Kronik otitis media

            Kronik otitis media (KOM), timpanik kavitede ve mastoid kavitede kronik enflemasyonla karakterize bir otitis media şeklidir. Çok kesin bir süre olmamakla birlikte akut otitis media atağından sonra 6 hafta süre ile medikal tedaviden sonuç alamadığımız otitis media'ya KOM denir. KOM etiolojisinde ayrıca travma ve efuzyonlu otitis media da sayılabilir. Hastalığın, genelde 3 özelliği vardır 1) kulak zarı perfore, 2) iletim tipi iştme kaybı, 3) zaman zaman olan kulak yolunda akıntı. Hastalığın sıklığı konusunda çok kesin bir rakam yoktur, ancak Israilde yapılan bir araştırmada 100 000 kişide 39 olarak bildirilmiştir. Hastalığın, genetik yapı ve sosyo-ekonomik(kötü yaşam şartları, kalabalık aile, kötü hijyen ve beslenme, kötü sağlık sistemi)seviye ile ilişkili olduğu kabul edilir.

           KOM’da patolojik dokular, ülsere mukoza, granülasyonlu ve polipoid mukoza olabildiği gibi, kolestetoma ve osteitik dokularda olabilir. Etiolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Birçok hastada sık sık geçirilen akut süpüratif otitis media, seröz otitis media atağı ve az bir kısmında da travmatik zar perforasyonu hikayesi vardır.

           Kronik otitis medialarda sıklıkla üretilen bakteriler, S aureus, P aeruginosa, P mirabilis, Difteroidler ve anaerob bakterilerdir.

KOM tipleri

KOM’ları değişik tiplerde görmek mümkündür. 1) Allerjik yada sekretuar tip tubatimpanitisler 2) Kronik mukozal otitis medialar 3) Kolesteatomlu kronik otitis media 4) Özel tip kronik otitis medialar.

Allerjik yada sekretuar KOM

Genel olarak atopik kimselerde olan ve üst solunum yolu allerjisi ile birlikte ortaya çıkan, santral perforasyon olan, allejinin kontrol altına alınmasıyla kesilen akıntı ile karakterize bir klinik durumdur. Perforasyon genelde ön-alt kadrandadır. Hastanın iletim tipi işitme kaybı vardır fakat hafif derecededir. Bazan bakteri invazyonları ile akut hecmeler gösterebilir ve hastalar kulak ağrısından da yakınabilirler.

Kronik mukozal otitis media

            Bu tip enfeksiyonlar da, tehlikesi az otitis media grubundadır. Bakteriyel orijinli olup, timpanik ve mastoid kavite mukozaları aynı zamanda etilenmişlerdir. Olay mukoza seviyesindedir. Santral küçük bir perforasyon vardır ve mukoza ödemlidir. Akıntı mukopürülan ve kokusuz özellikte olup, işitme kaybı da hafif derecededir.

Kolesteatomlu KOM

Tehlikeli KOM grubunda olup zardaki perforasyon genellikle marjinaldir. Bu perforasyon attik(pars flaksida) bölgesinde veya diğer bölgelerde olabilir. Perforasyondan keratinize epitelin atıldığının görülmesi, kulak yolunda kötü kokulu bir akıntı olması çoğu zaman önemli muayene bulgularıdır. Patoloji, progresyon göstermektedir ve komşu yapılarda, gerek bası gerekse enzimatik aktivite ile yıkımlar yapmaktadır. Komplikasyonlar sık görülür. Işitme seviyesi ileri derecede düşebilmektedir.

Özel tip KOM’lar

Bu grupta, Tüberküloz ve Sifilitik otitis mediaları saymak mümkündür. Tüberküloz’a bağlı olan tipi, genellikle çocuk yaşta görülür ve primer ve sekonder olarak Tbc basilinin orta kulağa ulaşmasıyla meydana gelir. Primer olan çok nadirdir, daha çok pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinden, direkt östaki aracılığı ile orta kulağa yerleşebilmektedir. Daha sık şekli, vücudun bir yerinde bulunan Tbc odağından(akciğer, farenks, larenks vb.) ortakulağa ulaşması şeklinde olmaktadır. Basilin orta kulağa ulaşma yolları olarak, direkt östaki yolu, hematojen yol, lenfojen yol olarak sayılabilir. Hızlı veya sinsi şekilde gelişebilir. Çoğunlukla sinsi gelişir, ağrı yoktur. Kemik nekrozu varsa kötü kokulu akıntı da vardır. Timpanik zarda genellikle birden fazla perforasyon bulunur. Tedavisinde, anti-Tbc ilaçlar kullanılır ve genellikle bu antibiyotikler üçlü olarak uygulanır. Eğer beraberinde kolesteatom da varsa, cerrahi tedavi de gerekebilir. Sifilitik olanlar, konjenital veya akkiz olabilir. Konjenital olanlarda genellikle labirentte destrüksiyonlar vardır. İşitme kaybı da vardır ancak geç yaşlarda ortaya çıkabilir. Akkiz olanları ise kulağın tüm kısımlarıda görmek mümkündür.

KOM’un devreleri

Klasik olarak KOM’nın çeşitli devreleri vardır. Aktif devresi, sürekli bir akıntı vardır. Akıntı seröz, seropürülan veya pürülan olabilir. Ayrıca akıntı kötü kokulu veya kokusuz olabilir. Orta kulak mukozası ödemli ve şiş görünümdedir. Muayenede KOM’nın tipine göre, granülasyon dokuları, epitel döküntüleri ve polipler görülebilir. Intermittant devrede ise akıntı zaman zaman kesilmektedir. Akıntı, genellikle nezle ve grip olma durumlarında ortaya çıkmaktadır. İnaktif devrede, akıntı kesilmiş, perforasyon küçülmüş ve kenarları yassı epitelle kaplanmış, zarın kalan kısımları incelmiş ve yer yer kalsifik plakların yerleştiği dikkati çekmektedir. Valsalva ile kulaktan kuru bir hava çıktığı saptanabilir. Eğer kemikcik zincir hasar görmüşse belirgin bir iletim tipi işitme kaybı bulunur. Skatrisiyel dönemde ise artık orta kulak mukozası ileri derecede atrofik ve kuru, yer yer hyalen dokular ve kalsifikasyonlar(timpanoskleroz) vardır. Işitme kaybı artmıştır. Zardaki perforasyon, ya retrakte bir şekilde kapanmış veya kuru bir perforasyon şeklindedir.

KOM’da semptom ve bulgular

Kronik otitis media'sı olan hastaların önemli şikayetleri, işitme kaybı ve kulak akıntısıdır. Akıntı, genellikle pürülandır ve bazan kötü kokulu olarak tarif edilebilir. Kolesteatomlu vakalarda akıntı içinde keratin lamelleri vardır. Bu tip kulaklarda akıntı kötü kokuludur. Akıntının sarımsı kahve renginde ve kötü kokulu olması, osteomiyelitik proçesi düşündürmelidir. Akıntı içinde kan olması, burjonlu ve polipli KOM’ları akla getirmelidir. Hastalarda ağrı şikayeti pek yoktur. Daha çok kulakta dolgunluk tarif ederler ve ağrı, dış kulak yolu enfekte olduğu zaman ortaya çıkar. Muayenede dış kulak yolu iyice temizlenmeli ve zar iyi bir şekilde değerlendirilmelidir. KOM’da, zarda mutlaka bir perforasyon vardır. Perforasyon marjinal veya santral olabilir.

Total perfore bir zar

KOM’da işitme kaybı, iletim tipindedir. İşitmeyi engelleyen patolojiler, zar perforasyonu, orta kulak mukozasındaki granülasyon dokuları, orta kulaktaki ödem ve akıntı, polipler, kolesteatoma, kemikcik zincirdeki kopukluklar ve fiksasyon ve dış kulak yolundaki ödem ve debrisler olabilir. Perforasyonun büyüklüğü ve kemikcik zincirdeki patolojiye göre işitme kaybı derecesi 30 ile 55 dB arasında bulunabilir. KOM, sadece iletim tipi işitme kaybı yapmaz, bu tip hastalarda sensoriyel komponent de olabilir. Bu tip işitme kayıplarına mikst tip işitme kaybı denir. Ayrıca pür sensoriyel kayıp ta görülmektedir. Sensoriyel işitme kayıplarının, yuvarlak pencere aracılığı ile oluşan seröz labirentitlere ve buradan oksijen alımının bozulmasına bağlanmaktadır. Ayrıca çeşitli çalışmalarda ortaya atılan sebepler arasında, çok çeşitli bakteri artıkları ve toksinlerinin işitme kaybında rol oynadığı bildirilmiştir.

KOM tanısı fizik muayene ile kolayca konabilir, ancak radyolojik yöntemler de, daha detaylı bilgi edinmek amacı ile kullanılmaktadır. Konvansiyonel grafilerden, mukayeseli Schuller mastoid hücre havalanmasını gösteren iyi bir grafidir. Ayrıca Towne grafisi de petröz kemik ve mastoid hücreleri gösteren diğer bir grafidir. Günümüzde kompüterize tomografi(CT) ve mağnetik resonans görüntüleme(MRI)yöntemlerinin geliştirilmesi ile adı geçen konvansiyonel yöntemler, yavaş yavaş terk edilmeye başlanmıştır.

Kolesteatoma

Kolesteatoma, ilk defa tarif edildiğinde bir biyokimyacı olan J. Müller, patolojinin içeriğinde safra(chole), yağ(stearin) ve tümör(oma) bulunması nedeniyle bu ismi vermiştir. Aslında yanlış bir isimdir ancak yıllardır aynı isim kullanılmaktadır. Patolojin yapısı, yassı epitel ve onun keratin tabakasından oluşmaktadır. Kulakta görülen kolesteatoma, orta kulak ve mastoid kavitenin epidermal inkülüzyon kistidir. Bunlar yassı epitel ve ondan desquame olan keratin tabakası içermektedirler. Bu nedenle bir tümör gibi büyüyebilen bu patolojiye “Keratoma” demek daha doğru olacaktır. Matriks denen bir canlı tabakasından sürekli bir yenilenme söz konusudur. Tıpkı bir deri gibi yapıya sahip olup ancak tabakalar daha incedir.

           Kolesteatoma, konjenital ve akkiz olarak ortaya çıkabilmektedir. Konjenital olanlar sağlam zar arkasında veya zar içinde veya temporal kemiğin başka bir bölgesinde yassı epitelin gelişip büyümesiyle meydana gelmektedir. Akkiz olanların gelişmesinde ise birtakım teoriler ileri sürülmektedir. Bu teoriler, invajinasyon, migrasyon, bazal hücre hiperplazisi ve metaplazi olarak sayılabilir.

Attikten gelişmiş bir kolesteatoma (şematik)

            Kolesteatoma, destrüktif özelliği nedeniyle birçok otojen komplikasyonlara ve morbiditelere sebep olmaktadır. Tanısı, otoskopik muayene veya cerrahi işlem sırasında konmaktadır. Enfekte olma durumlarında komplikasyonlar artmaktadır.

KOM tedavisi

Kronik otitis media’nın tedavisi cerrahidir. Akut hecmeler sırasında gerek topikal gerekse de sistemik antibiyotik tedavisinden de yararlanılmaktadır. Dış kulak yolundaki akıntıdan kültür ve antibiyogram neticesine göre medikal tedavi planlanır, ancak kesin tedavi cerrahi olarak yapılır. Genel olarak timpanomastoid cerrahi girişimler de denen, KOM tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler, 1) Miringoplasti, 2) Timpanoplasti, 3) Radikal mastoidektomi, 4) Modifiye radikal mastoidektomi, 5) Mastoid obliterasyonu olarak sıralanabilir.

Miringoplasti : Sadece perfore zar yerine geçecek greft zar koyma işlemidir. Her tip KOM'da yapılan bir cerrahi olmayıp, santral perforasyon bulunan, orta kulak mukozası normal olan, mastoid havalanma normal yada normale yakın olan ve kemikcik zincir intakt ve hareketli olan KOM'lı kulaklarda miringoplasti ameliyatı yapılabilir. Genel ve lokal anestezi altında yapılabilen bir ameliyattır. Ancak çocuklarda genel anestezi tercih edilir. Kulak burun boğaz uzmanının ve ilgili kliniğin benimsemesine göre, postaurikular sulkustan veya dış kulak yolundan çalışarak, mikroskop altında yapılan mikroşirüjikal bir girişimdir. Greft zar olarak otogeftler kullanılmakta olup, bugün için en sık, temporal kas fasiası tercih edilmektedir. Eğer bu mümkün değilse yine hastadan alınan bir ven dokusu, periost, mukoperikondirium ve ince bir cilt, greft olarak kullanılabilir. Cerrahi işlem eğer, ehil ellerde yapılmışsa ve ameliyat sonrası da komplikasyon olmamışsa, çok iyi bir sonuç almak mümkündür. Bu girşimde, nadir de olsa, enfeksiyon, zar greft yetmezliği, fasial paralizi, kanama gibi komplikasyonlar meydana gelebilir.

Timpanoplasti : Bu ameliyat, tüm KOM tiplerinde kullanılabilir. Tarif olarak; timpanik kavitedeki ve mastoid kavitedeki patolojik dokuların temizlenmesi ile birlikte işitmenin rekonstrüksiyonu, şeklinde tarif edilebilir. Bu cerrahi girişim de, hem kulak arkasından, hem de dış kulak yolundan çalışılarak yapılabilir ve anestezi olarak genel yada lokal anesteziden biri tercih edilebilir. Ancak çocuklarda tercihan genel anestezi kullanılır. Postaurikular sulkustan 0.5 cm arkadan sulkusa paralel yapılan bir insizyonla cilt, ciltaltı dokular ve periost geçilerek mastoid kamiğe inilir. Mastoid bölgede Macewen’s üçgeni(önde henle dikeni, üstte linea temporalis ile çevrelenmiş kribriform saha) içinde tur ile çalışılarak antruma girilir. Daha sonra dört yöne de çalışılarak, burada bulunan diğer küçük mastoid hücrelerdeki patolojik dokular temizlenerek mastoidektomi yapılmış olur. Aynı şekilde timpanik kavitedeki patolojik dokular temizlenir. Tüm bu işlemler, mikroskop altında özel mikrocerrahi için geliştirilmiş aletlerle yapılır. İşitmeye yönelik düzeltme işlemleri için kemikcik zincir onarımı(ossiküloplasti) yapılır. Son olarak zar greft konarak ameliyat bitirilir.

Timpanoplasti'nin klasik olarak 5 tipinden bahsedilir. Tip I; kemicikler tam ve malleus üzerine greft konur. Tip II; malleus yok greft inkus üzerine konur. Tip III; inkus yok greft stapes üzerine konur. Tip IV; stapes de yok greft oval pencere üzerine konur. Tip V; skala vestibülü ile ilişki, yeni bir fenestrasyon(delik) açılarak kurulmaya çalışılır ve greft buraya konur.

Bazı KOM vakalarında patolojik dokuların tam temizlendiğinden emin olunamaz. Bu nedenle özellikle kolesteatomlu, ganülasyonlu vakalarda aşamalı(iki seanslı) timpanoplastiden bahsedilir. Her vakada aynı ameliyat bulguları olmaz dolayısıyla ameliyat sonuçları da her vakada değişik olabilmektedir.

Radikal mastoidektomi : Kulak Burun Boğaz uzmanlarının çok severek yaptıkları bir ameliyat şekli değildir. Çoğu zaman gecikmiş, ilerlemiş kolesteatomlu KOM’larda, patolojinin iyi bir şekilde temizlenmesi zordur, bunun için de, dış kulak arka duvarı da kaldırılarak, mastoid hücreler ve timpanik kavitenin bir boşluk halinde birleştirilmesi gerekebilir. Bu amaçla yapılan timpano-mastoid cerrahiye radikal mastoidektomi denir. Bu cerrahi şeklinde işitmenin düzeltilmesi pek mümkün değildir. Daha sonra ikinci bir ameliyatla işitmeye yönelik cerrahi düzeltmeler yapmak mümkün olabilir.

Radikal mastoidektomide, ameliyat sonrası iyi bakım gereken bir kavite meydana gelmektedir. Birçok hastada bu kaviteyi doldurcu ameliyatlar da yapılabilir. Mastoid obliterasyon ameliyatları denen bu tip girişimlerde işitme rekonstrüksiyonları yapmak da mümkün olabilmektedir.

Modifiye radikal mastoidektomi : Bazı KOM'lı hastalarda, perforasyon attik(pars flaksida) bölgesinde olup, bu tür perforasyonların hemen hepsinde kolesteatoma vardır ve kolesteatoma, aditus ad antrum yoluyla arkaya doğru ilerleyerek mastoid hücreleri tutmaktadır. Timpanik zarın pars tensası ve arkasındaki timpanik boşluk normal kalabilmektedir. Böyle kulaklarda, kemikcik zincir de sağlam kalmakta, işitme normal veya normale yakın bulunmaktadır. Işte böyle vak'alarda, sadece mastoidektomi ve dış kulak yolu arka duvarının çıkartılması ile patoloji giderilebilmektedir. Bu şekilde yapılan ameliyata modifiye radikal mastoidektomi denmektedir. Böyle bir cerrahi için, vak'a sayısı sınırlıdır.