Epistaksis

Toplumlarda, %7-14 kişinin enaz bir defa burun kanaması geçirdiği, bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu kanamaların ancak %5-10’na uzman doktor müdahalesinin gerekli olduğu bildirilmiştir. Genellikle burun kanamasından insan ölmez, ancak aspirasyon, hipotansiyon, hipoksi ve buna bağlı gelişebilen myokardial enfarktüs nedeniyle, ölümler de olabilmektedir.

Anatomi ve fizyoloji

Nazal mukoza, solunum yolu epitelinden oluşmuştur. Mukoza, psödostratifiye silyalı epitel, bazal membran, vasküler kanallar içermekte ve mukoperikondrium veya mukoperiostium ile sıkı ilişkidedir. Orta ve üst konkalardaki muköz bezler bol mukus salgılarlar ve mukozanın korunmasına yardım ederler. Bu özellğin kaybolması, silya hareketlerini bozar, mukozada, bakteri yerleşmesini kolaylaştıran çatlaklar meydana gelebilir, yerleşen bakteri enflemetuar reaksiyonlara sebep olup kanamayı kolaylaştırabilirler. Ayrıca çeşitli bakteriler, fibrinolitik enzim olan, stafilokinaz ve streptokinaz meydana getirirler, bu da kanamanın durmasını zorlaştırır.

Vasküler anatomi olarak, burunun iskeleti ve özellikle burun mukozası, solunan havanın temizliği, ısıtılması ve nemlendirilmesi gibi görevlerini iyi yapabilmesi için kan damarlarından zengin bir yapıdadır. Burun’un kanlanması, hem eksternal hem de internal karotis sistemden sağlanmaktadır ve iki sistem arasında zengin bir anastomoz ağı vardır.

Nazal septumun kanlanması : 1- Sfenopalatin arter, 2- Anterior ve posterior arterler, 3- Superior labial arter, 4- Greater palatin arter, 5-Little sahası

Nazal mukozanın kanlanması büyük ölçüde, eksternal karotis arterin dalları olan, internal maksiller ve fasial arter tarafından sağlanır(Resim-1). Internal maksiller arter, pterigomaksiller fossada, sfenopalatin ve greather palatin arterleri verir. Sfenopalatin arter, orta konkanın arkasında bulunan sfenopalatin foramenden nazal kaviteye girer. Sfenopalatin arterden bu noktada ayrılan posterior septal dal nazal çatıdan ve sfenoid kemiğin alt kenarından geçerek septuma gelir. Greater palatin arter, pterigopalatin kanaldan geçerek oral kavitede(sert damak) öne doğru ilerleyerek, uç dalı insiziv foramen’den nazal kaviteye çıkar ve septum alt-ön kısmunı kanlandırır. Fasial arterin superior labial dalı, nazal spine lateralinde, burun’a girer ve septal dal alar dallara ayrılarak burunun kanlanmasına katılırlar. Burun, diğer bir sistem olan internal karotis sistemden ise oftalmik arterin dalları oaln anterior ve posterior etmoidal arterler aracılığı ile kanlanır.

Nazal kavitede, iki alan kanamalar açısından risk alanlarıdır. Kiesselbach’s (Little’s) alanı, nazal septumun ön tarafında, kolümelladan 1 cm kadar geride ve 1-1.5 cm² lik bir alandır. Bu alanda tüm arterler anastomoz yapmaktadır. Özellikle çocuklarda ve gençlerde ençok (%80-90) kanama bu alandan olamktadır. Diğer bir alan, sfenopalatin arterin burun boşluğuna girdiği yer olan ve, orta meatus arka ucuna komşu Woodruff’s pleksusunun olduğu alandır. Yaşlı kimselerde ve özellikle sistemik hastalıklarda ençok kanama bu noktadan olmaktadır.

Epidemiyoloji

Anterior ve posterior kanamalar söz konusudur. Anterior kanamalar, çocuklarda ve gençlerde sık görülmektedir. Posterior kanamalar ise ekeklerde ve 50 yaş ve sonrasında fazla görülmektedir. Hipertansiyonu ve aterosklerozis hastalığı olan yaşlılar burun kanaması açısından riskli hastalardır. Kanamalar kış aylarında artış göstermektedir. Bunun sebebi, artmış üst solunum yolu enfeksiyonları, aşırı kuru, ısıtılmış ve nemsiz hava olabilir. Bebeklerde kanama pek görülmez, ancak yaş ilerledikçe risk artmaktadır.

Etioloji

Burun kanaması sebeplerini, lokal ve sistemik olmak üzere iki ana grupta toplamak mümkündür. %10 kadar vakada da sebep bulunamamaktadır.

Lokal sebepler

Travma : 1) Buruna gelen direkt travma, fraktüre sebep olmadan, ekseriya kartilaj ve kemik birleşim sahalarında(septum, apertura ve lateral duvarlar) mukozal yırtılmalar yaparak kanamalara neden olabilir. 2) Direk travmalar,ayrıca kemik fraktürleri de yaparak mukozal ve arterial laserasyonlara sebep olur ve şiddetli burun kanamaları yapabilirler. 3) Dijital travma, alışkanlık olarak, özellikle çocuklarda görülen burun karıştırma sırasında da burun mukozası zedelenip kanama meydana gelebilmektedir. Bu şekilde yapılan kronik irritasyon, mukozada kurutlamalar ve granülasyonlara sebep olmakta, böylece kanamalar kolaylaşmaktadır. 4) Burun ve sinüslere yapılan cerrahi girişimlerden sonra oluşabilecek komplikasyonladan(damar kesileri, septum perforasyonu) sonra kanamalar olabilir. 5) Barotravmalar(uçuşlarda ve deniz dalmalarında) da sinüslerden ve nazal kaviteden kanamalara sebep olabilmektedir.

Anatomik deformiteler : 1) Konjenital veya sonradan oluşmuş septal deviasyon ve çıkıntılar kanama sebebidir. 2) Septum perforasyonları, cerrahi, dijital travma, tampon veya kokain kullana kimselerde sıklıkla oluşur. Meydana gelmiş bu perforasyonların kenarları frajil yapıdadır ve kolayca kanamalara sebep olurlar.

Enfeksiyonlar : Enfeksiyonlar, mukozada konjesyona sebep olarak veya kuruma, kurutlanma, çatlamalara ve polip oluşmasına ve fibrinolitik enzimler meydana gelmesine sebep olarak, kanama nedeni olmaktadırlar. Çeşitli nazal enfeksiyonlar, üst solunum yolu enfeksiyonları, allerjik rinitler, sinüzit, nazal polipozis, kimyasal irritanlar ve çevredeki kirlilikten dolayı oluşabilir.

Yabancı cisimler : Nazal kavitede yabancı cisimler çocuklarda ve mental retarde kimselerde sıklıkla görülebilmektedir. Tek taraflı pürülan, kötü kokulu nazal akıntısı olan kimselerde yabancı cisimden şüphelenmek gerekir. Yabancı cisimler, mukozayı keserek, kimyasal irritasyon yaparak, enfektif granülasyon dokuları oluşturarak veya paraziter bir yabancı cisim olup direkt dukuya yapışarak kanamalara sebep olabilirler.

Tümörler : Nazal kavitede bulunan, benign yada malign bir tümör, ya kendi vasküler yapıda olup kanama yapar veya etraf dokularda destrüksiyon yaparak kanama nedeni olurlar. Kanama ekseriya tek taraflıdır ve aralıklı veya sürekli olabilir. Adult bir hastada, böyle bir kanama ve burun tıkanıklığı hikayesi varsa, jüvenil nazofarengeal anjiofibrom(JNA) düşünülmelidir.

Anevrizma : Nazal kavitede gelişmiş bir anevrizma ekstradural veya olabileceği gibi kavernöz sinüs uzantısı şeklinde de gelişmiş olabilir. Bu tip lezyonlar ölümcül kanamalara neden olabilir. Hastaların çoğunda cerrahi girişim veya kafa taravması hikayesi vardır. Bu tip vakalarda genellikle arterial embolizasyon gerekebilir.

Burun taşları : Rhinolith de denen bu patolojiler, nadir de olsa nazal kavitede gelişebilmekteler ve burun kanamalarına neden olabilmekteler.

Sistemik sebepler

Hipertansiyon ve arterioskleroz : Hipertansiyon ve arterioskleroz, yaşlı kimselerde ençok kanama sebebidir ve üstelik posterior kanamalardan sorumludur. Bu tür kanamalara, “kardio-vasküler burun kanamaları” da denir. Aterom plaklarının, damar çeperinde birikmesi, damarların hemostatik fonksiyonlarının azalmasına sebep olmaktdır. Her nekadar, hipertansiyon ile burun kanamasının ilişkisi açık olarak mukayeseli nir çalışma ile ortaya konmamışsa da, burun kanamsı tedavisi planlanırken, kan basıncının normal olması önerilmektedir.

Kan diskrasileri : Pıhtılaşma faktörlerinde ve trombosit yapılarında bulunan bozukluklar, kontrolü zor burun kanamalarına sebep olabilir. Trombosit anomalileri ; 1- Trombositopeni, trombositlerin periferik kanda, 100000/mm³ den daha az olmasına verilen isimdir. Spontan kanamalar, 40000 den sonra başlamaktadır. 20000 den daha düşük sayıda trombosit olması durumunda, spontan mukozal kanamalar başlayabilmektedir. Trobositopeni, ya ürtimi azalmak suretiyle(sitotoksik ilaçlar, aplstik anemi, malignansi ve benzer sebepler) veya yıkmın artması durumlarında(Yapay kalp kapakcıkları, DIC, orak hücreli anemi, TTP, ITP, ilaçlar, hipersplenizm vb.) oluşabilmektedir. 2- Trombosit disfonksiyonları, sayı yeterli fakat fonksiyon bozuk, bu ya önceden yapı olarak bozuk olabilmekte veya aspirin gibi ilaçların sürekli alınması veya üremi karaciğer yetmezliği ve vitamin eksikliklerinde oluşan sonradan fonsiyon bozuklukları şeklinde de ortaya çıkabilmektedir. 3- Pıhtılaşma faktörleri anomalileri, genellikle vücudunda kolay çürükler olması hikayesi vardır. Primer koagülopatiler; faktör VIII eksikliği(hemofili-A) ençok (%80) görülenidir. Faktör IX eksikliği(hemofili-B=Christmas hastalığı) vakaların %13’ünü teşkil eder. Faktör XI eksiliği %6’sını oluşturmaktadır. Von Willebrand hastalığı, koagülopatilerin en sık kanama yapanıdır. Bunların dışında fibrinojen ve protrombin yetmezlikleri ve faktör V, VII, X, XII eksiklikleri nadir görülen diğer hastalıklardır. Sekonder koagülopatiler; karaciğer hastalıkları pıhtılaşma faktörleri sentezinin azalmasına sebep olarak, vitamin-K eksikliği bazı pıhtılaşma faktörlerinin (II,VII,IX,X) aktivasyonunun aksamasına sebep olarak, heparin ve kumadin gibi ilaçlar anti-koagülan etki yaparak ve DIC gibi sistemik hastalıklar ise pıhtılaşma faktörlerini tüketerek kanamalara sebep olmaktadırlar.

Herditer hemorajik telenjektiazi (HHT) : Hastalık, Osler-Weber -Rendu hastalığı olarak da bilinir. Vasküler sütrüktürün en sık görülen bu hastalığı, otozomzl dominant olarak geçmektedir. Her iki cinste de görilebilir ve damarlarda kontraktil elamanların yokluğu ile karakterizedir. Aero-dijestif traktüste, kotrolü zor kanama sahaları, dilate damar ağlarının olduğu alanlar şeklinde görülmektedir. Vucudun başka bölümlerinde de görülebilir. Kanamalar küçük bir travma ile başlayabilir. Kanamaya eğilim, puberte ile başlar ve yaşlanma ile artar. Kanamalarda ciddi kan kayıpları olup büyük miktarda kan transfüzyonu gerekebilmektedir. Kanama testleri genellikle normaldir. Tedavi güçlük göstermekte ve çoğu zaman da başarısız olmaktadır. Diğer sebepler : 1- Aşırı alkol tüketenlerde, vitamin yetmezliği, pıhtılaşma faktörü sentezinin bozulması, kemik iliği supresyonu trobosit inhibisyonları olmakta ve kanamaya eğilim başlamaktadır, 2- Ağır metaller gibi maddelerle sistemik toksikasyon durumları, 3- romatizmal ateş, tifo ve kızıl gibi enfeksiyonlar, 4- Konjenital kalp yetmezliği, mitral stenoz, aort koartasyonu gibi vasküler resistansı artıran durumlar, 5- %10 civarında hiç bir sebebe bağlanamayan kanamalar.

Burun kanamalı hastaya yaklaşım

Öncelikle kanamanın şiddeti, yeri, hastanın klinik durumu ve kanamanın sebebi hakkında kısa sürede bilgi edinilmeye çalışılır. Hastaya genel olarak serum fizyolojik takılır, ancak akut bir kanama tarif ediliyor ve %30 luk bir volüm kaybı düşünülüyorsa kan transfüzyonu için hazırlık yapılmalıdır. Eğer bu denli bir kan kaybı varsa, nabız 120/dk nın üstündedir ayrıca solunum sayısı artmıştır(30-40/dk) ve hipotansiyon vardır.

Hasta belli bir stabilite kazandıktan sonra iyi bir anamnez alınmalı ve bu anamnez de elde edilebilecek bilgilerden bazıları şunlar olmalı.

1- Hastanın hipertansiyonu, şeker hastalığı, karaciğer hastalığı, alkol alışkanlığı ve kardio-pulmoner bir hastalığı var mı?

2- Kanamanın süresi ve safhaları nedir?

3- Tahmini olarak kaybedilen kan miktarı nedir?

4- Önceden de böyle bir kanama olmuş mu?

5- Burun tıkanıklığı var mı? ve kanama hangi taraftan olmuş?

6- Burun kanaması ile birlikte tükürme var mı? bu posterior kanama hakkında bilgi verir.

7- Mevcut bir baş-boyun taravması var mı?

8- Ailede başka birinde kanama hikayesi veya cildinde kolayca çürüme gibi bir durum var mı?

9- Özellikle kanamaya zemin hazırlayan bir ilaç kullanıyor mu?

10- Zehirlenme yapabilecek bir madde ile teması var mı?

Anamnez bilgileri edinildikten sonra hastanın iyi bir fizik muayeneden geçirilmesi gerekir.

1- Herşeyden önce hastanın iyi bir solunuma ve kan dolaşımına sahip olup olmadığı gözden geçirilmeli.

2- Deri ve mukozalarda vasküler ve ekimotik bir alan var mı? aranmalıdır

3- Dikkatlice bir nazal kavite muayenasi yapılmalı. Bu muayene için, iyi bir ışık, burun spekulümü, bayonet penset, uygun bir pozisyon, iyi bir aspiratör ve yeteri kadar lokal anestetik ve vazokonstriktif ajanlar(kokain, pantokain, adrenalin vb.) gereklidir. Ayrıca endoskopik aletler olması da, özellikle posterior kanamalarda, daha iyi bir kanama lokalizasyonu için yararlı olacaktır.

Bir yandan fizik muayene yaparken bir yandan da bazı laboratuar testleri yapılmalıdır. Tam kan sayımı, protrombin zamanı(PT), parsiyel tromboplastin zamanı(PTT), karaciğer fonksiyon testleri, kan grubu ve cros çalışmaları bu testlerden bazılarıdır.

Tedavi          

Burun kanamasının tedavisinde, basit yöntemlerden koomplike yöntemlere kadar değişen bir seri yöntem söz konusudur. Bu yöntemler, cerrahi omayan ve cerrahi olarak iki ana başlık altında toplanabilir.

Cerrahi olmayan yöntemler

Basit uygulamalar : 1- Sakin ve dik olarak, baş fazla arkaya yatık olmayacak şekilde hasta oturtulur ve burun kanatları parmakla tutularak basınç uygulanır. 2- Lokal olarak refleks vazokonstrüksiyon sağlamak amacı ile alına ve yüze buz uygulamaları, buruna buzlu su çekilmesi(bir nevi krioterapi) gibi işlemler yapılır ve oldukça iyi sonuçlar alınabilir. 3- Odanın nemi ayarlanmalı, buruna serum fizyolojik uygulanmalı, hastanın efor yapması önlenmeli, hapşırma ağızdan yapılmalı, burun karıştırma ve sümkürme önlenmeli, aldığı aspirin vb. ilaçlar varsa kesilmelidir.

Koterizasyon : Özellikle anterior kanamalarda sık uygulanır. Kotrizasyon işlemi, kimyasal maddelerle(Tricklorasetik asit ve gümüş nitrat) yapılabildiği gibi eletrik(elektrokoter) ile de yapılmaktadır. Koter işlemi sırasında önemli nokta, septum üzerinde fazla bir alan ve derin koterizasyon yaparak septum perforasyonları yaratmaktan kaçınmaktır. Ayrıca elektrokoter sırasında iyi bir loka l anestezi sağlanması salık verilir. Diğer bir önemli nokta, hipertansiyonlu hastalara, tansiyon yüksek iken yapılan koterizasyonnun, kanama sahalarını büyüteceği şeklinde hatırlanmalıdır.

Laser(Nd-YAG) de özellikle HHT hastalığında görülen vaskülarize sahaların koagülasyonunda oldukça iyi sonuçlar vermaktedir. Ancak tekrar tekrar uygulamak gerekebilmektedir.

Anrerior tampon : Yukarıda saydığımız yöntemlerle kontrol edilemeyen kanamalarda antrior tampon koymak gerekebilir(Resim-2). Bunu için, hazır ekstrforlar kullnılabileceği gibi, kendimizin pamuktan hazırladığımız malzemeler de kullanılabilir. Nazal kaviteye tampon uygulamadan önce iyi bir şekilde tıhtılar temizlenmeli, daha sonra geçici tampon dediğimiz, üzerine lokal anestetik ve lokal dekonjestan emdirilmiş fitil şeklinde tamponlar uygulayarak 5 dakika beklenir, bu işlemle, burun boşluğunda iyi bir anestezi ve görüş sahası elde edilir. Bazı hastalarda bu uygulama bile kanamayı durdurabilir. Eğer kanama durmamışsa esas tampon akardeon şeklinde burun boşluğuna yerleştirilir. Kullanılan tamponun malzemesi antibiyotikli bir pomatla sıvanması önerilmektedir. Tampon yerleştirilirken, çok basınçlı olmamasına, eğer lasere bir mukoza varsa bunların yerinde kalmasına dikkat edilmelidir. Sinüzit ve toksik şoku(staph.aureus) önlemek için sistemik antibiyotik verilmeli. Bu tampon hastanın kliniğine göre 2-5 gün yerinde bırakılabilir. Biz normal kanamalarda 48 saat sonra alınmasını, gerekirse yeniden konulmasını önermekteyiz. Nazal tamponmanda kullanılan çeşitli materyeller var. Merosel, spongostane, surgisel, mikrofibriller kollajen, porcine strip(tuzla muamele edilmiş subdermal yag dokusu) bunlardan bazılarıdır. Son yazılan madde, kandiskrasileri olan hastalada tercih edilebilmektedir. Zira koagülasyonu aktive ettiği gösterilmiştir. Tampon yerleştirilmiş hastalara buhar vermek faydalıdır.

Posterior tampon : Posterior tampon, endoskopik olarak koterize edilmesine, veya anterior tampon konmasına rağmen devam eden kanamalarda konur. Tampon olarak özel hazırlanmış gazlı bez tampon veya balonlar kullanılabilir. Tampon yerleştirmek için, iyi bir lokal anestezi sağlanmalı, 2 tane nelaton sonda ve özel iplerle hazırlanmış gaz tampon hazırlanmalıdır. Nelaton sondalar burun pasajından geriye doğru gönderilir ve farenksten ucu tutularak oral kaviteden dışarı alınır. Ucuna özel hazırlanmış tampon bağlanarak geri çekilir ve bu esnada tampon nazofarenkse yaerleştirilir. Her iki nazal pasajdan öne doğru çıkarılan iplerin uçları kolümellada bağlanır. Daha sonra anterior tampon, daha önce tarif edildiği gibi yerleştirilir ve hasta yatağına alınır. Posterior kanamalada hava ile şişirilebilen özel çekillendirilmiş balonlar kullanılabildiği gibi foley kateterler de bu amaçla kullanılabilir. Posterior tampon genellikle 3-5 gün bırakılır. Bizim kliniğimizde 3 gün sonra çıkartmaktayız. Bu arada hastaya antibiyotik verilmesi gerekmektedir. Ayrıca bu hastaların kardio-pulmoner yönden iyi takip edilmesi, oksijen, buhar ve hafif bir sedatif ilaç almaları son derece faydalı ve gereklidir. Ayrıca İV sıvı ve kardiak moniterizasyon ve kan gazları çalışılması önerilmektedir.

Cerrahi yöntemler

Burun kanamalarının tedavisinde cerrahi yöntemler, genellikle tekrarlayan kanamalarda ve bazan da hastayı kısa sürede çalışma hayatına kavuşturma amacı ile kullanılmaktadır. Wang ve Vogel, cerrahi yöntemlerde, başarısızlık oranını %14-26 olarak bulmuşlardır. Yazarlar aynı çalışmada, komplikasyonların %40-60 azaldığını, hastanede kalış süresinin ise 2-3 gün daha azaldığını saptamışlardır.

Cerrahi tedavi şekline karar verilmeden önce pataolojinin iyi saptanması ve sorumlu arterin iyi belirlenmesi gereklidir. Böylece hangi arterin bağlanacağına karar vermek kolaylaşacaktır.

Greater palatin foramen blokajı : Burun kanamalarında önemli bir yeri olan sphenopalatin arter, greater palatin foramen aracılığı ile, pterigopalatin fossada, lokal anestetik(%1 lik lidokain ve 1/100000 epinefrin) enjeksiyonu ile bloke edilebilir ve kanama kontrol altına alınabilir. Burada volum azaltılarak kanama durmaktadır.

Nazal septoplasti ve submukoz rezeksiyon(SMR) : Bazı burun kanamaları, septumdaki bir kret veye deviasyondan olmaktadır. Ayrıca little bölgesinde anormal dilate venüller olan vakalar anterior kanamalardan sorumlu olabilmektedir. İşte bu tip vakalarda, septoplasti ve/veya SMR kanamasahalarında iyi bir skar dokusu da ouşturarak kanamların tedavisinde oldukça faydalı girişimler olaraak uygulanabilmektedir.

İnternal maksiller arter ligasyonu : Arter, hem trans-antral, hem de trans-oral yolla bağlanabilir. Trans-antral girişimden önce iyi çekilmiş bir Waters garafisi elde edilir. Daha sonra bilinen Caldwell-Luc operasyonu ile maksiller sinüse girilir. Sinüs arka duvarıda alınarak pterigomaksiller boşluk ortaya konur. Bu boşlukta, internal maksiller arterin üçüncü parçası olan pterigopalatin segmente ve uç dallar olan sfenopalatin ve dessendig palatin artere ulaşılabilir. Mikroskop altında çalışılarak adı geçen arterler kliplenerek ligate edilir. Bu cerrahi girişim ile etkili bir hemostazis sağlanır. Cerrahi işlemin bazı komplikasyonlar( maksiller dişlerde ağrı, oro-antral fistül, sfenopalatin ganglion ve vidian sinir yaralanması, infraorbital sinir yaralanması ve sinüzit) da gelişebilmektedir. Trans-oral yaklaşım, damarın birinci ve ikinci segmentine ulaşmak mümkündür. Üst-arka jinjivobukkal oluktan yapılan bir insizyon ve künt diseksiyonla, ramus mandibula ve temporal kas arasında artere ulaşmak münkündür. Bu girişimin iyi tarafı çocuklarda da rahatça uygulanabilmesidir(maksiller hipoplasi olmaması nedeniyle). İstenmeyen yönleri ise, kollateral dolaşımın engellenememesi, üç ay sonrasında bile trismus olması ve infraorbital sinir yaralanması sayılabilir.

Etmoidal arter ligasyonu : İnternal maksiller arter ligasyonu ve onun uç dallarının bağlanmasına rağmen, burun kanaması tekrarlıyorsa, kanama sahası oalarak yanlış arter bağlanmış demektir. Bu durumda etmoid arter bağlanması yapılabilir. Etmoid arter ligasyonu için, lakrimal kemiğin üst tarafına rastlayan frono-etmoidal sütür bölgesinden yapılan Lynch insizyonu ile bu noktadan 14-18 mm arkada bulunan anterior etmoid artere ulaşılabilir. Posterior etmoid arter de bunun 10 mm gerisindedir. Hemen 5 mm arkada da optik sinir bulunur, bu nedenle ligasyon işlemi sırasında dikkat edilmelidir.

Eksternal karotid arter ligasyonu : Eksternal karotid arterin boyunda bulunması kulak burun boğaz ve baş-boyun cerrahları için pek sorun değildir. Burada dikkat edilmesi gereken konunun, arteri bağlamadan önce en az iki dalının görülmesi, bu dedenle de lingual arterin üzerinden bağlanması şeklinde vurgulanmaktadır. Ayrıca komşu sinirlerin(hipoglossus, superior larengeal sinir, vagus ve sempatik zincir) yaralanmaması için dikkatli olunması salık verilmektedir. Bu arterin bağlanması da kollateral dolaşım kanamalarına pek engel olmamaktadır.

Embolizasyon : Bir çok durumda selektif anjiografi teşhis metodu olarak kullanılmaktadır. Bu tetkik yönteminin tedavi amaçlı kullanılması, genellikle kanamalarda olmakta, arterin beslediği sahasının kanlanmasının engellenmesi veya azaltılması amacı ile ilgili artere selektif olarak kateterle girilerek, damarın uç dallarını tıkayıcı maddeler(polivinil alkol, Gel-foam partikülleri) enjete edilmektedir. Yapılan işlem kanamanın durdurulmasında %90 başarılı bulunmakta, ve deneyimli ellerde komplikasyon oranının çok az olduğu, ciddi komplikasyon olarak da, embolizan maddelerin, santral sisteme kaçabileceği bildirilmektedir.

Septodermoplasti : Çok sık olmasa da ciddi burun kanamaları yapan herediter hemeorajik telenjiektazi(HHT) hastalığında tarif edilen nazal kavitedeki aşırı vaskülarize sahaların eksizyonu ve defektin cilt ile kapatılması şeklinde yapılan cerrahi bir yöntemdir. Tedaviden iyi sonuçlar alınmaktadır. Greftin revaskülarize olmasından sonra tekrar kanamalar olabilmekte ancak miktarı oldukça azalmaktadır.