Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano
Monterrey, N.L. C.P. 64710, M�xico
Telefono (8)348 24 87
Urgencias
RADIO (8) 380 45 00� Clave 121
Por definici�n, una hernia es la protrusi�n de una v�scera a trav�s de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene.� Las caracter�sticas importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios.� El orificio es el defecto en la capa aponeur�tica m�s interna del abdomen y el saco una evaginaci�n de peritoneo.� El cuello del saco herniario corresponde al orificio.� La hernia es externa si el saco sale por completo a trav�s de la pared abdominal e interna si se encuentra dentro de la cavidad visceral.� La hernia es reducible cuando es posible regresar al abdomen la viscera que ha salido e irreducible si esto no es factible.� Una hernia estrangulada es aqu�lla en que se compromete la vascularidad de la v�scera que ha salido; ocurre en las que tienen orificios peque�os y sacos grandes.� La hernia incarcelada es una irreducible, pero no necesariamente estrangulada.� Una hernia de Richter es aqu�lla en que el saco s�lo contiene un lado de la pared del intestino (siempre antimesent�rico).
Los sitios comunes de hernia son ingle, ombligo, l�neas blanca y semilunar de Spieghel, diafragma e incisiones quir�rgicas.� Otras zonas de herniaci�n similares pero muy raras son perineo, tri�ngulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros abturador y ci�tico de la pelvis.
Las molestias que producen las hernias simpre son mayores al final del d�a y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reduce la hernia.� El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele indicar o anunciar el inicio de una hernia.� Casi todas se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas se precipitan por acontecimiento muscular forzado aislado.� T�picamente, el saco de una hernia con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose.� Por lo general, el enfermo debe estar de pie durante el examen porque es imposible palpar una hernia inguinal reducida cuando se encuentra en dec�bito supino.� Los hidroceles se transiluminan, las hernias no.� Las que no se detectan en un examen f�sico pueden demostrarse mediante ultrasonido o TC.� La estrangulaci�n produce dolor intenso en la hernia, seguido con rapidez de hepersensibilidad, obstrucci�n intestinal y signos o s�ntomas de sepsis.� Est� contraindicado reducir una hernia estrangulada si hay sepsis o se piensa que el contenido del saco est� gangrenado.
En general, deben repararse todas las hernias a menos que el estado local o sistem�tico del paciente impida un resultado final seguro.� La excepci�n posible a esta generalizaci�n es una hernia con cuello ancho y un saco superficial que se anticipa crecer� con lentitud.� Los calzoncillos y cinturones quir�rgicos (bragueros) son �tiles en la atenci�n de hernias peque�as cuando est� contraindicada la operaci�n, pero los primeros no deben utilizarse en pacientes con hernias crurales.
La ingle es un �rea d�bil natural en la pared del abdomen y el sitio m�s com�n de herniaci�n.� La hernia inguinal es 25 veces m�s probable en varones.� Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y las situadas abajo del mismo son crurales.� Las hernias inguinales pueden ser directas o indirectas.� El saco de una hernia inguinal indirecta pasa a trav�s del anillo inguinal profundo, afuera de los vasos epig�stricos inferiores y por �ltimo al escroto.� El saco de una hernia inguinal directa sale directamente a trav�s el piso del conducto inguinal, por dentro de los vasos epig�stricos inferiores y rara vez desciende al escroto.� Las hernias crurales casi siempre se presentan como una masa irreducible en el �rea del tri�ngulo femoral.� Una hernia crural puede parecer irreducible, aunque el saco pueda estar vac�o, por grasa y ganglios linf�ticos del conducto crural que la rodean.� Un ganglio linf�tico crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural.
El saco de una hernia indirecta es en realidad la dilataci�n de un proceso vaginal persistente.� Pasa a trav�s del anillo inguinal profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cord�n.� Con frecuencia, el saco indirecto se acompa�a de grasa preperitoneal y se conoce como lipoma del cord�n, aunque la grasa no es un tumor.
Las hernias inguinales pueden ser cong�nitas o adquiridas.� Todas las indirectas son cong�nitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal, con el cual nace el paciente.� La persistencia de esta estructura se encuentra un 80% de reci�n nacidos y 50% de ni�os de un a�o.� La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es de 20%.� Tener la posibilidad de una hernia no significa que se desarrollar�.� Deben existir otros factores que originen una insuficiencia de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopect�neo e incluyen:
a) La postura erecta del hombre, en contraste con los animales de cuatro patas.
b) Deficiencia muscular
c) Destrucci�n de tejido conjuntivo por tabaquismo, envejecimiento o enfermedades sist�micas.
El objetivo de una hernioplastia inguinal es prevenir la salida del peritoneo a trav�s del defecto de la pared del abdomen.� La integridad de la pared abdominal se restablece en una de dos formas:
a) Cierre aponeur�tico del defecto de la hernia en la extensi�n necesaria.
b) Restituci�n de la fascia transversal defectuosa con una pr�tesis sint�tica grande.
Las hernias se reparan por la parte anterior a trav�s de una incisi�n en la ingle o por la posterior mediante una incisi�n abdominal.� La v�a anterior es la m�s popular para hernioplastia inguinal.� Las reparaciones posteriores de una hernia se llaman hernioplastias preperitoneales.
En la actualidad se utilizan tres herniplastias cl�sicas anteriores: cierre simple del anillo de Marcy, operaci�n de Bassini y reparaci�n de ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen.� Todas proporcionan resultados igual de satisfactorios en hernias primarias cuando est�n indicadas correctamente y se hacen con facilidad con anestesia local en adultos.� Las hernias inguinales recurrentes se fijaban mediante la reparaci�n cl�sica, pero hoy en d�a se prefieren las t�cnicas de pr�tesis porque los resultados son con toda objetividad mejores.� La hernioplastia cl�sica tiene tres partes: disecci�n del conducto inguinal, reparaci�n del orificio miopect�neo y cierre del conducto inguinal.
En la reparaci�n de McVay-Lotheissen se sutura el arco aponeur�tico transverso al ligamento de Cooper en la parte interna y a la vaina femoral en la externa.� Es esencial hacer incisiones de la vaina femoral en la externa.� Es esencial hacer incisiones de relajaci�n porque de otra manera hay demasiada tensi�n en la l�nea de sutura.
Las pr�tesis en malla sint�ticas para reparar hernias incluyen Marlex, proleno, Surgipro, Mersilene y Gore-Tex.� Las dos primeras est�n compuestas de fibras monofilamento atadas de polipropileno y se asemejan entre s�.� Ambas son porosas y semirr�gidas, tienen memoria pl�stic y se comban de inmediato cuando se doblan en dos direcciones.
La malla Surgipro est� constituida por filamentos de polipropileno trenzados entretejidos.� Sus caracter�sticas f�sicas se asemejan bastante a las mallas tejidas son monofilamentos de polipropileno.� El Mersilene es una malla tejida abierta compuesta de fibras trenzadas del poli�ster dacr�n.� Es porosa y m�s d�cil, tiene una textura granulosa para evitar su deslizamiento y tendencia m�nima a combarse cuando se dobla en dos direcciones a la vez.
Durante a�os se han utilizado parches de tijido blando para pr�tesis a fin de reforzar las reparaciones cl�sicas pero ello no ha mejorado de manera importante los resultados.� Sin embargo, cuando se implanta la pr�tesis sin una reparaci�n formal, que en consecuencia evita la tensi�n, mejoran los resultados de manera espectacular.� Lichtenstein defendi� la hernioplastia sin tensi�n y public� resultados muy favorables en una serie grande de pacientes.� No se recomiendan las reparaciones con pr�tesis de parche sin tensi�n para hernias recurrentes porque es posible que el parche no impida la protrusi�n peritoneal a trav�s del defecto fibroso subyacente, y la nueva disecci�n del cord�n esperm�tico puede causar atrofia testicular.� La t�cnica de tap�n no requiere disecar nuevamente el cord�n esperm�tico y s�lo se necesita una incisi�n peque�a anterior en la ingle directamente sobre el defecto aponeur�tico.
El espacio preperitoneal es uin sitio alternativo para implantar una pr�tesis, que se sostiene en un sitio por la presi�n intraabdominal.� El defecto herniario puede emparcharse o taponarse y la hernioplastia reforzarse con una pr�tesis por la v�a posterior igual que por la anterior.� A la t�cnica novedosa de pr�tesis preperitoneal la introdujo R. Stoppa en 1969.� Este autor propuso eliminar hernias de la ingle con una pr�tesis grande no resorbible que reemplaza en efecto la fascia transversal.� La pr�tesis se adhiere al saco visceral e impide que el peritoneo se extienda, de manera que no es factible que salga a trav�s del orificio miopect�neo o �reas d�biles adyacentes; no es necesario repaar el defecto en la pared del abdomen.
Se est� llevando a cabo con entusiasmo la reparaci�n posterior de hernias por laparoscopia.� En casi todas las t�cnicas laparosc�picas seimplanta una pr�tesis de malla sint�tica.� La v�a laparosc�pica para reparar una hernia inguinal puede ser transperitoneal o extraperitoneal.� Se exponen el espacio preperitoneal de la ingle y el orificio herniario.� Los sacos de hernias indirectas se cortan en el cuallo y se deja el saco distal in situ.� Se implanta la malla para cubrir el orificio de la hernia.� Con la pr�ctica, los cirujanos pueden hacer una hernioplastia laparosc�pica sin ayuda casi en el mismo tiempo que el de un procedimiento convencional.� Se requiere mucho mayor experiencia antes que sea posible su valoraci�n justa.� Una desventaja importante de la hernioplastia laparosc�pica es que no es tan eficaz para el costo como la convencional porque requiere anestesia general e instrumentos caros.� La �nica ventaja obvia es que es probable que origine menos molestia incisional; no se sabe con seguridad si los pacientes se rehabilitan antes.� En la actualidad, la sencillez de la hernioplastia convencional con anestesis local en cirug�a del mismo d�a es a�n la mejor elecci�n para la mayor�a de pacientes con hernias primarias.
Las dos complicaciones importantes, aunque raras, �nicas de la hernioplastia inguinal son la orquitis isqu�mica, con sus secuela de atrofia testicular, y la neuralgia residual.� Son m�s frecuentes despu�s de una hernioplastia inguinal anterior porque es necesario disecar y mover los nervios y el cord�n esperm�tico.� Las recurrencias tambi�n son, lig�timamente, una complicaci�n aunque de manera tradicional los cirujanos no las consideran como tales.
�
El ombligo es un sitio com�n de herniaci�n.� Las hernias umbilicales son m�s frecuentes en mujeres.� Los precusores comunes son obesidad y embarazos repetidos.� La ascitis siempre exacerba este problema.� Es com�n que se estrangulen colon y epipl�n.� Se rompen en la cirrosis axc�tica cr�nica, y en este caso se requiere descompresi�n portal urgente o nueva derivaci�n peritoneal.
Estas hernias son una saliente de la grasa preperitoneal y el peritonea a trav�s de las fibras de la vaina del recto que se decusan en la l�nea media (l�nea blanca) entre la ap�fisis xifoides y el ombligo.� Con frecuencia las hernias epig�stricas no se reducen, de manera invariable tienen defectos aponeur�ticos peque�os, a veces son m�ltiples y a menudo causan una molestia desproporcionada para su tama�o.� Es f�cil repararlas a trav�s de una incisi�n vertical en la piel.
Las hernias de Spieghele o espieghelianas son hernias ventrales que ocurren a lo largo de la porci�n subumbilical de la l�nea semilunar de Spieghel a trav�s de la fascia que lleva su nombre.� Son raras y, a menos que sean grandes, dif�ciles de diagnosticar porque son interparietales y est�n contenidas por la aponeurosis del m�sculo oblicuo mayor.� Con frecuencia los sonogramas y estudios de TC revelan hernias de Spieghel sintom�ticas muy peque�as para detectarse por medios cl�nicos; las grandes pueden confundirse con sarcomas de la pared del abdomen.� La fascia de Spieghel consiste en las aponeurosis fusionadas de los m�sculos oblicuo menor y transverso del abdomen, entre el vientre de estos m�sculos hacia afuera y el m�sculo recto en la l�nea media.� Abajo del ombligo las fibras son m�s o menos paralelas y pueden separarse y permitir que salgan el peritoneo y la grasa preperitoneal a trav�s del defecto en hendidura, pero que se retengan por la aponeurosis suprayacente del m�sculo oblicuo mayor del abdomen.� Las hernias de Spieghel son m�s comunes en el �rea comprendida entre el ombligo y la l�nea que una la espina iliaca anterosuperior abajo de la l�nea arqueada y arriba de los vasos epig�stricos inferiores.� Las hernias de Spieghel peque�as se cierran simplemente, pero las grandes que se encuentran en los m�sculos requieren pr�tesis.
Estas hernias interfieren con la irrigaci�n de colostom�as y la adherencia de dispositivos en el estoma.� Son m�s comunes las hernias paracolostom�a que las paraileostom�a y ambas m�s factibles de ocurrir cuando el estoma sale a trav�s de la l�nea semilunar en lugar de la vaina del recto.� En consecuencia, las hernias parastomales suelen ser laterales a la ostom�a.� Es preferible pasar el estoma a un sitio nuevo que una reparaci�n local, que con frecuencia fracasa porque los m�sculos en cintur�n laterales a la ostom�a carecen de aponeurosis suficiente.� Las t�cnicas de implantaci�n de pr�tesis alrededor del estoma en los tejidos subcut�neos y en la pared abdominal pueden originar cmplicaciones s�pticas.� El m�todo de elecci�n cuando es necesario reparar una hernia parastomal y no es posible pasarla a un sitio nuevo consiste en la reparaci�n intraabdominal del defecto de la fasciacon una pr�tesis, porque no altera el estoma ni implica el peligro de contaminaci�n.
Este tipo de hernias son un problema quir�rgico importante.� Sus dos causas principales son obesidad e infecciones.� El peso del pan�culo separa literalmente la incisi�n quir�rgica y una infecci�n impide que cicatrice la herida.� Una hernia incisional grande causa un movimiento abdominal respiratorio parad�jico similar a un t�rax fl�ccido.� La funci�n diafragm�tica se torna ineficiente.� El diafragma ya no se contrae contra las v�sceras del abdomen; por elcontrario, las fuerza al saco herniario.� Es esencial valorar la funci�n respiratoria y los gases sangu�neos.� En hernias incisionales grandes de la larga duraci�n las v�sceras pierden su derecho de dominio en el abdomen.� En este caso, la reducci�n de las v�sceras durante la operaci�n puede causar la muerte por compresi�n de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria debida a la elevaci�n e inmovilizaci�n forzada del diafragma.
Es una complicaci�n importante.� Las tempranas se tratan mediante la exposici�n r�pida y total de la pr�tesis.� Con el tratamiento antimicrobiano intenso local y sist�mico cabe antiipar la integraci�n total de la pr�tesis.� Cuando ocurren infecciones tard�as, no suele reintegrarse la pr�tesis infectada y es necesario eliminar su porci�n secuestrada.� En estos casos, no se necesita extraer la pr�tesis integrada restante.
Comentarios enviar a E.Mail: [email protected]
ADVERTENCIA