Las razones para el
debate, posición de la OMS ante la MNT y la teoría de
probabilidades
Ha
de acabarse con el mito de que la Organización Mundial de la
Salud ha extendido algún tipo de aval técnico para
recursos tales como la homeopatía o a la terapia floral. De
hecho, no lo ha emitido para virtualmente ninguna de las
prácticas de la MNT
Por Luis Carlos Silva Ayçaguer, Dr. en
Cs
Investigador y Académico Titular
10 Febrero, 2012
Los investigadores
ennoblecerán su propia ética cuando se desprendan de los
dogmas convencionales que perturbaron la lógica de sus
predecesores. Sin la firme resolución de cumplir los deberes
de la crítica, examinando el valor lógico de las creencias, el
hombre hace mal uso de la función de pensar;
convirtiéndose en vasallo de las pasiones propias o de
los sofismas ajenos.
José Ingenieros
En su “Respuesta a los comentarios
del Dr. González Arias” del 29 de enero de 2012, el
Dr. Marcos Díaz Mastellari comienza diciendo que no considera
que el debate sobre los temas que nos han estado ocupando
suela ser “ni constructivo ni pertinente”. Su pertinencia, sin
embargo, dimana de un hecho simple: la ciencia progresa
precisamente gracias al debate y su vocación por generarlos y
propiciarlos es uno de sus elementos esenciales.
Consecuentemente, lejos de criticar al Dr. Felipe Abreu por
haberlo iniciado con sus disensiones, lo felicito por su
decisión de comentar críticamente el artículo original del Dr.
Bergado, y dar lugar así a este interesante intercambio. La
ciencia se estanca si se evita el debate (Richard Feynman
dixit), de modo que cuando se desarrolla con rigor, es
necesariamente constructivo.
Sobre mis
motivaciones
El Dr. Díaz Mastellari hace un
reclamo implícito cuando expresa que:
“Siempre me ha
llamado la atención la vehemencia con la que algunos
participan. Sería interesante comprender qué motivaciones
subyacen en tan denodada conducta.”
Ignoro las razones
que puedan tener otros, pero conozco bien las mías. Trataré de
satisfacer el interés de Díaz Mastellari sobre ellas. En
primer lugar, debo decir que no hay motivaciones
“subyacentes” en mi conducta. Las únicas que tengo son
claras, explícitas y constatables. Desde que hace 28 años
escribí mi primer artículo (1), reaccionando contra una
expresión seudocientífica por entonces de moda en nuestro
país, hasta la actualidad, he mantenido la misma posición de
abierta oposición a toda expresión que he considerado lesiva a
la ciencia en general y a la salud en particular. No menos
denuedo he puesto al escribir artículos como el mencionado
(“contra” la Teoría de Biorritmos) que en otros destinados a
desmontar las patrañas y felonías en que incurre la medicina
convencional, a lo que destiné mis últimas cuatro
publicaciones ya aparecidas en revistas arbitradas (2-5),
todas ellas consultables en el sitio http://lcsilva.sbhac.net/articulos.htm.
Se hallará en ellas tanta vehemencia como en los
juicios que me merece la proliferación de pirámides, manos que
curan sin tocar al paciente, péndulos milagrosos y corrientes
ideadas con base en el más profundo misticismo religioso, como
la llamada “terapia floral”. La idea de que yo
deba mantener mi intelecto a raya sin permitir que éste emplee
argumentos lógicos y de que eluda el análisis de la verdad,
como textualmente sugería el Dr. Edward Bach en sus libros
sobre terapia floral, no me convence, y no figura en mis
planes aceptarla. Si otros pueden permanecer impasibles o
mirar hacia otro lado cuando conocen de terapias basadas en
semejantes consejos, yo no. Esas son las motivaciones de mi
denuedo y mi conducta.
Acerca de las citas
ininteligibles
El colega Marcos Díaz Mastellari,
afirma que:
“el Dr. L.C. Silva, no conociendo ni el
contexto ni las características de la cita, se refiere a
Nietzsche para calificarla ´Las explicaciones míticas pasan
por profundas: la verdad es que no son siquiera superficiales´
y lo alienta a adentrarse especulaciones y calificativos
equivocados.”
Admito que no conozco el contexto de la
cita en cuestión. Lo que no es cierto es que desconozca sus
características. Las conozco porque pude leerla. Y luego de la
lectura ratifico que, mientras no consiga imaginar siquiera
qué significan nociones tales como “los riñones del Cielo” o
“el fundamento de los vasos”, es imposible que aquel párrafo
pueda resultarme comprensible. Algunos se irritan ante las
ideas abstrusas y se declaran impotentes para enfrentarlas con
las herramientas de la razón. Según reseña el etólogo
británico Richard Dawkins en su libro El espejismo de
Dios (6), ese era el caso de Thomas Jefferson, quien
escribió en 1816: “El ridículo es la única arma que puede
ser utilizada en contra de las propuestas ininteligibles. Las
ideas deben ser claras antes de que la razón pueda actuar
sobre ellas”. Entiendo la tentación de ridiculizarlas,
pero yo prefiero reclamar que se emplee el leguaje de la
ciencia que demandaba José Ingenieros cuando escribía: “El
estilo que anhela expresar la verdad se estima por su valor
lógico: su claridad es transparente, sus términos precisos, su
estructura crítica. Es el lenguaje de las ciencias” (7).
Un párrafo que se basa en los vínculos que tienen los
“riñones del cielo” y en las precedencias que ellos tienen
respecto del fuego y la madera, hasta llevarlos a ser “el
origen de las influencias vitales” no es precisamente un
ejemplo del estilo que reclamaba el humanista
argentino.
En cuanto a que me he adentrado en
“especulaciones y calificativos equivocados”, tengo una
insalvable dificultad para enmendar tales errores (o para
refutar la afirmación de que los cometí, si considerara
procedente hacerlo) por la simple razón de que ignoro cuáles
pudieran haber sido. El Dr. Díaz Mastellari consigna que
existen pero, desafortunadamente, no comunica ni a qué
especulaciones se refiere, ni cuáles son los calificativos
presuntamente equivocados.
La posición de la
OMS
Díaz Mastellari señala que he omitido citas
relevantes de la OMS sobre la MNT y que me he circunscrito
solo a lo declarado por quien fuera vicepresidente de este
organismo. Tiene toda la razón.
Yo expresé que no
había podido “hallar documento oficial alguno de la OMS
que extienda dicho aval” y que “hasta ahora solo
conozco un listado que la OMS hace de las más diversas
prácticas existentes, entre las cuales figuran el espiritismo
y la medicina mágica, que tampoco cuentan con el respaldo de
la organización”. Si bien es cierto que no hay ningún
documento de la OMS que avale técnicamente ninguna terapia
específica de las llamadas “tradicionales”, también lo es que
no fui preciso al usar la expresión “solo conozco”, ya que
podría dar la falsa idea de que la OMS se ha desentendido de
la MNT salvo para hacer la mencionada lista.
Agradezco
haber sido avizorado sobre ese error, de modo que puedo pasar
a enmendarlo.
En efecto, existen otros documentos
procedentes de ese organismo que han de tenerse en cuenta.
Además de la “Alocución al Congreso de la OMS sobre
Medicina Tradicional” de la Dra. Margaret Chan el 7 de
noviembre de 2008 donde esta funcionaria señalaba, entre otras
ideas similares, que “la medicina tradicional tiene mucho
que ofrecer, pero no siempre puede suplir el acceso a esos
medicamentos modernos y medidas de urgencia de gran eficacia
que marcan la diferencia entre la vida y la muerte para muchos
millones de personas”.
En realidad es un hecho
que la OMS ha trazado una estrategia para encarar las
prácticas médicas calificadas como “tradicionales” (8), así
como pautas para estudiarlas (9). Debo decir que estoy
completamente de acuerdo con lo esencial de esas posiciones y
pautas. En particular con la idea de que “la medicina
tradicional tiene mucho que ofrecer”. Siempre lo he
estado. En un artículo escrito 15 años atrás (10) afirmé
algo que sigo pensando:
“… por medio de la
práctica social, las sociedades han desarrollado experiencias
y sistematizado formas especiales de "conocer y saber" acerca
de la salud y la enfermedad, que han ido configurando un
conjunto de nociones y conocimientos formados en la práctica
cotidiana y espontánea de la gente común, hasta llegar a la
práctica empírica que concentra y sistematiza la experiencia
de la colectividad en largo tiempo. Este saber informal, de
indudable valor cultural, es considerado por algunos
salubristas como algo que es necesario conservar o recuperar
debido a su valor secular”.
Jamás he criticado o
rechazado una variante de la Medicina Natural y Tradicional
por el hecho de serlo. Lo que he criticado con vehemencia, de
la que no me arrepiento, son las propuestas no convincentes y,
sobre todo, las que se ofrecen sin respaldo alguno, o que se
reivindican como válidas a pesar de que lo que tiene respaldo
son sus refutaciones.
Me ratifico sin embargo en que ha
de acabarse con el mito de que la OMS ha extendido algún tipo
de aval técnico para recursos tales como la
homeopatía o a la terapia floral. De hecho, no lo ha emitido
para virtualmente ninguna de las prácticas de la MNT. De modo
que sigo creyendo que expresar que tales modalidades “están
bien reconocidas por la OMS” es, como mínimo, ambiguo y
tendencioso. Sin embargo, declaraciones públicas y explícitas
de OMS que son frontalmente opuestas a su empleo sí que
existen.
Por ejemplo, hace solo dos años, La
Organización Mundial de la Salud puso de manifiesto su
oposición a utilizar tratamientos homeopáticos para tratar
varias enfermedades con un alto índice de mortalidad, tal como
se estaba haciendo en varios países. Las declaraciones de la
OMS se hicieron en respuesta a una carta abierta que, en junio
de 2009, un grupo de médicos e investigadores de Reino Unido y
África dirigiera a dicha organización para exigirle un
pronunciamiento sobre la eficacia de la homeopatía para
prevenir y tratar aquellas dolencias. La respuesta por parte
de los expertos de la OMS fue unánime: la homeopatía no es
efectiva ni para la prevención, ni para la cura del sida, la
tuberculosis, la gripe común, la malaria y la diarrea infantil
(11). La organización británica que había hecho el reclamo se
puso de inmediato en contacto con los ministros de sanidad de
todos los países para hacer pública la postura de la OMS y
difundirla.
Las probabilidades: una
herramienta ubicua
Me detendré ahora en el
siguiente período del texto de Díaz Mastellari:
No puede
obviarse que los sistemas altamente complejos carecen de
herramientas adecuadas para su estudio, por lo que su estudio
suele sustentarse en el cálculo de probabilidades. Por cierto,
alguien alguna vez dijo que “el cálculo de probabilidades es
la forma más culta de ser ignorante. Lamentablemente, esta
cita tampoco estará referida “en revistas internacionales
arbitradas, como es mandatorio en cualquier
discusión”.
Entiendo que si el Dr. Díaz Mastellari
reproduce la idea de que el cálculo de probabilidades es una
forma de ser ignorante, es debido a que la comparte. Mi
opinión es que, lejos de ser lamentable, resulta sumamente
saludable que esta cita hecha “por alguien alguna vez” no
figure en revistas internacionales arbitradas. Se trata de una
afirmación simplemente insólita. Creo que hay sobrados motivos
para creer que la Teoría (o Cálculo) de Probabilidades es un
recurso de máxima trascendencia científica, cada vez más
presente en los avances más importantes de la ciencia
contemporánea.
Quizás bastaría recordar que el
matemático y astrónomo Pierre Simon Laplace, para muchos la
figura más importante de las ciencias francesas del Siglo
XVIII, refiriéndose al cálculo de probabilidades, que él mismo
aplicara con éxito en sus medulares investigaciones
astronómicas, señaló que: "Es notable que una ciencia que
comenzó con consideraciones sobre juegos de azar haya llegado
a ser el objeto más importante del conocimiento
humano" (subrayado de LCS; véase la entrada de
Wikipedia destinada a “Probabilidad”).
Sin
embargo, no resulta ocioso abundar sobre este tema. No
intercalaré referencias en lo que sigue para no saturar de
citas esta contribución, pero para todos y cada uno de los
elementos que subsiguen cuento con dichas referencias, y puedo
hacerlas llegar a cualquier lector que me señale algún área
concreta de su interés.
Por mencionar apenas algunas
de sus aplicaciones solo en el campo de la salud (un examen
exhaustivo requeriría de un verdadero tratado) repárese en el
protagonismo de dicha teoría en:
* La valoración de pruebas diagnósticas (la
sensibilidad y las especificidad no son más que probabilidades
condicionales),
* Los sistemas de vigilancia
epidemiológica
* La teoría de la fiabilidad para el diseño
y evaluación de equipos médicos
* La detección de señales
(en particular, por poner un solo ejemplo, en la resonancia
magnética nuclear)
* La identificación de factores de
riesgo en el marco epidemiológico
* La delimitación de
grupos poblacionales vulnerables
* El diseño de muestras
probabilísticas, las únicas que garantizan la calidad del
proceso inferencial posterior, el cual también se basa en la
teoría de probabilidades
* La modelación de epidemias a
través de simulación y métodos probabilísticos Monte
Carlo
* La conformación de las llamadas tablas de vida que
permiten calcular al esperanza de vida de la población
* La
aleatorización dentro del marco clínico experimental
* Los
diseños adaptativos
* La valoración de ensayos clínicos
* Por otra parte, el cálculo de probabilidades está firme
y crecientemente arraigado en las más diversas disciplinas
científicas. He aquí solo algunos ejemplos que muestran el
extenso abanico de sus esferas de aplicación:
* En
primerísimo lugar, en la física estadística. La mecánica
cuántica, debido al principio de indeterminación de
Heisenberg, solo puede ser desarrollada a través de
distribuciones de probabilidad y no existe medio mejor para
describirla por ser imposible construir un sistema de
ecuaciones determinista.
* En el control de calidad de los
procesos industriales
* En las cadenas de Markov, basadas
en las probabilidades de transición con sus aplicaciones
específicas en: la Teoría de Colas, la corrección de errores
en la telefonía móvil mundial, Teoría de la Información, el
análisis y predicción de la navegación en la Web, la
predicción en la codificación región/gene, y la modelación de
la división en capas de las células epiteliales.
* En toda
la actividad actuarial (en particular, la de las compañías de
seguros)
* En el reconocimiento de patrones y la
restauración digital de imágenes.
* En el pronóstico
meteorológico, en particular para la predicción del movimiento
de huracanes.
* En la modelación económica: la teoría de
probabilidades, por más señas, fue medular en trabajos que le
merecieron el premio Nobel de Economía a Harry M. Markowitz ,
Merton M. Miller y William F. Sharpe en 1990, a John C.
Harsanyi , John F. Nash y Reinhard Selten en 1994 y a Edward
C. Prescott y Finn E. Kydland en 2004.
* En la
lingüística y en la desambiguación de autorías
* En la
ingeniería de las telecomunicaciones digitales modernas, a
través de la teoría estadística de la detección, estimación y
filtrado de señales, sin la cual no existirían ni las redes
informáticas, ni Internet, ni los teléfonos celulares ni las
comunicaciones
* En el desarrollo de la llamada
“inteligencia artificial”
* En la traducción automática de
textos, donde se ha suplido la llamada “lógica gramatical” por
el enfoque probabilístico bayesiano (la emplean todos los
programas de traducción instantánea actualmente explotables en
Internet).
* En la desencriptación de códigos: desde el
trabajo prodigioso de Alan Turing para descifrar el código
Enigma de los submarinos alemanes en la 2ª GM hasta
la actualidad)
* En la identificación de spam: la
mitad de los millones de mensajes electrónicos que se emiten
son spam, pero el 90 por ciento de ellos no llegan a
los destinatarios gracias a los filtros probabilísticos
bayesianos
* En el diseño de árboles de decisión, redes
neuronales y diagramas de influencia
En el desarrollo de
Modelos Gráficos: un matrimonio entre la teoría de
probabilidades y la teoría de grafos, medular para la
conformación de algoritmos según los cuales funcionan las
llamadas máquinas de aprendizaje
* En la detección
de fraudes académicos y contables (aplicación de la Ley
probabilística de Benford)
* Nótese que no me refiero a
áreas donde se “emplea” el cálculo de probabilidades, sino que
he mencionado recursos que, simple y llanamente, no existirían
sin él.
Los métodos de investigación y la
MNT
Puesto que entiendo que Díaz Mastellari dice o
insinúa que algunos procedimientos de la MNT (o sistemas
abordados por su conducto) son tan “complejos” que los métodos
usuales, la estadística y las probabilidades no serían
adecuados para valorarlos, procede detenerse en ello.
Por una parte, personalmente no creo, por ejemplo, que
los sistemas basados en la acupuntura o la fitoterapia sean
más complejos que los que corresponden a la neurofisiología o
la mecánica cuántica. Ni hablemos de casos extremos como la
terapia floral o la piramidoterapia que, en
lugar de basarse en una teoría con algún grado de complejidad,
son asombrosamente pueriles.
Pero por otra parte y,
sobre todo, cabe recordar que los estándares valorativos de la
ciencia no son materia de elección personal. Son los que son,
nos gusten o no, produzcan desenlaces acordes con nuestros
deseos o contrarios a ellos. No se trata de que
alguien tenga esa convicción; al menos de momento, es
una opinión universalmente aceptada, como refrenda el reciente
(28 de enero de 2012) reclamo conjunto de tres de nuestras
Sociedades Científicas (Sociedad Cubana de Matemática y
Computación, Sociedad Cubana de Física y
Sociedad Cubana de Química) según el cual
(véase http://files.sld.cu/revsalud/files/2012/02/declaracionsociedades.pdf):
“cualquier
acción en el campo de la ciencia, la tecnología y la
innovación debe ser siempre producto de la búsqueda previa de
la máxima y más efectiva información acerca de los hechos
cuestionados o a investigar, de la experimentación, el
procesamiento de la información encontrada y la comprobación
rigurosa de los hallazgos y la comunicación de los resultados,
tan ampliamente como sea posible y de forma tal que puedan ser
igualmente obtenidos y utilizados por otros de forma
inequívoca e independiente”
Tal punto de vista es
compartido, por cierto, por la OMS. Basta reparar en el
documento “Pautas generales para las metodologías de
investigación y evaluación de la medicina tradicional”
que dimanó de la Consulta de la OMS celebrada en Hong Kong,
Región Administrativa Especial de China (Hong Kong RAE), en
2000 con la participación de 38 expertos de 24 países (véase
el documento en http://www.sld.cu/sitios/revsalud/temas.php?idv=1190).
Allí se establece con nitidez y contundencia que la
evaluación de la Medicina Tradicional no escapa a los
estándares de la ciencia en general. Concretamente, en varios
puntos demanda que las acciones de investigación y sus métodos
valorativos sean coherentes con la metodología establecida
para toda la investigación biomédica. Entre las pautas y
advertencias incluidas en el documento arriba citado se hallan
las que reproduzco textualmente a continuación:
* Entre los estudios intervencionistas,
el ensayo clínico comparativo aleatorizado se considera el de
referencia
* Los requisitos generales para un
ensayo clínico deben ser muy similares a los que se aplican a
los medicamentos convencionales
* Los ensayos
clínicos bien establecidos, con testigos y aleatorizados, son
los que aportan más pruebas sobre la eficacia
*
Respecto del diseño del estudio, los métodos estadísticos
utilizados deben ser apropiados para el análisis propuesto de
su resultado
* La investigación clínica encaminada
a evaluar la medicina tradicional debe comprender los
conceptos habituales en el diseño de una investigación, como
los ensayos comparativos aleatorizados u otros tipos de
estudios clínicos, como los estudios de
observación
* La aleatorización ha sido un avance
enorme en la preparación de grupos comparables para evaluar
intervenciones terapéuticas
* Lo ideal es que el
diseño del estudio sea con anonimato, aleatorizado y con
testigos tratados con placebo
* Los ensayos
clínicos comparativos aleatorizados no son absolutamente
necesarios para demostrar una concordancia científica
significativa, pero se considera que son los más convincentes
y dignos de crédito
Refiriéndose a los estudios no experimentales
(u observacionales), como segunda línea de ataque cuando no se
puede experimentar por una u otra razón, el documento enumera
la lista convencional y bien conocida en la metodología de la
investigación sanitaria contemporánea: desde los estudios de
cohorte, hasta los de menor valor, que son los informes
aislados o anecdóticos. Textualmente, las “Pautas generales
para las metodologías de investigación y evaluación de la
medicina tradicional” establecidas por la OMS señalan a este
respecto:
No existe un método universalmente válido
para sopesar las categorías de los estudios de observación.
Sin embargo, en general, los estudios de observación
comprenden, por orden descendente de credibilidad de las
pruebas, estudios de cohortes (longitudinales), estudios de
casos y testigos, estudios transversales, estudios de cohortes
o de series de casos sin testigos, estudios de series
temporales, estudios ecológicos o estudios transversales de
poblaciones, epidemiología descriptiva e informes de
casos.
Para concluir y a propósito de estas
indicaciones de la OMS, he de señalar que si alguien tiene
objeciones a la propuesta experimental con que cerré mi
intervención anterior en este debate (titulada “Sobre las
categorías, el lenguaje y los métodos de la ciencia. Una
propuesta experimental sobre el poder de las flores”), me
gustaría conocerlas. Si no se producen, sobrentiendo que tales
objeciones no existen y me mantengo atento a la respuesta que
dé el Dr. Abreu a mi invitación.
Bibliografía
- Silva LC (1984) Teoría de los biorritmos:
¿resurgimiento de un mito? Revista Cubana de Administración
de Salud 10: 333-340.
- Silva LC (2010) La reforma sanitaria en EEUU: crónica de
una decepción. Revista Cubana Salud Pública. Vol 36
Número 4 .
- Silva LC (2011) La industria farmacéutica y los
obstáculos para el flujo oportuno de información:
consecuencias para la salud pública. Rev Cubana de Salud
Pública. Número Especial.
- Silva LC (2011) Una pincelada estadística con
repercusiones extra-metodológicas. Revista Salud Colectiva
7(3): 399-400 (ARGENTINA)
- Silva LC (2012) Acerca de una modalidad editorial
espuria. Revista Cubana de Información en Ciencias de la
Salud (ACIMED) Vol 23, Nº1.
- Richard Dawkins R (2011) The God Delusion. Houghton
Mifflin Harcourt: Boston.
- Ingenieros J (1957). Las fuerzas morales. Latino
Americana, México DE
- OMS (2002) Estrategia de la OMS sobre medicina
tradicional 2002–2005. Ginebra, Suiza.
- OMS (2002) Pautas generales para las metodologías de
investigación y evaluación de la medicina tradicional.
Ginebra, Suiza.
- Silva LC (1997) Ciencia y pseudociencia: una distinción
crucial. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas
16(2):78-82.
- Caparrós MF (2009) La OMS desaconseja el uso de la
homeopatía para el tratamiento del sida o la malaria.
Periódico El País, 21 de agosto de 2009, Madrid.
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