerebellare e atassia episodica) ma non in altre forme di emicrania.
Queste malattie hanno infatti alterazioni a carico dello stesso canale del Ca++ (sono però diverse le mutazioni). Questo spiega i disturbi cerebellari.

Emicrania con aura e senz'aura

Sono state segnalate sporadiche mutazioni a carico di canali del Ca++, del DNA mitocondriale, dei recettori serotoninergici o dopaminergici. Sono quindi mutazioni molto eterogenee. E' comunque presente una certa famigliarità. Il rischio è elevato per lo sviluppo di emicrania con aura se vi sono parenti che ne soffrono. Nell'emicrania senz'aura vi è maggiore concorso di fattori ambientali.
La concordanza fra i gemelli monozigoti è infatti più alta nell'emicrania con aura (34%).
L'emicrania è quindi una malattia multifattoriale

Emicrania e patologia vascolare (comorbidità)

Vi può essere un'associazione casuale fra ictus ed emicrania. In alcuni casi, inoltre, l'ictus può manifestarsi con le caratteristiche cliniche dell'emicrania (spesso con aura). La parte interessante è lo studio del maggior rischio di avere un ictus in pazienti emicranici.
Gli studi sono discordanti, probabilmente l'aumento di rischio è maggiore nelle donne sotto una certa età con emicrania con aura. L'aumento è comunque minimo.

Il circolo intracranico si può valutare con l'ecodoppler transcranico utilizzando la finestra temporale. La pervietà del setto si può verificare con iniezione endovena di contrasto ecografico costituito da microbolle che normalmente vengono fermate dal circolo polmonare. Se il contrasto è visibile a livello encefalico esiste un difetto che va indagato con ecocardio transesofageo.

Negli emicranici ci sono alterazioni che possono favorire l'ictus: alterata funzione piastrinica, alterazioni vascolari.
E' anche possibile che l'emicrania agisca come fattore di rischio per una patologia che possa causare ictus (es. ipertensione).
Gli emicranici sono ipotesi da giovani ma dopo i 50 anni tendono a diventare ipertesi. Altre condizioni sono la pervietà del forame ovale (maggiore incidenza negli emicranici rispetto alla popolazione generale). In alcuni casi la chiusura del difetto riduce la frequenza degli attacchi emicranici.
E' anche possibile che emicrania (con aura) e ictus siano espressioni della stessa patologia.
Altre ipotesi riguardano le alterazioni dell'emostasi (sono state dimostrate alcune alterazioni dei fattori della coagulazione sia la presenza di anticorpi antifosfolipidi).
L'uso di contraccettivi orali va valutato in base agli altri fattori di rischio. Nelle pazienti con molti fattori di rischio va chiaramente evitato. L'uso dei contraccettivi può comunque aumentare la frequenza degli attacchi nell'emicrania con aura.

Emicrania e patologia psichiatrica

Per molto tempo si è parlato di "personalità emicranica" (persone prudenti, indecise, insicure, timide, perfezioniste, ansiose, che reprimono gli impulsi ostili, pretendono molto da sè stessi e dagli altri). Le valutazioni fatte non hanno però evidenziato tratti particolari. Questi tratti possono essere più espressi nei pazienti che afferiscono a centri cefalee rispetto agli emicranici della popolazione generale.
Vi sono comunque associazioni fra emicranici (popolazione generale) e depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbo d'ansia generalizzato, disturbo di attacco di panico. Nell'emicrania con aura è più spiccata la correlazione con patologie ansiose. In genere compare il disturbo d'ansia in età giovanile, poi l'emicrania e in età avanzata la depressione. Spesso coesiste ansia e depressione con elevata prevalenza negli emicranici.

Ma è la depressione a causare l'emicrania o viceversa? O sono entrambe espressione di un altro disturbo? La relazione fra i due disturbi è bidirezionale (uno favorisce l'altro). La depressione non è reattiva (controllo con cefalea severa non emicranica) agli attacchi di emicrania.
Il rapporto con l'ansia è simile anche se vi è più relazione fra emicrania e disturbo di panico piuttosto che viceversa.
I maschi con emicrania sembrano anche più a rischio di suicidio (ma bisogna considerare la disperazione dei pazienti con aura nel momento della crisi), almeno hanno pensieri di suicidio.

Diagnosi differenziale

I sintomi sentinella di una cefalea secondaria sono:

La prima o peggiore cefalea della propria vita;
insorgenza improvvisa del dolore;
esordio della cefalea durante lo sforzo fisico (richiede sempre l'esame neuroradiologico), mentre dopo lo sforzo è comune;
rigidità nucale e segni di irritazione meningea;
localizzazione occipitale, nucale o interscapolare del dolore (indicativi se combinati con altri sintomi);
alterazioni dello stato di coscienza anche transitorie;
alterazioni all'esame neuroradiologico non compatibile con forme di cefalea primaria.

Questi sintomi possono indirizzare verso una emorragia subaracnoidea.
Il quadro clinico di una cefalea secondaria persistente comprende:

esordio dopo i 50 anni (elemento di sospetto che va indagato);
resistenza ai trattamenti con FANS o triptani (alcune forme secondarie però rispondono!);
inspiegabile peggioramento di una cefalea preesistente;
cefalea di recente insorgenza in un soggetto HIV+ o con neoplasia;
decorso cronico e ingravescente;
esordio in relazione temporale con un trauma cranico;
esordio in gravidanza (la gravidanza è un fattore di rischio per patologia trombotica);
esordio in donne obese in trattamento estroprogestinico

Possibili patologie ad esordio acuto che causano cefalea sono:

emorragia subaracnoidea;
dissecazione arterie cervicali;
emorragia cerebrale;
encefalopatia ipertensiva (grave ipertensione, non moderata o lieve(1))
apoplessia ipofisaria;
trombosi dei seni venosi.

Nelle prime due si può avere la cefalea come unica manifestazione. La trombosi dei seni può spesso dare un esordio subdolo.
Possibili patologie ad esordio subacuto (nel giro di giorni):

meningiti;
lesioni espansive;
sanguinamento lento;
ematoma subdurale;

Nel giro di settimane:

arterite temporale.

Trattamento sintomatico e preventivo dell'emicrania

E' necessario per prima cosa instaurare un buon rapporto medico-paziente: il paziente si rivolge al medico dopo anni di soffernza. E' quindi necessaria un'anamnesi accurata. Il paziente si aspetta prima di tutto una rassicurazione, poi di essere informato sui vari aspetti della malattia. L'anamnesi accurata e il rapporto medico-paziente migliora tutto il decorso successivo. Bisogna poi eliminare i fattori scatenanti individuati (è importante soprattutto nei casi non molto gravi con crisi rare).
La terapia sintomatica serve per bloccare il dolore quando insorge l'attacco e va sempre prescritta al paziente. La terapia preventiva si instaura solo in casi particolari.
Un accorgimento che aiuta molti emicranici è quello di essere abitudinari, evitare comportamenti che escono dalla routine ed evitare la sovrapposizione di più fattori scatenanti.
Spesso i pazienti evitano di assumere i sintomatici quando gli attacchi sono in momenti in cui possono riposarsi (come la domenica).

Principi generali

Riposo a letto in ambiente con minimi stimoli sensoriali (alcuni pazienti, spesso dopo anni di sofferenza o con crisi notturne migliorano invece alzandosi dal letto). Il riposo può essere una necessità.
Compressione della zona dolente e applicazione di freddo.
Assunzione del farmaco sintomatico il più precocemente possibile (l'attacco può portare all'acme del dolore in 30 minuti o in alcune ore).

Sintomatici

Ergotaminici (usati molto poco in quanto superati dai triptani con minori effetti collaterali): controindicati in malattie ischemiche e ipertensione, effetti collaterali sono parestesie, dolori addominali. Non bisogna usare più di 10 mg alla settimana per pericolo di assuefazione e crisi di astinenza (che consiste in una cefalea che si risolve con la riassunzione del farmaco).
FANS: Ketoprofene, indometacina (forse il più efficace di tutti anche grazie ad una leggera azione vasocotrittrice). E' meglio utilizzare la via rettale o paraenterale. Possono essere associati a caffeina (leggera azione casotonica, migliora l'assorbimento dell'indometacina e alza la soglia del dolore centrale) e proclorperazina (antiemetico della famiglia dei neurolettici con azione antiemicranica) ad esempio nel Difmetré (che può dare effetti collaterali descritti dal paziente come "estraneità" che si può evitare con un periodo di riposo a letto). Altri FANS usati sono il diclofenac (meglio sale di K, più antidolorifico del sale di Na), ibuprofene (dosaggio elevato, 600 mg), ketorolac (la fiala i.m. si può utilizzare anche per via sublinguale), acetilsalicilato di lisina (endovena, può essere associato a metoclopramide con azione antiemicranica per via parenterale).
Triptani: sono i farmaci più specifici. Bloccano l'attacco di emicrania (ma non agiscono su altri tipi di cefalea). Sono agonisti selettivi dei recetori 5-HT1B e 5-HT1D. Hanno una breve emivita e una bassa biodisponibilità-
- 5HT1B: vasi periferici extracerebrali (vasocostrizione)
- 5HT1D: a livello centrale regolano la nocicezione e a livello periferico inibiscono la liberazione di mediatori del dolore.
Il sumatriptan è stato il primo usato (agisce più sui B che sui D e non passa la barriera ematoencefalica). Gli altri passano la BEE e hanno quindi un maggior effetto centrale. Hanno tutti un'emivita abbastanza breve tranne il famotriptan che è meno potente ma con un'emivita di 26 ore.
Il sumatriptan è disponibile anche in fiale per sottocute (può dare effetti collaterali) e in spray nasale.
I triptani agiscono nel 60-70% dei casi, ma chi non risponde a un triptano può rispondere ad un altro.
Le controindicazioni sono le malattie ischemiche e l'ipertensione non trattata o trattata ma con valori superiori a 150/90. Non andrebbero utilizzati sopra i 65 anni. Gli effetti collaterali sono la sensazione di costrizione a livello del torace, della gola o alla nuca (molto sgradevole ma innocua). Il rizatriptan ha interazione con il propranololo (terapia preventiva) e bisognerebbe dimezzare la dose del triptano.
I risultati di un farmaco si valuta con la riduzione del dolore dopo 2 ore (sono efficaci i farmaci che riducono il dolore dal livello 2 o 3 al livello 1 o 0). Altri parametri sono
- il guadagno terapeutico (TG=% di pazienti che rispondono al farmaco meno % di pazienti che rispondono al placebo)
- il numero di pazienti che bisogna trattare per avere una risposta (NNT= 100/TG)
- il numero di pazienti sottoposti a trattamento per avere un effetto avverso (nnH=100/ARI ARI= rischio assoluto di un effetto collaterale nei trattati rispetto ai controlli).
Negli ultimi anni si valuta principalmente la scomparsa dei sintomi dolorosi (circa 30% casi). Nell'esperienza ambulatoriale i triptani sono più efficaci rispetto ai trial in quanto vengono usati all'insorgenza del dolore e non quando il dolore raggiunge il livello 2o 3. Sono altamente tollerati. Se uno risulta inefficace bisogna provarne almeno altri 2.

Approccio a scalini: si parte con il FANS, se risulta inefficace si passa al triptano
Approccio stratificato: bisogna classificare il paziente: se ha attacchi violenti si preferisce il triptano, se sono lievi i FANS.

Terapia preventiva

Va instaurata in caso di elevata frequenza degli attacchi (più di 2 al mese con 3 giorni di emicrania al mese per almeno 3 mesi precedenti all'osservazione, anche se oggi si tende ad aumentare questi livelli grazie alla tollerabilità dei triptani). La terapia preventiva riduce soltanto la frequenza delle crisi. Puà essere instaurata anche se vi è scarsa risposta ai sintomatici o intolleranza o controindicazioni a questi farmaci. Vi deve essere una buona accettazione della terapia da parte del paziente. E' necessario infatti tenere in considerazione le sue aspettative ed esigenze.

Il tipo di terapia preventiva aè condizionato dall'anamnesi farmacologica specifica (precedenti trattamenti), caratteristiche del paziente, discussione con il paziente (effetti collaterali, aspettative). Non ci sono quindi farmaci di prima o seconda scelta.

I farmaci usati sono:

beta-bloccanti,
antiserotoninici,
Ca-antagonisti,
Tricilici,
antiepilettici,
altri.

Solo alcuni farmaci di queste classi sono però efficaci.

Beta-bloccanti: propranololo 80-120 mg/die (risposte fino all'80%) per almeno 4 mesi (si può usare per periodi molto lunghi abbassando la dose molto lentamente). Bisogna controllare la frequenza cardiaca quando inizialmente si aumenta la dose per raggiungere quella efficace. Si dovrebbe eseguire un ECG all'inizio della terapia. Le controindicazioni sono l'asma bronchiale, le turbe del ritmo cardiaco, la sindrome di Raynaud. Effetti indesiderati sono la bradicardia, depressione, impotenza. Vi sono interazioni con il rizatriptan. Sono i farmaci più efficaci.
Antiserotoninici: sono in realtà agonisti parziali dei recettori 5HT2 centrali. Sono agonisti competitivi. Sono il pizotifene, la metisergide (non più in commercio) e la ciproeptadina. Si usano per 3 mesi con inizio graduale della dose. Danno sonnolenza ed aumento dell'appetito. Vanno assunti al massimo per 6 mesi con intervalli minimi di 1 mese fra un periodo e l'altro.
Ca-antagonisti: flunarizina, una dose serale (dà sonnolenza e aumento dell'appetito). Si trova in compresse o gocce e ha un'emivita molto lunga. Altri farmaci analoghi sono la cinarizina e il verapamil (non ci sono trial per quest'ultimo che però ha il vantaggio di non dare sonnolenza nè aumento dell'appetito). Sopra i 70 anni si può avere una crisi acinetico-ipertonica e vanno quindi evitati (hanno un'azione su molti recettori oltre ai canali del Ca). Possono dare anche depressione. Per evitare l'accumulo si può sospendere una settimana ogni 3 di trattamento.
Triciclici: amitriptilina. Agisce favorevolmente su emicranici non depressi. Si usa per 3 mesi. L'azione antiemicranica non è dovuta all'azione sulla serotonina (infatti gli SSRI non funzionano). I dosaggi vanno aumentati lentamente. Esiste anche in associazione con una benzodiazepina. Le controindicazioni sono turbe del ritmo cardiaco, ipertrofia prostatica, glaucoma. Può dare sonnolenza, secchezza delle fauci, ritenzione di liquidi, diminuzione della libido.
Antiepilettici: acido valproico, cicli di 3-6 mesi. Dopo 10-15 gg di terapia si fa un controllo delle amilasi (possibile pancreatite), transaminasi ed emocromo. Si aumenta il dosaggio gradualmente. Può dare nausea, alopecia reversibile, aumento dell'appetito e del peso. La lamotrigina, il topiramato e il gabapentin sono in fase di studio. Il topiramato ha molti effetti collaterali e una bassa efficienza, ma riduce l'appetito. La lamotrigina si usa nell'emicrania con aura.

E' conveniente instaurare una monoterapia, cambiando eventualmente il farmaco. Le politerapie si lasciano come ultima possibilità.

L'effetto della terapia si manifesta dopo 2-6 settimane. Si fa un bilancio dopo un mese e mezzo. Agisce di più sulla frequenza delle crisi e in parte sull'intensità. Le crisi possono comunque essere bloccate con un sintomatico.

Trattamenti non farmacologici

Sono agopuntura e biofeedback. Possono essere efficaci in alcune persone.

Emicrania con aura

I triptani non bloccano l'aura. Bisogna quindi aspettare l'insorgenza dell afase algica. La fase algica dopo un aura non è sempre una emicrania (quindi il trattamento deve essere adeguato). Raramente vi è necessità di una terapia preventiva grazie alla bassa frequenza degli attacchi. Nel caso si può usare verapami o lamotrigina(con il consenso informato, non c'è l'indicazione ministeriale).

Stato di male emicranico

Se non funzionano i sintomatici si usano i cortisonici che dovrebbero risolvere l'infiammazione a livello vascolare.

Cefalea cronica quotidiana

Sono un gruppo di cefalee che non rientrano nella classificazione perchè difficili da classificare e anche da curare. Hanno una frequenza abbastanza elevata nei centri cefalee. I pazienti hanno cefalea tutti o quasi tutti i giorni da molti mesi o da anni.

Bisogna ricostruire la storia di questi pazienti che all'esordio possono presentarsi con un'emicrania che poi perde il carattere dell'accessualità. Si parla in questi casi di emicrania trasformata, evolutiva, cronicizzata o cronica.

Una proposta di classificazione è questa:

emicrania trasformata;
cefalea di tipo tensivo cronica;
cefalea giornaliera persistente di nuova insorgenza (NDPH, gruppo 4 della classificazione).

Un'altra classificazione più seguita è questa:

cefalea giornaliera o quasi giornaliera (>4 ore al giorno >15 giorni al mese) con
- emicrania trasformata;
- cefalea di tipo tensivo cronico;
- NDPH;
- Hemicrania continua.

Ogni sottotipo è diviso in due: con uso eccessivo di sintomatici o senza.
Un'altra classificazione (Manzoni):

Evoluzione dell'emicrania:
- emicrania con cefalea interparossistica che
  - risponde ai criteri per cefalea di tipo tensivo (CTH)
  - non risponde ai criteri per CTH
- emicrania cronica
Cefalea di tipo tensivo cronico.

Definizioni:

Emicrania trasformata: cefalea quotidiana o quasi (>15 gg al mese) da almeno un mese.
Emicrania cronica: cefalea per più di 6 gg alla settimana per almeno un anno.

Nella ICHD-II l'emicrania cronica si definisce solo in assenza di unso eccessivo di sintomatici (il dolore deve rispondere ai criteri dell'emicrania senz'aura per > 15 gg al mese per almeno 3 mesi).

In una casistica di pazienti con cefalea cronica quotidiana in maggioranza erano prima affetti da emicrania (72%), da cefalea di tipo tensivo episodica (17%) oppure da cefalea cronica quotidiana ab initio.

Nelle emicranie cronicizzate si trovano:

58% emicrania + cefalea tensiva intervallare;
21% emicrania + cefalea non di tipo tensivo;
13% emicrania cronicizzata;
cefalea di tipo tensivo cronico.

L'elevata prevalenza delle emicranie è dovuta al campionamento (centri cefalea), nella popolazione generale è minore.

Emicrania cronicizzata

Gli aspetti clinici sono: esordio fra la 2^ e 3^ decade, craonicizzazione dopo 10-15 anni dall'esordio, rapporto femmine/maschi=4:1. Presenta meno sintomi associati (come fono e fotofobia o nausea) rispetto alla forma cronica. Il dolore è comunque cronico con aspetti misti emicranici e tensivi. Vi è in genere una storia famigliare di emicrania. Vi è comorbidità con depressione, una storia di uso eccessivo degli analgesici (dopo la disassuefazione vi è un miglioramento clinico a breve-medio termine).

I fattori di rischio sono:

Sesso femminile e giovane età;
emicrania:
livello socio-culturale basso, divorziate;
overuse di sintomatici;
altre patologie: russatori, ipertensione(importante), allergie, asma, ipotiroidismo, depressione).

Nella maggior parte dei casi vi è overuse di sintomatici (73%), nel 10% ipertensione, nel 9% menopausa chirurgica.

Nella ICHDII fra cefalee secondarie vi è la cefalea indotta da sostanze:

Da esposizione acuta;
Da overuse di farmaci per la cefalea (ergotaminici, triptani, analgesici, oppiodi, combinazioni di farmaci, da altri farmaci, probabile);
da terapia cronica (effetto collaterale);
da sospensione di sostanze.

Per ogni tipo di farmaco si definisce quanti giorni al mese e quanti mesi si deve assumere il farmaco e per la diagnosi la cefalea deve migliorare entro 20 gg dalla sospensione (è una diagnosi retrospettiva).

Tratamento

Per le forme con abuso si può fare la disassuefazione (ricovero di una settimana, bisogna avvertire il paziente che starà malissimo nel 2°-3° giorno dalla sospensione. Peggio staranno e meglio sarà in quanto la crisi di astinenza è indicativa di un importante ruolo del farmaco nella cefalea. Nella sospensione del barbiturico bisogna ridurre la dose a scalare per evitare crisi epilettiche). Il beneficio è elevato nei primi 3 mesi ma entro il 6° mese c'è un 50% di ricadute.

I provvedimenti terapeutici sono:

accurata ricostruzione anamnestica della cefalea di esordio;
adeguata informazione del paziente;
ricovero ospedaliero per chi usa eccessivamente i farmaci;
dopo la disassuefazione bisogna fare una terapia di profilassi dell'emicrania;
visite di controllo ravvicinate;
valutazione di comorbidità psichiatrica.

Cefalea a grappolo (gruppo 3)

Oltre alla cefalea a grappolo propriamente detta (trattata a lezione) in questo gruppo rientrano forme legate patogeneticamente al trigemino (algie facciali autonomico-trigeminali).

Hemicrania cronica parossistica e Hemicrania episodica parossistica

Non c'entrano nulla con l'emicrania! La forma cronica è stata descritta per prima e prevale, pur essendo comunque rara (2/100.000). Il rapporto M:F=1:3, l'età media di esordio è 33 anni (più tardiva rispetto alla cefalea a grappolo). Ha localizzazione unilaterale fissa senza alternanza di lato. E' interessata la regione oculare, temporale, mascellare e frontale. Il dolore è pulsante, trafittivo, lancinante di intensità severa.

I sintomi associati sono gli stessi della cefalea a grappolo (rinorrea, congestione nasale, iniezione congiuntivale, ptosi palpebrale, rara però l'agitazione). L'attacco dura fra i 2 e i 25 minuti (fino ad un massimo di 120) con anche 15 attacchi al giorno (la durata è inferiore alla cefalea a grappolo ma la frequenza è superiore).

Vi è risposta (obbligatoria ai fini classificativi) all'indometacina, che viene usato quotidianamente come trattamento preventivo nelle forme croniche per lunghi periodi. Non c'è risposta ad altri farmaci.

I criteri diagnostici sono:

almeno 20 attacchi;
dolore severo, unilaterale, in sede orbitaria, sovraorbitaria, temporare, della durata di 2-20 minuti senza trattamento (per più di metà del periodo attivo nella forma episodica);
più di 5 attacchi al giorno (per più di metà del periodo attivo nella forma episodica);
cefalea associata a iniezione congiuntivale, ostruzione nasale e/o rinorrea, miosi e/o ptosi palpebrale, agitazione (quasi mai);
risposta assoluta all'indometacina;
esclusione di forma secondarie.

SUNCT: Short-lasting unilaterale neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing

E' molto rara e recentemente descritta. Interessa più gli uomini con esordio tardivo (tra i 40 e i 70 anni). Spesso è unilaterale fissa, con frequente interessamento della regione oculare. Il dolore ha intensità media di tipo nevralgico, lancinante (tipo scossa elettrica). Vi è sempre lacrimazione omolaterale e quasi sempre arrossamento congiuntivale, spesso rinorrea omolaterale. L'attacco dura meno di un minuto con una frequenza fino ad 80 al giorno, con pattern temporale irregolare.

Criteri diagnostici:

almeno 20 attacchi;
dolore unilaterale in sede orbitaria o temporale, trafittivo o pulsante della durata da 5 a 240 secondi;
inisezione congiuntivale e lacrimazione ipsilaterali;
fra 2 e 200 attacchi al giorno;
sintomatologia non attribuibile ad altra patologia.

Gruppo 4: altre cefalee primarie

E' un gruppo eterogeneo che comprende 8 entità cliniche:

Cefalea trafittiva primaria (2% dei casi in un centro cefalee);
C. da tosse primaria (1%);
C. da sforzo primaria (1%);
C. associata ad attività sessuale primaria (1%);
C. ipnica;
C. a rombo di tuono primaria;
Hemicrania continua;
New daily-persistent headache (NDPH).

Esistono anche forme secondarie con le medesime caratteristiche che vanno escluse. Sono forme non rarissime (più frequenti della cefalea a grappolo), ma comunque abbastanza rare da non consentire studi sistematici sulla terapia. La bassa incidenza impone sempre l'esame neuroradiologico per escludere forme sintomatiche.

Cefale trafittiva primaria

Fitte localizzate e transitorie al capo che si presentano spontaneamente in assenza di patologia organiche. Il dolore può presentarsi come fitta singola o a scariche di fitte nella regione del nervo oftalmico, di durata molto breve (alcuni secondi), con irregolarità nel tempo, una o più volte al giorno, senza sintomi associati. La sede è fissa nello stesso soggetto e molto ben localizzata. Data la benignità del sintomo è possibile che la prevalenza sia in realtà molto alta (30%), solo che i pazienti non si rivolgono al medico (magari hanno poche fitte nella vita).
Sono più frequenti in persone che soffrono di emicrania o cefalea tensiva. Vi è una preferenza per le femmine.

Il dolore è trafittivo, puntorio, lancinante con localizzazione unilaterale, unifocale o meno spesso multifocale. Raramente può essere bilaterale. Interessa più spesso la regione anteriore. La fitta dura pochi secondi ma può permanere un dolore sordo o una iperalgesia nella zona per laucne ore.
Non ci sono sintomi associati. Sono in genere episodi isolati, anche se possono esserci periodi di ricorrenza. Non ci sono in genere fattori scatenanti (riportati sforzi, luce intensa).

La patogenesi è ipotetica: il tipo di dolore sembra nevralgico (disfunzione neuronale parossistica), nei casi multifocali vi può essere una alterazione funzionale multifocale o nei casi unifocali vi può essere una stimolazione di singole fibre del trigemino. Vi può essere una perdita del controllo inibitorio centrale del dolore.

La terapia nelle forme che si presentano ripetutamente dando disagio al paziente è basata su indometacina per 2 settimane o naprossene.

Cefalea primaria da tosse

La cefalea è scatenata dalla tosse, dalla manovra di Valsalva e da alcuni sforzi. L'esordio è brusco, con durata fra alcuni secondi e 30 minuti. Bisogna escludere sempre le forme organiche con un esame neuroradiologico. Lesioni che possono dare sintomi analoghi sono le lesioni espansive sotto o sovratentoriali, postraumatiche, malformazioni (Arnold-Chiari tipo I, platibasia, siringomielia).

Le forme primarie in genere esordiscono in età avanzata, interessano più spesso gli uomini e hanno una durata minore nel temo (fino a 30 minuti, nelle secondaria anche giorni). La patogenersi può essere ricondotta ad una variazione momentanea della pressione liquorale (la malformazione di Arnold-Chiari causa una specie di meccanismo a valvola).

Il trattamento sintomatico (che si usa anche nelle forme secondarie a malformazione) è basato su indometacina (si deve inoltre cercare di evitare i colpi di tosse), oppure su propranololo, acetazolamide, rachicentesi (non si utilizza!).

Cefalea primaria da sforzo

E' scatenata dall'esercizio fisico. Una sottoforma è quella dei solevatori di peri (che per fanno una manovra di Valsalva e quindi possono ricadere nella forma da tosse). Il dolore è pulsante ed esplosivo, dura da 5 minuti a 48 ore. Il dolore inizia durante l'esercizio fisico (o subito dopo). Bisogna considerare che lievi traumi cranici in corso di sport possono causare emicrania con aura.

Bisogna sempre escludere emorragie subaracnoidee e dissezioni arteriose. Le forme sintomatiche tendono ad esordire in età più avanzata, la forma primaria è più frequente nei maschi, le forme sintomatiche hanno una durata maggiore ed inoltre spesso vi sono segni associtati: diplopia, nausea, vomito, rigidità nucale.

Il trattamento è basato su una profilassi pre-sforzo con indometacina. Se si tratta di emicrania con trigger specifico si usa un antiemicranico prima dello sforzo.

Cefalea primaria associata ad attività sessuale

La cefalea è precipitata dall'attività sessuale con dolore sordo bilaterale che aumenta con l'eccitazione. Si distingue una forma preorgasmica (spesso associata a contrazione dei muscoli del collo o della mandibola) che aumenta con l'eccitazione e una forma orgasmica che insorge in maniera esplosiva al momento dell'orgasmo. Bisogna sempre escludere forme secondarie. La duratà è di alcune ore. Spesso si risolvono spontaneamente per non ripresentarsi più.

Cefalea ipnica

Questa forma è costituita da un dolore sorda che risveglia il paziente. La frequenza è quasi quotidiana (>15 al mese) con attacchi che durano per più di 15 minuti dopo il risveglio. Inizia tardivamente (dopo i 50 anni). Non ci sono sintomi associati se non sporadicamente nausea o fotofobia o fonofobia. L'intensità è media e gli attacchi possono durare fino a 180 minuti. E' più frequente nelle donne. Non c'è un andamento periodico.

La diagnosi differenziale con la cefalea a grappolo è basata sull'intensità del dolore (moderato nella forma ipnica) e la frequenza (giornaliera).

Il trattamento acuto è basato su acido acetilsalicilico, quello preventivo con caffeina prima di andare a dormire. La patogenesi può essere legata a una desaturazione di O2 nella fase REM, cambiamenti del flusso cerebrale, ecc...

Un'altra forma che esordisce di notte è la cefalea da ipertensione che si svilupa in persone con valori pressori in aumento, soprattutto diastolici e migliora con l'ortostatismo, come la cefalea da sinusite. Anche la cefalea da rebound da farmaci può esordire di notte a causa della pausa notturna di assunzione.

Cefalea primaria a rombo di tuono

La forma primaria è una diagnosi di esclusione. Le forme secondarie sono molto più frequenti. Il dolore ha un esordio esplosivo che raggiunge il massimo di meno di 1 minuto e dura da 1 ora a vari giorni. Non c'è una ricorrenza regolare ma eventi sporadici. Le possibili cause secondarie sono:

emorragia subaracnoidea;
trombosi dei seni venosi;
dissezione carotidea;
infarto ipofisiario;
ipotensione intracranica spontanea;
crisi ipertensiva acuta.

E' sempre obbligatorio fare una TC in questi pazienti con sezioni sottili di 3 mm. In caso di negatività è comunque indicata una puntura lombare. Una RM con angio-RM consente infine di escludere altre cause (anche il doppler dei tronchi sovraortici aiuta).L'esclusione di tutte le cause consente di diagnosticare la forma idiopatica, spesso con un unico episodio in molti anni. E' comunque molto rara.

La patogenesi può essere causata da un vasospasmo, dal sanguinamento nella parete di un aneurisma, una distensione dell'aracnoide, un piccolo sanguinamento subaracnoideo, una irritazione di nocicettori intracranici.

Hemicrania continua

E' una cefalea strettamente unilaterale responsiva all'indometacina. L'andamento è quotidiano e continuo con una base moderata e esacerbazioni severe con possibili iniezioni congiuntivali, miosi, rinorrea, ptosi, sempre omolaterali al dolore. E' più frequente nelle femmine con esordio in età adulta.

NHPH

E' una cefalea quotidiana fin dall'esordio. Il dolore è simile alla forma di tipo tensivo: bilaterale, gravativo, di grado moderato o lieve. Ci possono essere fotofobia, fonofobia o una leggera nausea. Nella maggior parte dei casi il paziente può indicare il giorno di esordio. Spesso vi è una relazione fra esordio ed infezioni o episodi similinfluenzali. Sono forme molto resistenti al trattamento (il paziente stesso non abusa di farmaci perchè non ha risposta).

Cefalee secondarie

Arterite temporale

E' abbastanza frequente nell'anziano. La diagnosi è semplice e consente di evitare gravi conseguenze impostando un trattamento. E' una vasculite granulomatosa che interessa l'albero arterioso. Colpisce i pazienti dopo i 50 anni (6-28/100.000 con aumento con l'età). Sono più interessati le femmine bianche del nord-europa. E' associata con HLA-DR4. L'incidenza ha dei picchi ogni 5 anni facendo supporre un substrato infettivo.

E' la causa più frequente di cefalea nella 3^ età. Clinicamente vi è cefalea, spesso temporale (ma non sempre), mono o bilaterale ad andamento subcontinuo di intensità lieve (è più fastidiosa la persistenza dell'intensità), possono essere associati dei disturbi oculari. La sede è comunque varia. Altri sintomi sono algie facciali, claudicatio della masticazione, trisma, iperestesia del cuoio capelluto. Possono comunque esserci danni a livello di altri organi (miocardio, ecc.).

L'arteria temporale si presenta come un cordone duro e dolente con scomparsa della pulsatilità (non sempre questi segni sono presenti). Vi può essere edema del collo e del volto, ptosi palpebrale, miosi, iposfigmia dei polsi periferici, soffi arteriosi, neuropatia ottica, aneurisma dell'aorta. Se vi è interessamento dei vasi retinici si possono avere alterazioni del fondo dell'occhio con emorragie a fiamma (complicanze tardive).

La patogenesi è basata sul un'alterazione del sistema immunitario con risposta cellulo-mediata verso un antigene sconosciuto posto nelle pareti arteriose.

Dal punto di vista laboratoristico si nota un incremento degli indici di flogosi (VES più sensibile, ma anche PCR, alfa-2, fibrinogeno), vi può essere un'anemia ipocromica normocitica con iposideremia. L'esame più sensibile è comunque la VES.

La diagnosi di certezza si può fare solo con la biopsia dell'arteria temporale. Il problema è che l'interessamento del vaso è discontinuo e quindi la biopsia può essere negativa anche se vi è la malattia. Per questi motivi si preferisce evitarla. Si può fare un eco-doppler che valuta la presenza di stenosi, occlusioni, edema parietale.

La terapia si basa sul prednisone (1 mg/Kg/die) con riduzione di 5 mg alla settimana fino a 10 mg/die per vari anni, monitorando ad ogni riduzione gli indici di flogosi. In alcuni casi la VES non si rialza più e si può arrivare a 0, in altri casi invece tende ad alzarsi e bisogna continuare la terapia. La risposta si manifesta entro 48 ore. Se la VES si rialza bisogna tornare al dosaggio precedente. Nelle persone anziane con il cortisone si può avere irritabilità o anche psicosi. In casi scarsamente responsivi si può associare il metotrexate (lo steroide non si può comunque togliere).

Cefalee associate a neoplasie

Il sintomo "cefalea" associato con altri interessa più della metà delle fasi iniziali di tumori cerebrali. E' più comune nei tumori dell'infanzia, nelle metastasi e nel carcinoma nasofaringeo. E' più frequente anche quando vi è interessamento della linea mediana con aumento della pressione intracranica e nelle neoplasie sottotentoriali. Le forme a rapido sviluppo danno cefalea quasi constantemente.

La cefalea è la prima e isolata manifestazione di una neoplasia cerebrale solo nel 10% dei casi. Più spesso vi sono sintomi focali. Le crisi epilettiche sono anch'esse attorno al 10%.

Questa cefalea è spesso di tipo tensivo, raramente è assimilabile ad una emicrania senz'aura, in altri casi non è classificabile. Le caratteristiche classiche (severo, peggio al mattino, con nausea e vomito) non sono frequenti.

Nella maggior parte dei casi l'andamento è episodico, con distribuzione variabile nella giornata. Spesso è localizzato in sede frontale ed è bilaterale. La concordanza di lato si ha nelle neoplasie che non danno aumento della pressione endocranica (sopratentoriale). Il dolore è medio-intenso di tipo gravativo, in meno della metà dei casi associato a nausea e vomito. Nel 50% dei casi vi è risposta ai FANS (e a volte anche ai triptani).

La cefalea è più frequente nelle neoplasie più grosse, che spostano la linea mediana e che hanno un edema più abbondante. In persone con forme primarie di cefalea nel corso della neoplasia il dolore può non differenziarsi da quello patito precedentemente.

Bibliografia:

Adams, Victor - Principi di Neurologia - McGrawHill
Appunti personali dell'ADE
The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition - Cephalagia Volume 24 Supplement 1 2004

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