Akut otitis media

(AOM)

          Akut otitis media veya Akut süpüratif otitis media (AOM), çocuklarda sık görülen hastalıkların başında gelmektedir. İşitme kaybı yapan sebeplerin ve antibiyotik tedavisi ile genellikle tedavi edilebilen hastalıkların da başında gelmektedir.

           Otolarengolojide, henüz halledilmemiş ve sorun olarak devam eden hastalıklardandır. Çocukların %80-90’nı 10 yaşına kadar, en az bir defa, AOM atağı geçirmektedir. Hastalık sadece orta kulak kavitesinde sınırlı olmayıp, enflematuar hadise, östaki tübü ve mastoid hücreleri de içine almaktadır. AOM, ateş, hiperemik ve bombeleşmiş zar ve orta kulakta effüzyonla karakterizedir. AOM oluşmasında östaki tübü büyük rol oynar. Normalde östaki tübü kapalıdır, çeşitli fizyoljik hareketler(yutma, esneme, çiğneme vb.) esnasında açılır ve kapanır. Östaki tübünün devamlı açık olmaması, orta kulağı koruyucu bir unsur olarak görülmektedir.

Orta kulak boşluğu yada kavitesi denen bölgeler(östaki tübü, timpanik kavite ve mastoid hücreler) değişik mukozal membranla döşelidir. Östaki, kalın cilialı respiratuar epitel ile kaplı olduğu halde, timpanik kavite anterior kısımda bu epitel ince bir yapı gösterir. Mastoid hücreler ise küboidal epitelle döşelidir.

Akut süpüratif otitis media’nın etiyolojik faktörlerini, risk faktörler ve mikrobiyolojik faktörler olmak üzere iki başlık altında toplamak uygun olur. Ayrıca risk faktörleri de, iki gurupta incelemek gerekir.

1-Çevreye ait risk faktörleri

a) Mevsimler; hastalık, kış ve sonbahar mevsimlerinde artmaktadır. Kışın, diğer mevsimlere göre ortalama 4 kat daha fazla görülmektedir.

b) Kalabalık çevrede yaşama; AOM atakları kreş, anaokulu gibi kalabalık yerlerdeki çocuklarda sık görülmektedir.

c) Anne ve Baba sigara içiyorsa; yani çocuk pasif sigara içici durumunda ise AOM için risk taşıdığı çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir.

d) Bazı çocuk hastalıklarının epidemilerinde; özellikle kızıl, kızamık, kabakulak gibi epidemk hastalıkların seyri sırasında hastalıktan, genelikle orta kulak da etkilenmektedir.

e) Sosyo-Ekonomik düzeyin düşük olması da bir risk faktör olarak kabul edilmektedir.

2- Hastaya ait risk faktörleri

a) Yaş; AOM, 0-7 yaş arasında sık görülmektedir. 2-4 yaşları hastalığın pik yaptığı yaşlardır.

b) Sık sık geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonları, risk faktörler içinde en başta gelmektedir.

c) Düşük kilolu doğumlar

d) Irk; hastalık beyaz ırkta fazla görülmektedir.

e) Cins; erkek hastalar çoğunluktadır.

f) Kalıtım; kesin olarak söylenememekle birlikte, son yıllardaki çalışmalarda bazı ailelerin enfeksiyona yatkın olduğu üzerinde durulmaktadır.

g) Anne sütü emmeyen yada ememeyen çocukların enfeksiyonlara duyarlı olduğu, genel olarak kabul edilen bir konudur.

h) Allerjik rinit

i) Adenoid hipertrofisi

Mikrobiyolojik faktörler olarak, S pneumoniae, H influenzae, B catarrhalis, S pyogenes, S aureus, S epidermidis gibi bakteriler, AOM ‘da ensık izole edilen bakterilerdir. Listeyi daha da uzatmak mümkündür.

Amerika Birleşik Devletlerinin güney bölgelerinde yapılan bir çalışmada, %84 çocuğun 1, %50 çocuğun 3 den fazla ve %25 çocuğun da 6 dan fazla akut otitis media atağı geçirdiği gösterilmiştir.

AOM’da Bakteriyel etkenden başka viral etkenlerde söz konusu olmaktadır. Yapılan çalışmalar ajan patojenin, orta kulağa tuba östaki yoluyla ulaştığı, bu ulaşmanın submukozal bir enfeksiyon şeklinde assendan olduğu gibi, lümenden reflux şeklinde de olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, adenoid hipertrofisi olan çocuklarda, nazofarenkste bakteri kolonizasyonunun fazla olduğu ve adenoid dokusunun refluxu artırdığı idda edilmektedir.

           Akut otitis media’nın klasik olarak 6 safhası vardır. Bu safhalar, hiperemi, eksudasyon, süpürasyon, koalesens, komplikasyon ve resolüsyon olarak adlandırılmaktadır. Semptomlar da bu safhalara göre farklılıklar gösterebilmektedir. Mesela hiperemi safhasında, hafif bir kulak tıkanıklığı ve zarda sürtünme hissi olduğu halde, eksudasyon safhasında şiddetli ağrı ön plana geçer ve işitme kaybı daha belirgin derecededir. Süpürasyon safhasında ise başlangıçta kanlı-pürülan bir akıntı ve arkasından pürülan bol akıntı vardır. Bu safhada ağrı ortadan kalkar, işitme kaybı fazlalaşır. Topluca semptomları sıralamak gerekirse; Kulakta tıkanıklık hissi, zarda sürtünme hissi, kulak ağrısı, huzursuzluk ve irritabilite, işitme kaybı(iletim tipinde), kulak akıntısı, ateş, diğer semptomlardan üst solunum yolu enfeksiyon belirtileri olan,  burun tıkanıklığı, burun akıntısı sayılabilir.

            Muayene bulgusu olarak, burun akıntsı, tonsil ve adenoid hipertrofisi yanında, timpanik zar hiperemik, bazan hiperemik ve desguame, dışa bombeleşmiş(Resim 1), kulak yolunda hafif bir akıntı veya bol akıntı ve zardaki perforasyon görülebilir. Koopere hastalarda diyapozan testi ile iletim tipi işitme kaybı olduğu da saptanabilir. Ayrıca pnomotik otoskoplarla, zarda dışa-içe hareket olup olmadığı gözlenebilir.

Akut otitis media'da zar görünümü

            Timpanometri ile timpanogramlar elde edilerek orta kulakta negatif basınç yada sıvı varlığını saptamak mümkündür. Bu test daha çok seröz otitis media’da kullanılmaktadır. AOM tanısı koymak zor değildir.

            Tedavisinde asıl yöntem, antibakteriyel tedavidir. Ancak antibakteriyel ilacın verilmesinde göz önüne alınması gereken noktaların olduğuna dikkat çekilmekte ve bu konuda otörler ikiye ayrılabilmektedir. Bir kısım otor yaptığı çalışmada, AOM’dan sorumlu bakterilerin çoğunlukla Beta-laktamaz üreten bakteriler olduğu, bu nedenle seçilecek antibiyotiğin de Beta-laktamaz direçli antibiyotiklerden seçilmesi gerektiğini söylemektedir. Bir kısım yazar ise bu antibiyotiklerin pahalı olduğunu, bakteriyel yelpazede B-laktamaz üretenlerin de çoğunluk olmadığını, bu nedenle normal bir geniş spektrumlu antibiyotiğin yeterli olacağını savunmaktadır.

            Tedavide verilecek ilaçlar arasında, antihistaminikler, antipiretik ve analjezikler de yer almaktadır. Ayrıca lokal ve sistemik dekonjestan ilaçlar uygulamak yanlış değildir.

            Prematüre çocuklarda, immün yetmezliği olanlarda, tedaviye yanıt alınamayanlarda, araştırma amacı ile ve intrakraniyal komlikasyon şüphesi olanlarda, spesifik antibiyotik vermek önemlidir. Bu nedenle timpanosentez yoluyla kültür materyeli almak gerektiği bir çok yazar tarafından vurgulanmaktadır.

            Özellikle bebeklerde, bir an önce huzursuzluğunu gidermek ve tedaviden kısa sürede yanıt almak amacı ile miringotmi yapılarak timpanik kavitede birikmiş basınçlı pü’nün aspirasyonu da tercih edilmektedir. Bazı yazarlar, bu işlemi rutin yapmanın iyileşmeyi kolaylaştıracağını ve daha kısa sürede hastanın konfora kavuşmasını sağlayacağını savunmaktadırlar.

            Medikasyonun en az 10 gün süre ile yapılması gerektiği, tam iyileşmenin 30 günden aşağı olmadığı çoğunluk tarafından kabul edilmektedir. Kulak zarı perfore olan vakalarda akıntının durması ve perforasyonun kapanmasına kadar antibiyotik tedavisinin devam etmesi gerektiği bildirilmektedir.

            Akut otitis media tanısı alan hastalar, tedavi verildikten sonra en az 3 gün sıkı takip edilmeli, bunu yaparken çocuklarda sinsi seyredebilen menenjiti de unutmamak gerektiği vurgulanmaktadır. Ayrıca tedaviye yanıt alınıp alınmadığının gözlenmesi açısından da, hastanın takip edilmesi faydalı ve tavsiye edilmektedir.

            İyileşme kriterleri olarak, zarın rengi, hareketi, pozisyonu ve işitme durumu göz önüne alınarak belirlenir. Bazı çocuklar AOM’ya pronedir(yatkın) ve rekurrent ataklar, özellikle 10 yaşına kadar bu çocuklarda sıktır.

Bu tür vakalarda koruyucu antibiyotik uygulamasını savunanlar olduğu gibi, ventilasyon tübü uygulanmasının daha yaralı olacağı da savunulmakta, beraberinde eğer adenoid hipertrofisi varsa adenidektomi yapılması gerektiği tavsiye edilmektedir.