Dr. José Díaz Novás *
Junio 6 2008, Juventud Tecnica Digital

 

 

 

¿Cuáles son los pasos que debe seguir un profesional de la medicina para obtener un dictamen certero de una enfermedad y emprender el tratamiento adecuado?

 

 

 

Secretos del diagnóstico médico

 

 

 

Los médicos han tenido a través de la historia la tarea esencial del diagnóstico y tratamiento de sus pacientes (1,2). El primero de los pasos (3) es indispensable en la práctica médica.

Paul Cutler, médico y profesor de medicina norteamericano, (4) en su libro sobre el dictamen médico señala que: “Ninguno de los campos de la medicina es más importante que el diagnóstico, pues sin él somos charlatanes y brujos tratando a los pacientes en la obscuridad con pócimas y rezos. Por otra parte, existen pocos campos más difíciles de explicar y enseñar”.

El diagnóstico preciso requiere, ante todo, la recopilación de datos seguros (4). El razonamiento sólo será válido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos (2). La violación de estos principios acarrea resultados erróneos.

“La validez de una deducción depende de la calidad de las observaciones en las que  ella se basa” dijo a mediados del siglo XIX el escritor inglés Edgar Allan Poe para señalar la importancia que tiene la recogida de los datos exactos para sustentar una hipótesis. Solo se puede construir sobre cimientos sólidos si queremos que el resultado final sea exitoso.

 

Premisas y pasos necesarios en el diagnóstico

 

1. Relaciòn médico-paciente:

La relación médico-paciente es vital para obtener la información necesaria que necesitamos en el proceso del diagnóstico, además de ser la piedra angular sobre la que descansan las potencialidades terapéuticas del médico. Garantizada esta sinergia, se consigue dar tranquilidad, seguridad y obtener una mejor exposición de los síntomas por parte del enfermo con una mayor cooperación en el examen físico (5-7).

Hay un principio fundamental en la relación entre el galeno y el doliente, y es hacerle saber a este último que lo comprendemos, que somos capaces de ponernos en su lugar, de ser solidarios con él, y asegurarle que nunca lo abandonaremos.

Existe un grupo de  pasos necesarios y ordenados para llegar al diagnóstico. Primero debemos obtener los datos necesarios mediante el interrogatorio (síntomas) y el examen físico (signos); luego es preciso evaluar esos datos, y seleccionar los relevantes para agruparlos y con ello establecer las diferentes hipótesis diagnósticas pertinentes. Seguidamente estas hipótesis se comprueban, en unos casos, mediante el uso de exámenes complementarios (análisis de laboratorio, electrocardiogramas, placas radiográficas, ultrasonidos, etc.) y cuando eso no sea necesario, observando  la evolución del paciente. De este proceso resulta un diagnóstico certero.

 

2. Interrogatorio:

 

El interrogatorio es la herramienta fundamental para determinar los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 por ciento de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio (2,5-7).

Resulta esencial identificar la queja o motivo principal por el que el paciente solicita atención médica y describir sus síntomas más importantes. Con solo esta descripción puede bastar para realizar un diagnóstico. No es lo mismo decir que una persona tiene un dolor, que describir también su localización e irradiación, la intensidad, modo de comienzo y de alivio, síntomas acompañantes, etc. Se ha dicho, con toda razón, que un buen interrogatorio “exige la estrategia de un diplomático y el tacto de un confesor”.

 

3. Examen físico

El examen físico complementa al interrogatorio. Los signos físicos son las “marcas” objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por el interrogatorio.

Es capital la descripción minuciosa de cada signo encontrado. No es lo mismo decir que el paciente tiene una “tumoración”, que describir su ubicación, forma, tamaño, movilidad y sensibilidad. Con esa descripción podemos decir si es algo importante o banal, maligno o benigno.

La habilidad en el examen físico se adquiere con la experiencia, pero no solamente es la técnica la que determina el éxito en detectar signos, ni basta con ojos y oídos agudos y entrenados, o dedos especialmente sensibles; se necesita una mente preparada para percatarse de ellos. La pericia en el diagnóstico físico no solo refleja una manera de hacer sino fundamentalmente una manera de pensar.

 

4. Agrupamiento de síntomas y signos

El siguiente paso será agrupar los síntomas y signos encontrados, seleccionando o dándole preferencia a los relevantes, para construir diversos agregados o conjuntos que reflejen el cuadro clínico del paciente, lo que nos sirve de base para plantear las diferentes hipótesis diagnósticas.

 

5. Planteamiento de las hipótesis diagnósticas

Las hipótesis diagnósticas se bosquejan por la mayor semejanza que tenga el caso del paciente con las descripciones de las enfermedades que aparecen en los libros, todo ello muy influenciado por la experiencia del médico. Generalmente se escoge la hipótesis diagnóstica que se parezca más al caso del paciente y se rechazan aquellas (diagnóstico diferencial) que difieren mucho (o donde la semejanza es menor) con el cuadro clínico del enfermo. Para realizar el diagnóstico diferencial se deben considerar todas las enfermedades que tengan similitud con el caso del paciente analizado.

Para la elaboración de las diferentes hipótesis diagnósticas Kassirer y Kopelman (8) consideran tres formas de razonamiento.

* Probabilístico: Basado en la frecuencia de la enfermedad en una población dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación de determinados signos y síntomas con dicha afección. Este tipo de razonamiento se utiliza mucho en medicina y sobretodo en la atención primaria. Un viejo aforismo clínico reza: “Pensar siempre en lo frecuente pero sin olvidar lo raro”

Por ejemplo, nos podemos referir al caso de un paciente con dolor en el pecho: si es un hombre de 50 años, obeso, fumador e hipertenso, hay que considerar la posibilidad de una cardiopatía isquémica (angina de pecho o infarto del miocardio),  pero si el paciente con dolor en el pecho fuera una mujer de 20 años sin ninguno de esos antecedentes enunciados en el caso del hombre, sería muy difícil pensar que tuviera un padecimiento como el antes mencionado,  y habría que buscar otras causas para su dolor.

*Causal: Deriva su poder diagnóstico de la capacidad de explicar el cuadro clínico del paciente, utiliza relaciones de causa a efecto entre datos clínicos o de otro tipo. Tiene un gran poder explicativo y se basa en conocimientos generados por las ciencias básicas de la medicina. Aquí se escoge el diagnóstico después del análisis de su posibilidad de producir las manifestaciones del paciente.

 

*Determinístico: En él se aplican reglas predeterminadas en el proceso del diagnóstico, que es realizado analizando los elementos en conjunto como una regla: “En presencia de tales síntomas y signos, piensen en tal diagnóstico”. Es una estrategia de reconocimiento inmediato de un patrón, que basado en la reunión de determinados síntomas y signos en un enfermo, se ve en una dolencia específica y no en otras.

Muchos pacientes quedan admirados por el llamado “ojo clínico” de algunos médicos, pues con solo mirar al paciente ya saben lo que tiene. Este es el llamado diagnóstico por intuición, que no tiene nada de mágico, ni se basa en poderes sobrenaturales. Aquí el diagnóstico se realiza por el reconocimiento de patrones y generalmente se hace en personas que tienen cara, manos, voz, características de la piel o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observación externa del caso y que sean específicos de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto antes otro caso), discernimiento, capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este análisis (9).

Aunque es muy gratificante para el médico que lo realiza, además de impresionar favorablemente a los pacientes, no es muy frecuente en la práctica clínica.

En muchas ocasiones, sobre todo en la atención primaria (que podemos identificar con el consultorio del médico de la familia), llegan pacientes con enfermedades autolimitadas (que se curan solas), molestias, quejas o achaques para los cuales no es posible establecer un diagnóstico específico. En esos casos hay que utilizar el tiempo como  recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora pueda tener consecuencias desfavorables (10).  Es preciso recordar la máxima: en los pacientes ambulatorios, aguardar la evolución del cuadro, bajo una observación estrecha puede ser vista como una prueba diagnóstica.

 

El profesor José Ángel Fernández Sacasas (11), uno de los líderes de la medicina interna cubana, ha realizado importantes consideraciones sobre un hecho ampliamente debatido en la medicina y que muchas veces dificulta el diagnóstico. Se trata del por qué muchas personas con la misma enfermedad no tienen obligatoriamente las mismas manifestaciones.

El doctor señala que: ”no hay 2 pacientes iguales, todos difieren en el orden biológico, psicológico, histórico-cultural, social y ecológico. Estos efectos de las distintas influencias ambientales matizan la expresión de la enfermedad de una manera particular en cada paciente, así como su respuesta al tratamiento y su recuperación. Ello ha originado la especulación de que no existen enfermedades sino enfermos, concepto válido a mi juicio solo para subrayar la variabilidad apuntada, pues en la realidad objetiva existen ambas instancias, la enfermedad y los enfermos. La tuberculosis, el dengue o las neoplasias solo se dan en los enfermos, pero a su vez constituyen una dimensión no solo conceptual sino también real (que afecta la salud personal y de la colectividad) que no puede ser ignorada”.

Llegado el punto en que la hipótesis diagnóstica está planteada se comprueba entonces a partir de la evolución del paciente o por el uso de exámenes. En los momentos actuales, con el desarrollo vertiginoso de la tecnología, se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes han perdido la confianza en el interrogatorio, examen físico y razonamiento médico y sobrevaloran el uso de la tecnología en la determinación del diagnóstico (10). Una práctica viciosa que no resulta infrecuente es la tendencia a tratar "pruebas alteradas" en vez de a los pacientes de quienes proceden las pruebas (11).

Los exámenes complementarios tienen un uso definido (12): son sólo un dato más en la atención al paciente, y como cualquier otro dato, pueden no ser enteramente confiables. Ellos no sustituyen al médico ni su razonamiento diagnóstico, solo amplían o magnifican el alcance de sus sentidos. Son indicados entre otras razones para reforzar, comprobar o rechazar una hipótesis diagnóstica.

 

El proceso del diagnóstico en la Atención Primaria (10,13,14):

 

En el diagnóstico en la Atención Primaria se utilizan los diferentes métodos y razonamientos ya explicados. Pero no deben dejar de señalarse algunas particularidades propias de este medio.

Los pacientes  muchas veces acuden al médico de la familia en el estadio inicial de sus problemas de salud, antes que el cuadro clínico se desarrolle por completo, por lo que se deberán tomar decisiones con indicios diferentes, pues los síntomas cambian a medida que la enfermedad avanza.

Hay que tener presente que cuando el paciente concurre por primera vez a la consulta, en las etapas iniciales de la enfermedad y en la variedad de afecciones vistas por el médico de la familia, generalmente los síntomas son más importantes; los signos se manifiestan con menor frecuencia y más tardíamente.

La frecuencia de las enfermedades en la comunidad y la de los síntomas en cada una de las enfermedades, los riesgos a que está sometido el paciente, así como el conocimiento previo que el médico tenga de él, son muy importantes para elaborar las diferentes hipótesis diagnósticas.
 
El factor tiempo es crucial en muchos diagnósticos y en el pronóstico de los pacientes. Como ellos generalmente al primer médico visitan es al de la familia, va a recaer sobre ellos la difícil responsabilidad de realizar los diagnósticos en las fases iniciales de la dolencia, pues cuando la enfermedad está avanzada y tiene todos sus síntomas y signos completos, hasta para los familiares y amigos del paciente es evidente de lo que se trata, aunque indudablemente el pronóstico es peor.

En la atención primaria se debe conocer una máxima médica, que hace casi 500 años utilizó Maquiavelo para los problemas políticos: “las enfermedades en su inicio son difíciles de diagnosticar y fáciles de curar, con el paso del tiempo si no son diagnosticadas ni tratadas, se convierten en fáciles de diagnosticar pero difíciles de curar”.

Es por eso que entre las habilidades y deberes fundamentales de los médicos de la familia está el convertirse en expertos en los diagnósticos precoces y difundir la experiencia alcanzada en este campo.

El médico de la familia debe estar preparado también para resolver con sus orientaciones y con una adecuada relación con el paciente la expresión somática de sus problemas psicológicos –que muchas veces se repiten a lo largo de los años- y evitar el uso exagerado de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias, sin mostrar cansancio o desinterés en la entrevista.

 

Epílogo


El diagnóstico correcto y oportuno, es crucial para la atención adecuada y exitosa de una persona enferma.

El médico debe utilizar como principales recursos para realizar sus diagnósticos su capacidad de escuchar, de observar, la habilidad para detectar síntomas y signos, la experiencia, el conocimiento de las enfermedades, la habilidad para seleccionar, agrupar y combinar los signos y síntomas relevantes, el sentido común, la buena relación con el paciente y una gran sensibilidad humana.

Ningún avance tecnológico puede sustituir a la buena medicina clínica.

Aprender y habituarse a actuar en situaciones de incertidumbre, diferenciar lo grave de lo banal, determinar cuándo solicitar el concurso de otros especialistas o remitir al paciente al hospital, son habilidades que deben incorporarse en el actuar diario de cualquier galeno.

Bibliografía

1. Ilizástegui Dupuy F. El método clínico: muerte y resurrección. Ateneo 2000;1(2):85-89.
2. Moreno Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. C. le la Habana. Editorial científico-técnica. 2001:47-166.
3. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método: reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos, 1999:7-18.
4.      Cutler P. Como solucionar problemas en clínica médica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999:3-8.
5. Moreno Rodríguez MA> Deficiencias en la entrevista médica. Un aspecto del método clínico. Rev Cubana Med 2000;39:106-14.
6. Selman-Houssein Abdo E. Guía de acción para la excelencia en la atención médica. C. De La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2003:10-26.
7. Moreno Rodríguez MA. Valor del interrogatorio en el diagnóstico.            Rev Cubana Med 2000;39:160.
8. Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991;1-332.
9. Laín Entralgo P. Diagnóstico de la enfermedad.En: Balcells Gorina A.    Patología general. T1. La Habana: Revolucionaria, 1967:18-27.
10. Díaz Novás J, Fernández Sacasas J, Guerrero Figueredo A. El diagnóstico en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 1993;9(2):150-5.
11. Fernández sacasas J. “ La enseñanza de la clínica. Reflexiones sobre el tema” Rev Cubana Educ Med Super v.19 n.2 Ciudad de La Habana abr.-jun. 2005 ( Formato electrónico)
12. Díaz Novás J, Gallego Machado B. La utilización de la tecnología adecuada. Rev Cubana Med Gen Integr. 2000;16(4):319-21 (Formato electrónico)
13. Rakel R. Tratado de Medicina Familiar. 5ta, ed. Río de Janeiro. Guanabara. Koogan, 1997:273-284.
14. Díaz Novás J, Gallego Machado B, León Álvarez R.”El diagnóstico médico: bases y procedimientos” Rev Cubana Med Gen Integr.2006;22(1) enero-marzo 2006 (Formato electrónico).

* Especialista en Medicina Interna
  Profesor Titular
  Máster en Ciencias