Cl�nica de Cirug�a General y Gastroenterolog�a
Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano

CENTRO MEDICO HIDALGO
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Enfermedades de Glandula Mamaria

CONCIDERACIONES GENERALES
El borde mamario o l�nea de los pezones aparece en la sexta semana del desarrollo del embri�n y se identifica en la forma de un engrosamiento ectod�rmico desde la axila hasta la ingle. Los dos tercios caudales de dicha l�nea muestran regresi�n y su persistencia an�mala a menudo se confunde con nevos o lunares. El tejido mamario aberrante en la axila o en cualquier punto fuera del borde mencionado se manifiesta durante la estimulaci�n hormonal propia del embarazo y su tratamiento es extirpaci�n quir�rgica.

La disminuci6n de los niveles de estr�geno de la madre despu�s del nacimiento estimula la producci�n de prolactina por el neonato con secreci6n de calostro (leche de brujas) durante varios d�as en ninos y ni�as.

Excepto la hipertrofia leve durante el periodo neonatal y la pubertad, la zona mamaria del var�n muestra pocos cambios durante toda la vida.� El "mont�culo" prepuberal de la mujer surge entre los 11 y 15 a�os. Hay formacion de lobulos despu�s de la primera ovulaci�n. El seno de la joven adulta se extiende de la segunda a la sexta costillas y desde el estern�n a la l�nea axilar anterior.� E1 tejido glandular tiene una forma circular, excepto la cola de Spence, que llega a la axila.� Los ligamentos fibrosos de Cooper suspenden el tejido glandular de la aponeurosis superficial anterior debajo de la piel.� El �rea subareolar y el pez�n contienen m�sculo liso que se contrae con la estimulaci6n t�ctil.

Los ganglios linf�ticos del area de la mamaria interna y axilar se encargan del drenaje del seno.
Niveles axilares: I, por fuera del pectoral menor; II, por debajo del pectoral menor; III, por dentro del pectoral menor.� Los ganglios de Rotter constituyen un grupo que se localiza entre los musculos pectoral mayor y menor.� El drenaje se hace de abajo hacia arriba y al final a ganglios supraclaviculares, y despues por el conducto tor�cico al sistema venoso.� El n�mero promedio de ganglios linf�ticos registrado en operaciones es de cinco ganglios mamarios internos y 20 ganglios axilares (niveles I, II y III).

FISIOLOGIA
El desarrollo y funci�n de la mama se inicia por diversas hormonas. Se sabe que el estr�geno estimula la formaci�n de los conductos mamarios.� La progesterona comienza el desarrollo de los lobulillos de la mama y la diferenciacion de c�lulas epiteliales.� La prolactina estimula la lactog�nesis.
Cambios c�clicos: el volumen aumenta casi 50% despues del octavo d�a del ciclo menstrual. La congesti�n vascular y la proliferaci�n lobulillar muestran regresi�n con la menstruaci�n.

Embarazo y lactacion: los conductos alveolares lobulillares proliferan despu�s de la regresi�n que acontece al cesar la fase de amamantamiento.� Se oscurecen el pezon y la areola y sobresalen las gl�ndulas de Montgomery de la areola.� Aparecen estrias.

Menopausia:� los lobulillos involucionan y la grasa sustituye al par�nquima.
Aberraciones: el desarrollo asim�trico o la hipertrofia virginal en jovencitas pueden corregirse quirurgicamente despu�s de la madurez. La ginecomastia en varones p�beres se corrige si no hay reversi�n ni anormalidades hormonales.

EXPLORACION FISICA
Inspeccion: el operador puede detectar m�s f�cilmente asimetr�a, depresiones cut�neas, edema e inversi�n del pez�n si la mujer esta sentada, con las manos sobre la cadera y despu�s las eleva por arriba de la cabeza.
Palpaci�n: con la paciente sentada y luego erecta, el operador explora la zona supraclavicular y la fosa axilar, y tambi�n la cola de Spence y el tejido mamario central.� Se vuelve a revisar todo el seno con la mujer acostada sobre su espalda y con los brazos por encima de la cabeza.� Son caracteristicas importantes de un tumor o ganglio su tama�o, forma, movilidad y fijaci�n.

Estudios:
Mamografia: La American Cancer Society recomienda mamografias "basales" entre los 35 y 40 a�os, despu�s cada dos a�os entre los 40 y 50 a�os, y cada a�o despues de los 50.� Si existen antecedentes familiares hay que obtener el primer mamograma a los 35 a�os y una placa anual despu�s de los 40.� El mamograma valora los cambios del estroma, en contraste con las �reas grasas del seno, de modo que es m�s preciso en los senos grasos de posmenop�usicas que en los senos glandulares de las premenop�usicas. Los patrones sospechosos de carcinoma incluyen engrosamiento de la piel, densidades del estroma con invasi�n "radiada" del par�nquima y microcalcificaciones (restos expulsados al interior de los conductos por c�lulas� de divisi�n r�pida, especialmente com�n en c�nceres intraintracanaliculares).

La mamografia es especialmente �til en la exploraci�n de lesiones no palpables, para estudiar el seno contralateral en mujeres con c�ncer, y en el seguimiento de la mama ipsolateral despu�s de un tratamiento conservador de cancer.� La frecuencia de resultados falsos positivos es de 11% y la de falsos negativos 6%. Los estudios prospectivos demostraron detecci�n mas temprana del c�ncer y mayor supervivencia gracias a la identificaci�n por mamograf�a.� La Xerorradiograf�a es semejante a la mamograf�a pero de im�genes positivas en vez de negativas y aumenta la exposici�n a la radiaci�n, raz�n por la cual no se recomienda.
Termograf�a: los tumores o infecciones generan "zonas calientes", pero constituyen un m�todo poco fiable.

Ultrasonograf�a: los quistes se distinguen de las lesiones s�lidas por medio del� ultrasoido, pero con este m�todo no se detectan microcalcificaciones.� La aspiraci�n con aguja es una t�cnica mas sencilla y menos cara para detectar quistes.� Su principal indicaci�n consiste en estudiar lesiones sospechosas no palpables en la mamograf�a.
Otros m�todos: la tomograf�a por computadora y la resonancia magn�tica nuclear a�n est�n en fase experimental en la detecci�n de c�ncer mamario.
Ductograf�a: consiste en la inyecci�n de contraste radiopaco en un conducto galact�foro.� Se indica ante rezumamientos por el pez�n, en particular si son sanguinolentos.
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CUADROS BENIGNOS
Mastopatia fibroqu�stica:
Llamada de muchas maneras, entre otras mastitis qu�stica cr�nica, este trastorno aumenta en incidencia con la edad, pero tiende a generar mas s�ntomas en mujeres jovenes, y antes de la menstruaci�n tambi�n se advierte adolorimiento e hinchaz�n de los senos.� Unicamente las mujeres con hiperplasia intensa o atipia en la biopsia est�n expuestas a mayor riesgo de carcinoma. Nunca se han corroborado las afirmaciones de alivio sintomatico con la ingesti6n de vitamina E o la abstinencia de cafe�na o derivados xant�nicos.
Se han utilizado eficazmente en el tratamiento Danazol (an�logo androg�nico sint�tico), tamoxifeno (un antiestr�geno) e incluso la progesterona.

Quistes:
Estas masas circunscritas, firmes y redondas var�an de 1 mm a varios cent�metros de di�metro y pueden aumentar su tama�o al final del ciclo menstrual. En la aspiraci�n, en forma t�pica, el l�quido es transparente o verde pardusco y no requiere examen citol�gico.� La biopsia est� indicada si el l�quido es sanguinolento, si la masa no muestra resoluci�n completa despu�s de la aspiraci�n, o si se reacumula el l�quido mencionado.

Fibroadenomas:
Estas masas lobulillares, firmes, cori�ceas y circunscritas suelen ser solitarias y aparecer en mujeres j�venes; se tratan mejor por ablaci�n en mujeres mayores de 25 a�os. En las pacientes m�s j�venes, conviene limitarse a efectuar estudios citol�gicos por aspiraci�n con aguja y mantenerlas bajo vigilancia.

Papiloma canalicular:
En promedio, 33% de las mujeres con secreci�n sanguinolenta por el pez�n tienen un papiloma intracanalicular, a pesar de que casi 20% tienen carcinoma. El diagn�stico se confirma por ductograf�a. La ablaci�n del sistema de conductos principales y tejido mamario en el �rea subareolar se practica con la ayuda de una sonda lagrimal como gu�a, que se introduce dentro del conducto que secreta.

Otras lesiones:
Adenosis esclerosante:� �reas fibr�ticas irregulares de tejido mamario con microcalcificaciones, que necesitan biopsia para diferenciarlas del carcinoma.
Necrosis grasa: en promedio, solamente 50% de las mujeres con necrosis grasa recuerdan el traumatismo relacionado con ella, que ocasiona �reas de fibrosis intersticial, firme e irregular con retracci�in de la piel suprayacente; a menudo se confunde con carcinoma, hasta que se hace el estudio histopatol�gico
Mioblastoma de celulas granulosas de la mama, de aspecto macrosc�pico semejante al c�ncer mamario incipiente.
Enfermedad de Mondor, que es la tromboflebitis de una vena superficial del seno, a menudo con adolorimiento y retraccion de la piel.

Las infecciones agudas son m�s comunes en mujeres que amamantan y que sufren abrasiones del pez�n, y a menudo se acompa�an de dolor y eritema. La celulitis puede tratarse con antibi�ticos, pero los abscesos requieren incisi�n, corte de las loculaciones y drenaje en declive (por lo com�n se identifica en el cultivo Staphylococcus aureus).� Las mujeres que no amamantan necesitan biopsia y drenaje para diferenciar entre ectasia de conductos y abscesos que son secundarios a la obstrucci�n causada por el carcinoma canalicular.
La infecci�n cr�nica es rara, excepto en pacientes inmunosuprimidas, pero desde el punto de vista histol�gico suele ser causada por tuberculosis, que proviene de los pulmones o de la erosi�n de un cart�lago costal por parte de un ganglio mediast�nico.
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CARCINOMA
El carcinoma mamario es el c�ncer m�s com�n en mujeres en Estados Unidos, y desde 1940 ha aumentado la incidencia ajustada a la edad; actualmente se le diagnostica en una de cada nueve estadounidences durante su vida.� La tasa de mortalidad por c�ncer de mama s�lo se ubica por detr�s del c�ncer� pulmonar.

Es probable que su causa sea multifactorial.� El sexo femenino constituye un factor predisponente, dado que s�lo un var�n muestra carcinoma mamario por cada 100 mujeres diagnosticadas. La incidencia aumenta con la edad.� Comienza despu�s de los 20 anos y alcanza un nivel estable (meseta) alrededor de la menopausia, para despu�s aumentar en forma neta a continuacion de ese cambio.� Los factores gen�ticos son importantes en 15% de los casos, y son m�s notables en mujeres cuya madre tuvo carcinoma en ambos senos antes de la menopausia.� Inglaterra y Gales tienen la mortalidad nacional por c�ncer de mama m�s alta y Jap�n la m�s baja.� El riesgo mayor guarda relaci�n con nuliparidad y con el primer embarazo en los� �ltimos a�os de fertilidad.� Los estr�genos inducen el c�ncer mamario en ratones, pero en los seres humanos no se ha corroborado ninguna teor�a de inducci�n por hormonas o p�ldoras anticonceptivas.
Entre� los factores de riesgo que se han propuesto est�n obesidad, consumo abundante de grasas animales y� factores virales transmitidos por la leche materna.

El curso natural de la enfermedad se ha citado en estudios desde finales del siglo pasado, en el Hospital� Middlesex, de Londres, en que la mediana de supervivencia en 250 mujeres no tratadas fue de 2.7 a�os; la supervivencia se calcul� con base en la descripci�n del comienzo de los primeros s�ntoma. La supervivencia quinquenal fue de 18% y la decenal de 3.76%.� Las necropsias demostraron que 95% de las mujeres fallecieron de carcinoma mamario y de ellas 75% ten�a �lceras en la mama.

Caracter�sticas biol�gicas del c�ncer mamario: el adenocarcinoma escirroso t�pico comienza en el cuadrante superoexterno (45%) del seno izquierdo (60%) y se necesitan 30 duplicaciones a partir de la etapa unicelular, por un lapso de cinco a ocho a�os para que alcance un tama�o palpable (1 cm de di�metro).� La met�stasis surgen cuando el tumor es de 0.5 cm de di�metro y el pron�stico recibe la influencia adversa del n�mero de ganglios linf�ticos axilares afectados.� Con el agrandamiento mencionado la fibrosis acorta el ligamento de Cooper y hay la caracter�stica depresi�n u hoyuelo de la piel.� La diseminaci�n sist�mica es m�s com�n a pulmones (65%), hueso (56%) e h�gado (56%).

La investigacion diagn�stica se debe hacer en forma ordenada.� En toda lesi�n sospechosa conviene realizar biopsia de aspiraci�n y despu�s por extirpaci�on parcial (incisional), en direcci�n de los pliegues cut�neos (periareolar), o como un recurso c�modo en caso de posible resecci�n segmentaria o mastectom�a ulteriores.� La clasificaci�n por etapas puede hacerce antes del tratamiento definitivo e incluye una radiograf�a de t�rax y pruebas de funci�n hep�tica.� No se requieren radiograf�as del esqueleto ni gammagramas �seos cuando no existen s�ntomas espec�ficos.

Exploraci�n f�sica:
Masa dominante
Secreci�n sanguinolenta por el pez�n
Depresi�n de la piel
Contorno asim�trico
Inversi�n del pez�n
Ganglios linf�ticos palpables en la axila o hueco supraclavicular

Datos cl�nicos:
Dolor de los senos
Presencia de una masa
Secreci6n sanguinolenta por el pez�n
Depresiones de la piel
Inversi6n del pez�n

Mamograf�a:
Microcalcificaciones
Masa dominante de mayor densidad
Deformaci�n de la arquitectura del seno
Cambios mamogr�ficos en los intervalos entre uno y otro estudios

Biopsia:
Masa palpable
Aspiraci�n con aguja
Biopsia abierta
Resecci�n total
Resecci�n parcial (incisional)
Obtenci�n de muestras con aguja Tru-cut
Lesi�n no palpable
Localizaci�n por medio de aguja, con toma de material

Seguimiento del paciente:
Vigilancia anual
Radiograf�a de t�rax
Pruebas de la funci�n hep�tica; si hay aumento en sus valores, sonograf�a o gammagraf�a de h�gado
Gammagraf�a de huesos
Medici�n de recptores de estr�geno/progesterona
Tratamiento definitivo: quir�gico

Clasificacion de la etapa
Para la clasificaci�n se sigue el sistema TNM propuesto por el American Joint Committee on Cancer
Clasificaci�n del carcinoma mamario por etapas

Etapa� I������ Tumor menor de 2 cm, sin compromiso de ganglios linf�ticos (GL) o met�stasis a distancia.
���������� IIa��� Tumor menor de 5 cm, sin afecci�n de ganglios linf�ticos (GL) ni diseminaci�n distante.
������������������� tumor menor de 2 cm con invasi�n de GL.
���������� IIb��� Tumor menor de 5 cm con invasi�n de GL. Tumor mayor de 5 cm sin afecci�n de GL.
���������� IIIa�� Tumor mayor de 5 cm de di�metro con afecci�n ganglionar o sin ella, o culquier tumor con
������������������� coalescencia de ganglios linf�ticos, sin met�stasis a distancia.
���������� IIIb�� Cualquier tumor con extensi�n directa a la pared del t�rax o a la piel o cualquier neoplasia
������������������� que produzca edema del brazo o afecci�n de ganglios supraclaviculares.
���������� IV���� Cualquier tumor con met�stasis a distancia.

Caracter�sticas histol�gicas
Los carcinomas canaliculares comprenden 80% de las neoplasias malignas del seno.
Los carcinomas no infiltrantes tambi�n se llaman carcinomas in situ(CIS), y pueden ser ductales (CISD) o de origen lobulillar (CISL).� Estos tumores constituyen el 1% de los carcinomas, aunque se detectan cada vez m�s por la mamograf�a de selecci�n progresiva.� Con frecuencia, estas lesiones son multic�ntericas y se acompa�an de carcinoma ductal.� Casi 10 a 30% de los pacientes con CISL desarrollar� un carcinoma invasor de 15 a 20 a�os despu�s.� No es posible predecir el sitio ni la histolog�a de la recurrencia.� Un 20 a 30% de enfermas con CISD tambi�n tendr� recurrencias.� Estas �ltimas tienden a ocurrir en el mismo cuadrante que la lesi�n inicial.

El carcinoma canalicular infiltrante es la forma m�s com�n de c�ncer mamario.� En forma t�pica la lesi�n es dura escirrosa, con tent�culos infiltrantes y con consistencia ?arcillosa? en� el corte transversal.
La enfermedad de Paget es la manifestaci�n de carcinoma canalicular que invade el pez�n, con una lesi�n eccematoide exfoliativa.� Se advierten en el estudio histol�gico grande c�lulas con citoplasma claro y por lo com�n conlleva un mejor pron�stico que el carcinoma canalicular promedio.� La mastectom�a radical modificada es tratamiento recomendado.
El carcinoma papilar representa un tumor m�s blando, con un crecimiento mayor antes de enviar met�stasis a ganglios linf�ticos, y por tal raz�n conlleva un mejor pron�stico.

Los carcinomas medulares son grandes lesiones blandas y voluminosas, a menudo con zonas de necrosis central e infiltaci�n linfoide.� Las met�stasis surgen en forma tard�a.
Los carcinomas coloides son lesiones blandas poco definidas en grandes ?lagos? mucinosos en el corte transversal y con un pron�stico satisfactorio.

El carcinoma tubular es un tumor diferenciado que conlleva buen pron�stico.
El carcinoma inflamatorio suele ser el carcinoma canalicular que afecta los linf�ticos d�rmicos, lo cual indica una fase avanzada de la enfermedad cuyo cuadro cl�nico es el de ?piel de naranja? (etapa IIIb).� La piel est� indurada y eritematosa.� El pron�stico es muy pobre, con un �ndice de sobrevida que normalmente es menor de 20 por ciento.
Los carcinomas lobulillares nacen en el epitelio del conducto terminal y se diseminan a manera de una ?capa? invasora.� A menudo son multic�ntericos en el mismo seno y en 30% de los casos las lesiones invaden ambos senos.� Entre sus caracter�sticas histol�gicas t�picas se cuenta la diseminaci�n de las c�lulas tumorales a trav�s del estroma mamario.

Los sarcomas del seno son raros, pero el m�s com�n es una variane gigante benigna del fibroadenoma, llamado cistosarcoma phyllodes.� S�lo uno de cada 10 tumores es maligno.
Aparecen en mujeres de mayor edad que tienen fibrodenoma (entre 40 a 49 a�os) y son m�s celulares.� Se recomienda la mastectom�a total en las variedades benigna y maligna porque las met�stasis a ganglios axilares son raras (son m�s comunes a pulmones y hueso)

Tratamiento
Halsted inici� en 1882 la �poca moderna de la cirug�a mamaria, con su primera mastectom�a radical.� La eliminaci�n del tejido mamario, ganglios axilares y ambos pectorales (mayor y menor) defini� un control local-regional fiable en el carcinoma avanzado del seno.� Sus ?criterios? de inoperabilidad excluyeron a las pacientes (25%) que seguramente presentar�an met�stasis a distancia: fijaci�n de ganglios auxiliares, o presencia de ganglios supraclaviculares, y carcinoma mamario inflamatorio.� Hacia el decenio de 1960, la mastectom�a radical de Halsted se convirti� en el �nico tratamiento aceptable del carcinoma mamario operable.

Las modificaciones a la mastectom�a radical de Halsted incluyen las opciones operatorias siguientes: conservaci�n del pectoral mayor (Patey); conservaci�n de ambos pectorales (Madden), y extensi�n de la mastectom�a radical (Urban extra�a los ganglios mamarios internos y la pared del t�rax vecina, adem�s de los tejidos extirpados en la matectom�a radical)

En los �ltimos 10 a�os se comprobaron ablaciones limitadas con buenos resultados.� En 1980 Veronesi indic� las mismas cifras de supervivencia y recidiva locales en pacientes que hab�an tenido tumores de 2 cm o menores con ganglios axilares palpables y a quienes se habia practicado mastectom�a radical, en comparaci�n con cuadrantectom�a, disecci�n axilar y radioterapia de todo el seno.� En 1985 Fisher public� los resultados del llamado National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), que compar� los resultados de la mastectom�a radical modificada con la ablaci�n� segmentaria/disecci�n axilar/radioterapia en mujeres con tumores de 4 cm o menores, con ganglios axilares palpables o no palpables.� Permanecieron iguales las cifras de recidiva local y de supervivencia.� En una tercera "fase" del NSABP se hizo resecci�n segmentaria/disecci�n axilar sin radioterapia y se observ� un elevado �ndice de recidiva (24% en mujeres sin compromiso de ganglios y� 36% en aquellas con compromiso ganglionar).� Tal dato constituy� la justificaci�n para el tratamiento local de todo el seno (con ablaci�n o radioterapia) por el car�cter multic�ntrico del c�ncer mamario que ocasionaba recidiva local.

En el caso de c�nceres en etapas I y II el tratamiento quir�rgico aceptable es la mastectom�a radical modificada o la resecci�n segmentaria/diseccion axilar/radioterapia. Se requiere disecci�n axilar (no la extraccion de muestras) para conocer con exactitud la etapa en que est� la enfermedad y evitar la recidiva axilar local (y tambien evitar la radiaci�n de la axila con complicaciones posibles, como la plexopat�a braquial y la intensificaci�n del linfedema).� La t�cnica puede modificarse con arreglo a la preferencia de la paciente y, aun as�, no altera el control local-regional.� En caso de enfermedad multic�nterica extensa, de lesiones subareolares, lesiones grandes o en el cuadrante interno que producir�an una gran deformidad despu�s de resecci�n segmentaria, se recomienda la mastectom�a radical modificada y tambi�n en mujeres cuyo estado general se deteriorar�a con radioterapia.� El carcinoma intacanicular extenso con invasi�n conllevauna tasa 10% mayor de recidiva local cuando es tratado con ablaci�n local y radioterapia y por tal raz�n la mastectom�a es preferible.� La mortalidad operatoria en una y otra modalidad terap�utica es menor de 1%.� Las complicaciones incluyen infarto, necrosis cut�nea, acumulaci�n de suero y linfedema.

La cirugia de c�ncer mamario en etapa III o IV puede estar indicada en caso de tumores grandes o profundos para evitar la enfermedad local incontrolable y recurrente, aunque la culminaci�n pudiera ser la muerte por met�stasis a distancia.
La mastectom�a subcut�nea no suele estar indicada en cualquier lesi�n cancerosa porque la tasa de recidiva es mayor que la proporci�n de tejido mamario que queda debajo de la areola.
La mastectom�a total (la extirpacion del complejo areola-pez�n junto con todo el tejido mamario) puede estar indicada en caso de carcinoma canalicular o lobulillar in situ o en mujeres con grandes factores de riesgo de carcinoma.� En este grupo de pacientes persiste la controversia respecto a si es mejor la cirug�a que la vigilancia detenida.
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En promedio, 30% de las mujeres con lesiones in situ termina por presentar carcinoma invasor, aunque no necesariamente en el mismo cuadrante (en el caso de CIS lobulillar, hay igual probabilidad de que surja una lesi�n invasora en el seno contrario y por ello es recomendable la biopsia en dicho seno).� En caso de mujeres que han tenido carcinoma mamario, el peligro de que surja la neoplasia en el seno contrario es de 1% por a�o.

Tratamiento adyuvante
El tratamiento adyuvante est�ndar en el posoperatorio en mujeres con afecci�n ganglionar, en fase premenopausica o perimenop�usica, comprende la administraci�n de ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo (CMF) durante seis meses.� Las variaciones incluyen la adici�n de vincristina y predinisona o de doxorrubicina.

Las posmenop�usicas con afecci�n ganglionar y con negatividad de receptores de estr�geno (ER) se benefician con la quimioterapia.� Las que tienen afecci�n ganglionar y positividad de los receptores pueden recibir el antiestr�geno tamoxifeno.
Tambi�n pueden ser aptos para la quimioterapia adyuvante sub-grupos de pacientes en etapa I de cualquier edad en peligro de recidiva, como las que tienen invasi�n linf�tica, tumores de alta gradaci�n o las que presentan fracci�n en fases alta o aneuploidia del DNA.
La radioterapia adyuvante se utiliza en el posoperatorio solamente en personas con enorme posibilidad de recidiva local o en pacientes sometidas a cirug�a conservadora de mama.

Pron�stico
C�ncer mamario incipiente: la supervivencia quinquenal en mujeres en etapa I es de 95% y para las de etapa II de 80%, con una recidiva local de 6% empleando tratamiento adyuvante como est� indicado.� Las personas de ?alto riesgo? tienen tumores con poca diferenciaci�n citol�gica, invasi�n de linf�ticos y vasos, cincunscripci�n insatisfactoria, un �ndice alto del mercado con timidina (un mayor n�mero de c�lulas en mitosis) y negatividad de recptores de estr�geno (50% en promedio).

El pron�stico para la enfermedad en etapa III ha aumentado de 20 a 40% a los cinco a�os, con el advenimiento del tratamiento adyuvante.� Muchas de estas pacientes pueden recibir quimioterapia en el preoperatorio.� La enfermedad en etapa IV a�n muestra una supervivencia menor de 10%� a los cinco a�os.

El carcinoma inflamatorio (IIIb), antes considerado como el m�s mortal de todos los carcinomas de mama, muestra una supervivencia quinquenal cercana a 30% por medio del tratamiento seriado de m�ltiples modalidades.
Las mujeres en quienes se descubre el c�ncer mamario durante el embarazo o la lactaci�n tienden a ser diagnosticadas en etapa ulterior de la enfermedad, en comparaci�n con testigos igual edad, tal vez por la�� dificultad de valorar y revisar las gl�ndulas mamarias de mayor volumen.� Deben ser tratadas seg�n lo indique la etapa de su trastorno.

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� Copyright Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano 4/12/98
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