Manifestaciones Digestivas



	Cl�nica de Cirug�a y Gastroenterolog�a Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano

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		Manifestaciones Digestivas de Problemas Abdominales

Los s�ntomas en cuesti�n incluyen dolor abdominal, disfagia, anorexia, n�usea y v�mito, distensi�n, estre�imiento y diarrea.

SIGNOS COMUNES: Los signos en esta categor�a incluyen dolor a la palpaci�n, rigidez, masas palpables, alteraci�n de los ruidos intestinales, hemorragia digestiva, deficiencias nutricionales, ictericia y estigmas de disfunci�n hep�tica.

Disfagia La disfagia es la dificultad para deglutir; odinofagia, la degluci�n dolorosa.� La degluci�n se logra en tres etapas: a) movimiento involuntario del bolo alimenticio a la faringe, con relajaci�n del esf�nter esof�gico superior y del m�sculo cricofar�ngeo; b) propulsi�n refleja (involuntaria) de alimento por la faringe por medio de ondas de contracci�n, y c) transporte del bolo por el es�fago al est�mago, por medio de ondas de presi�n positiva (peristaltismo primario), seguida por relajaci�n refleja del esf�nter esof�gico inferior.

Causas:� La disfagia se debe a trastornos de la motilidad as� como a obstrucci�n mec�nica.� Las causas bucofaringeas incluyen trastornos de la boca, v�as respiratorias superiores o far�ngeas, adem�s de entidades anat�micas, neopl�sicas, infecciosas y neurol�gicas.� Las principales causas esof�gicas son carcinoma, esofagitis, acalasia,anillo contr�ctil, espasmo difuso, divert�culo de Zenker, esclerodermia, masas extr�nsecas, hernias paraesof�gicas, membrana esof�gica, estenosis, anomal�as vasculares y trastrornos emocionales.� En ocasiones, el reflujo gastroesof�gico produce espasmo del esf�nter esof�gico superior y disfagia.

Evaluaci�n cl�nica:� La anamnesis debe incluir duraci�n, localizaci�n y el momento en que surge el problema en relaci�n con la ingesti�n de alimentos.� El m�dico debe averiguar el grado de p�rdida ponderal y la presencia de v�mito concomitante.� Es necesario explorar ganglios cervicales, estigmas de esclerodermia y lesiones de la boca.� Los estudios diagn�sticos incluyen cineesofagogramas de contrase, manometria y esofagoscopia con biopsia.

Hipo:� Suele ser una molestia benigna por distensi�n g�strica, alcohol, cambios de temperatura y tabaco.� Tambi�n se debe en ocasiones a irritaciones diafragm�ticas vagales.� Puede depender de un traumatismo, tumor, inflamaci�n o infecci�n.� La estimulaci�n vagal intraabdominal puede ser por distensi�n, afecci�n biliar o �lcera p�ptica, manipulaciones quir�rgicas, traumatismo u obstrucci�n intestinal.� Los abscesos subfr�nicos, las hernias hiatales y la eventraci�n pueden estimular el nervio fr�nico.� Es posible que dependa de diversas toxinas, f�rmacos y trastornos metab�licos.� El tratamiento se dirige a la causa subyacente. �

Pirosis y dispepsia El 10% de la poblaci�n estadounidense tiene pirosis a diario; por lo general, por reflujo gastroesof�gico o �lcera p�ptica.� Tambi�n puede deberse a colelitiasis, intestino irritable y trastornos de la motilidad intestinal.� La pirosis es una sensaci�n de ardor retroesternal posprandial, en tanto que la dispepsia es una molestia epig�strica, con n�useas, plenitud y timpanismo.

Anorexia La anorexia es la inapetencia o falta del deseo de comer.� El apetito es un fen�meno que se origina en el sistema nervioso central y por tal raz�n ah� mismo tiene su origen la anorexia.� Los centros de la alimentaci�n y la saciedad est�n en el hipot�lamo medial y lateral.� Las causas org�nicas incluyen procesos inflamatorios de intestinos, carcinomas de p�ncreas, est�mago e h�gado, hepatitis, alcoholismo; insuficiencia renal de etapa final, insuficiencia cardiaca congestiva; panhipopituitarismo; insuficiencia de corteza suprarrenal e hiperparatiroidismo.

P�rdida de peso Una p�rdida mayor de 5% es importante.� Comprobar con los familiares o por el ajuste de la ropa.� Puede deberse a disminuci�n de la ingesti�n,aumento del �ndice metab�lico, catabolismo, mal absorci�n o factores psicosociales.� Tambi�n deben considerarse infecciones cr�nicas y trastornos endocrinos (enfermedad de Addison, tirotoxicosis, diabetes).� Las causas gastrointestinales pueden deducirse por la anamnesis, relaci�n con las comidas, presencia de v�mitos o dolor abdominal.� Es importante el car�cter en el diagn�stico de malabsorci�n.

N�usea y v�mito Fisiopatolog�a:� Los dos centros en la zona reticular del bulbo son la zona de quimiorreceptores (uremia, y amesis farmacoinducida y posradiaci�n) y el centro integrado.� Las v�as aferentes provienen en casi todos los sitios del cuerpo.� Las v�as vegales son de enorme importancia, pero la vagotom�a no anula el v�mito.� Las v�as aferentes y simp�ticas no median el v�mito que se produce con la distensi�n abdominal.� Surge el v�mito cuando ambas v�as eferentes som�ticas y viscerales causan cierre de la glotis, contracci�n del diafragma, cierre del p�loro y relajaci�n g�strica seguida de contracciones antipersit�lticas que van de la parte media del est�mago hasta la incisura y terminan en contracciones abdominales, diafragm�ticas e intercostales.� El v�mito se acompa�a de signos y s�ntomas de descarga del sistema nervioso aut�nomo.

Causas:� se observan relacionadas con todos los trastornos de las v�as digestivas y en especial las obstrucciones, pues la obstrucci�n en un punto alto ocasiona v�mito temprano.� Las alteraciones del sistema aut�nomo, como por uso de f�rmacos, problemas psic�genos e ingesti�n de sustancias nocivas, constituyen otras causas frecuentes.� Los factores que aminoran el riego sangu�neo y el aporte de ox�geno al bulbo (como choque oclusivo vascular e incremento de la presi�n intracraneal) pueden inducir emesis.� Los em�ticos producen sus efectos por estimulaci�n directa del sistema nervioso central o por irritaci�n de la mucosa g�strica.� Las anormalidades metab�licas como acidosis, uremia e hiperpotasemia afectan el centro de la emesis.

Patrones:� El v�mito repentino y a menudo en proyectil, sin n�usea previa, sugiere fuertemente una causa central.� La estenosis pil�rica hipertr�fica tambi�n causa emesis en proyectil.� El v�mito fecaloide sugiere obstrucci�n de intestino delgado o f�stula gastroc�lica.� El v�mito inmediatamente consecutivo a las comidas se observa en la uremia, la gastritis, la obstrucci�n intestinal alta y en neoplasias del est�mago.

Consecuencias del v�mito:� Metab�licas, en el v�mito cr�nico se observan hipovolemia, hipopotasemia y alcalosis metab�lica, y agotamiento total de sodio corporal.� El potasio se excreta por el ri��n en vez del sodio porque no se cuenta con iones de hidr�geno para intercambio.� La contracci�n volum�trica ulterior puede ocasionar aciduria parad�jica en un intento para conservar el sodio.� Otras causas:� el arqueo forzado, repetido, puede causar desgarro de Mallory-Weiss o rotura del es�fago distal (s�ndrome de Boerhaave).

Gas y timpanismo Con frecuencia la causa no es clara.� La deficiencia de lactosa puede aumentar el timpanismo.� El eructoes el paso retr�grado de gas, es �til para eliminar el exceso de aire deglutido.� Se exacerba con ciertos alimentos.� El eructo cr�nico puede deberse a c�lculos biliares, �lcera p�ptica o reflujo.� El timpanismo por gas o incapacidad para eructar puede depender de una funduplicatura previa.

Flatulencia El tubo digestivo normal contiene menos de 200 ml de gas, con un promedio de alimentaci�n del mismo de 600 ml diarios.� Casi todos los flatos provienen del aire deglutido y parte son secundarios a metabolismo bacteriano.� La flatulencia excesiva suele deberse a un aumento de la degluci�n de aire, dismotilidad y alteraci�n del metabolismo bacteriano o crecimiento excesivo.

Estre�imiento y diarrea Tr�nsito intestinal.� El vaciamiento del est�mago se lleva a cabo en un lapso de tres a cuatro horas, el alimento digerido llega a la v�lvula ileocecal en t�rmino de dos a tres horas y en unas nueve horas se completa el paso de las sustancias por la v�as digestivas.� La absorci�n de agua se hace en el ciego y el colon ascendente.� Lasondas perist�lticas masivas (reflejo gastroc�lico) surgen despu�s de la ingesti�n de alimentos e impulsan el bolo desde el �ngulo hep�tico hacia adelante.� La defecaci�n se produce cuando las ondas perist�lticas aunadas de relajaci�n de la uni�n rectosigmoidea impulsan el contenido del hemicolon izquierdo y el sigmoide al recto.� La porci�n principal del material ingerido requiere varios d�as para su evacuaci�n.� En la motilidad intestinal seriada intervienen importantemente los nervios neumog�stricos, espl�cnicos y p�lvicos.� La motilidad se intensifica por estimulaci�n parasimp�tica y se inhibe con la estimulaci�n simp�tica.� Por �ltimo, la relajaci�n receptiva del esfinter anal interno depende de un reflejo medular inferior, en tanto que la del esf�nter externo est� bajo control voluntario.� Las influencias farmacol�gicas en tr�nsito gastrointestinal incluyen mayor actividad por acci�n de colin�rgicos, serotonina, vasopresina y otras sustancias.� La motilidad disminuye con la deficiencia de potasio, la morfina, la code�na y la atropina.� Las heces normales contienen 60 a 70% de agua.

Estre�imiento Es la retenci�n anormal de heces o el retraso excesivo en su expulsi�n, en comparaci�n con los h�bitos usuales de defecaci�n.� Las causas psic�genas incluyen �adiestramiento� inadecuado, de lo cual resulta megacolon funcional.� Los factores de la dieta incluyen no ingerir alimentos ricos en fibras y abuso de laxantes.� (Respecto a los f�rmacos, cons�ltese la secci�n de Tr�nsito intestinal).� Tambi�n causan estre�imiento la disminuci�n de la potencia muscular de la pared de abdomen, diafragma y m�sculos de la pelvis.� Las causas neur�genas incluyen tabes dorsal, esclerosis m�ltiples, tumores medulares, traumatismos y enfermedad de Hirschsprung.

Las causas intr�nsecas son tumores, impacci�n fecal, v�lvulo, invaginaci�n y espasmo anal (por grietas, prostitis, hemorroides).� Las causas extr�nsecas incluyen grandes masas intraabdominales y adherencias obstructivas.

S�ntomas concomitantes y efectos La obstipaci�n (es decir, ausencia de heces y falta de gases) sugiere obstrucci�n mec�nica.� El dolor de dorso y cadera cefalalgia y taquicardia pueden acompa�ar al estre�imiento.� A veces se forman �lceras, grietas y hemorroides secundarias en ano.� En ocasiones, se forman divert�culos del colon y el sigmoide se volvula.

Valoraci�n cl�nica:� Se necesita interrogatorio completo sobre h�bitos intestinales y alimentarios.� Hay que pestar atenci�n al tama�o y al calibre de las heces, la presencia de melena, moco, sangre, alimentos no digeridos y el antecedente de tenesmo.� Son �tiles el tacto rectal, la enema de bario, la proctosigmoidoscopia y la manometr�a rectal.

Diarrea Es la expulsi�n excesiva y r�pida de heces l�quidas.� Por definici�n, las heces diarreicas contienen por lo menos 90% de agua.� El peso promedio diario de las heces es de 200 gramos.

Causas.� Entre las tantas posibles est�n: enfermedades funcionales, colopat�as org�nicas (colitis, neoplasias), trastornos de intestino delgado (enfermedad intestinal inflamatoria, absorci�n deficiente, f�stulas, intestino corto), factores g�stricos (s�ndrome de Zollinger-Ellison, s�ndrome de vaciamiento r�pido, estado posvagotom�a), enfermedades de p�ncreas y v�as biliares, infecciones intestinales (por bacterias o par�sitos),� trastornos metab�licos (enfermedades de la tiroides, uremia y trastornos de paratiroides) y f�rmacos.

Fisiopatolog�a.� La anormalidad primaria radica en el transporte de agua y electr�litos por los intestinos.� La distensi�n en estos casos estimula las contracciones propulsivas.� Los principales mecanismos incluyen: a) secreci�n intestinal excesiva o diarrea secretoria.� Comprende la secreci�n activa de iones, en la que el c�lera es un medelo cl�sico.� El agente agresor estimula la mucosa ent�rica o col�nica para que secreta en lugar de absorber.� b) La diarrea osm�tica proviene de la absorci�n intraluminal inadecuada o de solutos osm�ticamente activos.� Son consecuencia de digesti�n incompleta, absorci�n insuficiente o de ingesti�n.� Un ejemplo importante es la deficiencia de lactasa.� c) La diarrea exudativa resulta de la liberaci�n luminal de prote�nas, sangre o moco.� Puede deberse a inflamaci�n, �lceras o infiltraci�n.� Las causas incluyen EII, infecciones, linfoma, enfermedad de Whipple.� d)� Alteraciones del contacto entre el quimo y la superficie de absorci�n.� Pueden deberse a trastornos del tr�nsito, EII o f�rmacos.

Consecuencias.� La diarrea intensa y duradera puede ocasionar deshidrataci�n, acidosis y p�rdida de electr�litos (hipopotasemia).

Valoraci�n cl�nica.� Anamnesis.� Incluye duraci�n, hora del d�a, escripci�n de las heces, presencia de sangre, moco o grasas, dolor o urgencia para defecar y otras manifestaciones de enfermedad gastrointestinal.� Hay que analizar los factores epidemiol�gicos y medir el contenido h�drico y graso de las heces.

Exploraci�n f�sica.� El m�dico debe buscar fiebre y artritis (enfermedades� por cuerpos de inclusi�n); tambi�n examinar� el abdomen detenidamente en busca de masas y dolor al tacto.� Son �tiles el tacto rectal y la proctoscopia, as� como una colonoscopia total con biopsia.

An�lisis de heces.� En las heces hay que buscar sangre ( carcinoma, enfermedad de cuerpos de inclusi�n), moco y exceso de grasa (insuficiencia pancre�tica). Estudios radiogr�ficos.� Las radiograf�as de abdomen , enema de bario y serie gastroduodenal, son estudios esenciales. Otros estudios diagn�sticos a veces conviene la laparotom�a y la biopsia de intestino delgado. �

OBSTRUCCION INTESTINAL Se considera obstrucci�n todo impedimiento del transporte normal aboral del contenido intestinal.� La obstrucci�n puede ser mec�nica o funcional (ileo).

Obstrucci�n mec�nica La obstrucci�n de este tipo puede ser consecuencia de:� a) oclusi�n luminal; b) obstrucci�n luminal por alteraci�n de la pared intestinal, y c) lesiones extr�nsecas al intestino.� La obstrucci�n simple denota que no hay isquemia, en tanto que la estrangulada comprende la oclusi�n de vasos mesent�ricos.� La obstrucci�n en asa cerrada es el bloqueo de ambas �asas� del intestino afectado.� La obstrucci�n mec�nica es causada frecuentemente por bandas de aherencias y le siguen en fecuencia la hernia inguinal estrangulada y la neoplasia.� El carcinoma es la causa m�s com�n de obstrucci�n del colon.

Fisiopatolog�a P�rdidas de l�quidos y elecr�litos, en el plano superior a la obstrucci�n se aumulan grandes cantidades de l�quidos y gases.� La secreci�n intestinal neta es la causa primaria de p�rdida de l�quidos y distensi�n.� La p�rdida de la capacidad del intestino para metabolizar l�quidos evoluciona desde un punto adyacente a la obstrucci�n proximal del intestino.� Conforme hay distensi�n progresiva, disminuye la circulaci�n por el intestino y se produce edema de la pared e incluso necrosis.� El edema y el exudado l�quido acompa�ante de la pared exacerban las p�rdidas h�dricas.� Por �ltimo, el v�mito se agrega a la deshidrataci�n.

Gases intestinales.� Se trata m�s bien de aire deglutido, con 70% de nitr�geno, que se difunde muy poco y contribuye a la distensi�n. Motilidad intestinal.� Al comienzo hay una mayor motilidad por el esfuerzo de superar la obstrucci�n pero al final el peristaltismo se produce en �accesos�, con periodos tranquilos.� La porci�n distal del intestino se vuelve hipoactiva.

Obstrucci�n por estrangulaci�n intestinal.� Se trata de una obstrucci�n mec�nica con oclusi�n del riego sangu�neo mesent�rico.� El bloqueo de la corriente de salida venosa permita la acumulaci�n de l�quido sanguinolento dentro del intestino y su pared.� Del intestino gangrenado se fugan toxinas bacterianas que pasan a la cavidad peritoneal y as� surge choque s�ptico, y al final perforaci�n.

Obstrucci�n del colon.� La estrangulaci�n es rara, excepto en caso de v�lvulo.� El secuestro de l�quidos y electr�litos evolucionan con mayor lentitud.� La distensi�n progresiva contra una v�lvula ileocecal suficiente es, en esencia, una obstrucci�n de asa cerrada, y culminar� en perforaci�n del ciego, con arreglo a la ley de Laplace (tensi�n = presion x di�metro x ).

Manifestaciones cl�ncias.� Los s�ntomas iniciales son dolor abdominal, v�mitos y obstipaci�n, seguidos de distensi�n abdominal, dolor c�lico intenso con hiperperistaltismo, periodos de quiescencia y despu�s dolor difuso; al final se presenta una molestia generalizada constante.� El v�mito se produce inmediatamente (reflejo) y en un momento variable m�s adelante, seg�n el nivel de la obstrucci�n.� El material fecaloide indica que la obstrucci�n es baja.

Exploraci�n f�sica.� Inicialmente hay pocos signos, excepto el c�lico que se�ala el enfermo.� La auscultaci�n indica ruidos met�licos de tono alto e intensos, con �borborigmos� y periodos de silencio completo.� Con el paso del tiempo surgir�n deshidrataci�n, distensi�n y signos abdominales agudos (estrangulaci�n).

Datos de laboratorio.� Incluyen deshidrataci�n, con incremento del hemat�crito y el nitr�geno ureico en sangre, y oliguria, acidosis metab�lica y retenci�n de CO2 por distensi�n abdominal.� La leucocitosis cuantiosa sugiere estrangulaci�n o isquemia.� Tambi�n hay hipermilasemia. Signos radiogr�ficos.� Los estudios diagn�sticos m�s importantes son las radiograf�as simples en dec�bito dorsal y con el sujeto erecto.� La enema de bario es �til si se sospecha obstrucci�n del colon.� La serie de intestino delgado permite diferenciar entre la obstrucci�n mec�nica y el ileo adin�mico.

Tratamiento.� La administraci�n de l�quidos y electr�litos corrige las p�rdidas, seguida de operaci�n quir�rgica.� Es importante reponer el potasio.� Hay que utilizar la diuresis, la medici�n de presi�n venosa central y la elevaci�n inicial del hemat�crito para valorar la intensidad de la deshidrataci�n.� Las p�rdidas se han de compensar con l�quidos isosm�ticos.� La cirug�a quiz� no sea necesaria en la obstrucci�n posoperatoria inmediata (menos de 30 d�as desde la intervenci�n).� Las obstrucciones estranguladas constituyen urgencias quir�rgicas.� S�lo de 12 a 20% de las obstrucciones parciales del intestino delgado requieren cirug�a.

Intubaci�n gastrointestinal.� En la preparaci�n del enfermo se debe usar simpre una sonda nasog�strica de doble luz.� Las sondas intestinales largas tienen utilidad cuestionable y pueden hacer que se difiera el tratamiento de una obstrucci�n estrangulada.� La aspiraci�n duradera debe reservarse para pacientes en el posoperatorio inmediato con obstrucci�n parcial o con cautela en el caso de obstrucci�n secundaria a inflamaci�n tratable (como ser�a la enfermedad de Crohn).

Operaci�n.� Las obstrucciones de tipo asa cerrada, por estangulaci�n c�lica o completa temprana, deben ser tratadas como urgencias quir�rgicas.� Los cinco tipos de t�cnicas quir�rgicas son: a) lisis, t�cnica de manipulaci�n-reducci�n, b) enterotom�a, para eliminar la obturaci�n, c) ablaci�n de lesiones obstructivas o segmentos estrangulados con reanastomosis primaria, d) t�cnicas de derivaci�n, y e) creaci�n de orificios artificiales en zona proximal (ostom�as).� Las caracter�sticas del l�quido peritoneal incluyen su color paja, pero la presencia de sangre denota estrangulaci�n.� El cirujano puede romper por lisis las aherencias y reducir las asas, antes de eliminar asas de viabilidad dudosa.� La descompresi�n transoperatoria facilita el cierre y mejora el flujo de sangre y puede lograrse con una sonda larga a trav�s de la boca, v�as nasales, o por gastrostom�a.

Atenci�n posoperatoria.� Comprende conservaci�n del equilibrio de l�quidos y electr�litos, antibi�ticos y descompresi�n.� En el posoperatorio inmediato ocurre una p�rdida continua de l�quido isot�nico hacia el tercer espacio, seguido al final por autoincorporaci�n de l�quido secuestrado,al restablecerse la viabilidad del intestino.� La descompresi�n se necesita a veces durante cinco d�as.

Ileo ( Paralisis intestinal) El �leo adin�mico (�leo por inhibici�n) se caracteriza por ausencia de motilidad, a causa de inhibici�n neuromuscular con hiperactividad simp�tica.� Es muy com�n y surge despu�s de casi todas las t�cnicas abdominales.� La motilidad reaparece en el intestino delgado a las 24 horas, en el est�mago a las 48 y en el colon en el transcurso de tres a cinco d�as.� Otras causas son procesos inflamatorios intraperitoneales, cuadros retroperitoneales, neumon�a, hipopotasemia, hipomagnesmia, sepsis, opi�ceos y otras causas.� El �leo esp�stico causadao por hiperactividad incoordinada es raro, se le observa en la uremia y en la intoxicaci�n de metales pesados y se caracteriza por contractura sostenida de la pared muscular.� El �leo por oclusi�n vascular surge cuando el intestino no puede generar movimientos a causa de la isquemia.

Manifestaciones cl�nicas.� Incluyen anorexia, ruidos hipoactivos ocasionales en intestino y quiz� distensi�n y timpanismo.� Los estudios de laboratorio deben incluir el perfil SMA7, mediciones de calcio y magnesio, hematimetr�a completa y medici�n de amilasa.� Las radiograf�as son �tiles a veces en el diagn�stico, pues muestran gas difuso en todo el intestino.� Tambi�n son muy �tiles los estudios de bario de intestino delgado.� En raras ocasiones el �leo c�lico masivo (s�ndrome de Ogilvie) culmina en perforaci�n de ciego.

Tratamiento.� �Es importante tratar la lesi�n primaria!� La distensi�n intensa obliga a veces a colocar una sonda nasog�strica corta o larga.� La metoclopramida, cisaprida y domeperidona son �tiles, en ocasiones.

Fiebre Pueden anunciar infecciones, inflamaci�n, neoplasias o trastornos autoinmunitarios.� Por lo general se debe a infecci�n.� Casi todas estas �ltimas son polimicrobianas con anaerobios y aerobios.� Es com�n que haya fiebre en la enfermedad de Crohn.� S�lo 10 a 20% de las fiebres posoperatorias depende de infecciones: con mayor frecuencia pulmonares, urinarias, de la herida y tromboflebitis.� Otras causas incluyen tumores, colecistitis acalculosa y hepatitis. �

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Puede ser el signo inicial de trastornos del tubo digestivo en 30% de los pacientes.� La hematemesis es el v�mito de sangre.� La hemorragia por lo com�n surge en un punto proximal al ligamento de Treitz, quiz� con melena.� El v�mito en asiento de caf� sugiere una hemorragia m�s lenta.� La melena es la expulsi�n rectal de sangre oscura alquitranada.� Puede persistir hasta cinco d�as despu�s de terminar la crisis hemorr�gica que la produce, que a su vez puede ser de 50 ml.� Las determinaciones de sangre oculta en heces pueden permanecer positivas durante tres semanas.� Por lo com�n es consecuencia de hemorragia en v�as digestivas superiores.

Consecuencia de la hemorragia gastrointestinal.� En la forma aguda, el hemat�crito por lo com�n es un indicador poco fiable del volumen perdido.� Inicialmente se advierten signos vasovagales; despu�s, signos de hipovolemia, a los que sigue el choque y aparecen oliguria y anuria.� Los estudios de laboratorio pueden detectar hiperazoemia, especialmente con varices sangrante, pero no con hemorragia del colon.

Hemorragia del tubo digestivo superior Causa.� En la mayor parte de los casos se debe a �lcera p�ptica, gastritis, varices esof�gicas, esofagitis o neoplasias g�stricas.� La �lcera p�ptica explica 50 a 67% de los casos.� La proporci�n de �lceras duodenal y g�strica es de 4:1.� La hemorragia es el s�ntoma inicial en 15% de los casos.� La intervenci�n quir�rgica se requiere s�lo en 10 a 20% de los enfermos.� Hay �lceras marginales despu�s de algunas resecciones g�stricas.� La mortalidad llega a ser de 10 a 20% y depende de la edad.� Las lesiones agudas de la mucosa son erosiones de dicha capa, distintas de las �lceras.� Las �lceras de estr�s se observan en choque, septicemia, quemadura (�lceras de Curling), traumatismos, craneotom�a (�lceras de Cushing) y grandes operaciones, y pueden ser causadas por la disminuci�n del flujo espl�cnico y lesi�n isqu�mica.� Sustancias como los esteroides, alcohol y aspirina producen gastritis hemorr�gica erosiva.� Las varices esof�gicas explican 10% de todas las hemorragias del tubo digestivo superior y� 95% e hematemesis masiva en los ni�os.� Son consecuencia de cirrosis e hipertensi�n porta (en el caso de los ni�os, extrahep�tica) y son m�s intensas que la gastritis alcoh�lica.� Otras lesiones son hernia hiatal, carcinoma g�strico, leiomiomas, lesiones vasculares, desgarros de Mallory-Weiss, hematobilia y divert�culos duodenales.

Diagn�stico.� Anamnesis y exploraci�n f�sica.� La namnesis debe incluir los cuadros m�dicos, especialmente ulceropat�a, as� como la intensidad y frecuncia del v�mito (desgarro de Mallory-Weiss).� Hay que investigar la ingesti�n de f�rmacos, tendencias hemorr�gicas, operaciones previas en est�mago, s�ntomas de reflujo y traumatismo reciente.� La exploraci�n debe detectar los estigmas de enfermedades causales (cirrosis y lesiones vasculares).

M�todos de diagn�stico.� Hel hemat�crito por lo com�n no demostrar� la magnitud de la p�rdida en casos agudos.� El perfil SMA7 (incremento del nitr�geno ureico por absorci�n de productos de la sangre en v�sas gastrointestinales y por deshidrataci�n) incluye medici�n de amoniaco en sangre.� Hay que hacer estudios de coagulaci�n y recuento de plaquetas.� La aspiraci�n nasog�strica de l�quido bilioso pero no sanguinolento descarta la hemorragia proximal al ligamento de Treitz; mientras que un l�quido claro, pero no bilioso, no la descarta.

La endoscopia es una t�cnica indispensable en la hemorragia de v�as gastrointestinales altas.� El estudio con eritrocitos marcados con Tc es �til en caso de hemorragia intermitente o de baja intensidad (0.1 ml/min).� La angiograf�a del tronco celiaco y de la arteria mesent�rica superior es �til en la hemorragia que excede de 1 a 2 ml/minuto y 90% de las veces es precisa.� En ese momento cabe utilizar la embolizaci�n selectiva.� La vasopresina arterial a trav�s de estos cat�teres no es m�s eficaz que la administraci�n por v�a endovenosa.� Pueden hacerse series gastroduodenales si no se detectan datos por endoscopia o arteriograf�a.� Por �ltimo, habr� que considerar la laparotom�a diagn�stica, especialmente con la hemorragia masiva.� La gastrostom�a larga se utiliza para inspeccionar el duodeno, el est�mago y el hiato.

Hemorragia del tubo digestivo bajo Es la que ocurre en un punto distal al ligamento de Treitz y puede comprender heces alquitranadas (melena) o expulsi�n de sangre roja (hematoquezia). Causas.� Las causas var�an grandemente seg�n los grupos de edad.� Por el sitio anat�mico puedenser: yeyuno e �leon: divert�culo de Meckel, intususcepci�n y enteritis regional. Colon: carcinoma, diverticulosis masiva, ectasias vasculares (mitad derecha del colon), colitis y p�lipos.� Recto y ano: sangre fresca con la heces, hemorroides, grietas y proctitis.

Diang�stico.� Incluye antecedentes exactos, cuadros familiares (poliposis) y f�rmacos.� El operador debe buscar lesiones de la mucosa que produce el s�ndrome de Osler-Weber-Rendu o el de Peutz-Jeghers.� En la exploraci�n abdominal se detectan masas.� Se necesita el tacto rectal en busca de masas y lesiones anales.� Es necesario hacer una fase temprana la proctosigmoidoscopia.�� Se realiza colonoscopia si la hemorragia no es masiva.� Se emprenden estudios con is�topos radiactivos en hemorragias lentas (1 ml/minuto) y angiograf�a (que es m�s exacta) en hemorragias r�pidad (2 a 3 ml/minuto).� Conviene efectuar estudios con bario en hemorragias no agudas (carcinomas, p�lipos).

ICTERICIA�� Coloraci�n amarilla de la piel, tegumentos y conjuntivas Metabolismo normal de los pigmentos biliares La bilurrubina se forma a partir de la hemoglobina, de la degradaci�n de mioglobina, y por s�ntesis hep�tica.� La bilirrubina ligada a la alb�mina (bilurrubina indirecta, insoluble en agua (0.3 mg/dl) es transportada al h�gado, donde se le separa la alb�mina y se conjuga con �cido glucor�nico, que se excreta en los intestinos, las bacterias reducen la bilirrubina a urobilin�geno (incoloro) y urobilina.� La excreci�n de bilirrubina por las heces es de 100 a 200 mg/d�a.� Parte del urobilin�geno se resorbe en el sistema portal.

Metabolismo anormal de pigmentos biliares Con excreci�n normal de bilis.� La producci�n excesiva por hem�lisis sobrecarga al h�gado (incremento de bilirrubina indirecta y de urobilin�geno); la hiperbilirrubinemia por �derivaciones� y defectos del h�gado (enfermedad de Gilbert y s�ndrome de Crigler-Najjar).� En todas ellas hay ictericia, pero no hya coluria; es decir, la orina est� clara.

Con trastornos en la excreci�n de bilis.� El exceso de bilirrubina conjugada se excreta por la orina. Causas intrahep�ticas.� S�ndrome de Dubin-Johnson (datos normales en pruebas de la funci�n hep�tica; disminuci�n de la excreci�n) f�rmacos (fenotiacinas, metiltestosterona); cirrosis biliar primaria.� En la hepatitis y la cirrosis (anormalidades en pruebas de la funci�n hep�tica)� hay deficiencias en la conjugaci�n y en la excreci�n.� Se observa atresia biliar y las heces pueden ser p�lidas, como en mastique (acolia).

Colestasis extrahep�tica.� En ella hay un obst�culo anat�mico a la salida de bilis desde el h�gado.� La causan la atresia, la estenosis, los c�lculos, los tumores, los quistes y los par�sitos.� Hay aumeto de las fracciones directa e indirecta.

Valoraci�n y tratamiento de la ictericia La ictericia causa manifestacionesl cl�nicas cuando el nivel de bilirrubina es de 2.5 mg/100 dl o mayor.� El tinte amarilla aparece por primera vez en las escler�ticas. Anamnesis.� El curso cronol�gico es importante (la obstrucci�n extrahep�tica tiene comienzo insidioso); ictericia indolora (carcinoma); presencia de dolor en el cuadrante superior derecho (c�lculos, colangitis), antecedentes familiares, ingesti�n de f�rmacos.� Se observan tambi�n anorexia, fiebre (hepatitis), contacto con enfermos infecciosos, antecedentes de alcoholismo.

Exploraci�n f�sica.� Erupciones (reacciones medicamentosas), angiomas ar�neos (cirrosis), hepatomegalia y dolor al tacto (hepatitis), ves�cula palpable (c�nceres con obstrucci�n extrahep�tica, ley de Courvoisier) y ascitis. Estudios de laboratorio.� En ellos se advierten anemia, incremento en el n�mero de reticulocitos (hem�lisis), c�lulas falciformes, esferocitos, incremento en el n�mero de leucocitos (colangitis); color de las heces (33% de los carcinomas pancre�ticos muestr positividad a la fracci�n hem)� Conviene medir las bilirrubinas directa e indirecta.� A veces hay bilirrubinuria, pero no con la ictericia por bilirrubinas no conjugadas.� Tambi�n hay que medir la fosfatasa alcalina (ictericia obstructiva), con aumento de las transaminasas glut�micas oxaloac�tica y pir�vica (hepatitis).� El incremento del tiempo de protrombina y la respuesta inadecuada a la viatamina K soluble (Aquamenphyton) son datos que denotan enfermedad hepatocelular.

Estudios radiogr�ficos.� Conviene obtener radiograf�as simples (20% de los c�lculos son opacos).� Es ineficaz la coloscistograf�a oral si la bilirrubina es de 1.8 mg o mayor; ultrasonograf�a; colangiopancreatograf�a endosc�pica retr�grada (CPER) (con biopsia), colangiograf�a percut�nea transhep�tica (CPT), tomograf�a computadorizada; gammagraf�a de v�as biliares, icluso con bilirrubina de 20 mg/100 decilitros.

Otros estudios.� La biopsia del h�gado permite identificar enfermedad hepatocelular, �pero en primer lugar hay que medir la coagulaci�n!� Se practica laparotom�a en casos de obstrucci�n extrahep�tica. Algoritmo de la ictericia obstructiva.� Si el m�dico sospecha obstrucci�n extrahep�tica, el primer estudio ser� el ultrasonido, a lo que seguir� el algoritomo.

Insuficiencia de m�ltiples sistemas de �rganos El tubo digestivo constituye una barrera contra invasiones por la flora ent�rica, que puede perderse durante enfermedades cr�ticas, en especial cuando no existen los nutrimientos intestinales intaluminales que estimulan el crecimiento de la mucosa.� La atrofia origina premeabilidad a pat�genos, hipermetabolismo cr�nico y por �ltimo insuficiencia de m�ltiples sistemas de �rganos (IMSO).� Un combustible esencial para el enterocito es la glutamina intraluminal.

Los pacientes con IMSO suelen morir por insuficiencia hep�tica o renal, que puede deberse a mediadores humorales desencadenados pur una infecci�n no controlada.� Cuando no se comprueba una fuente clara de infecci�n, debe atribuirse al tubo digestivo por translocaci�n bacteriana.� La IMSO se trata mejor al: a) detectar y erradicar la fuente infecciosa, y b) suministrar apoyo intensivo m�ximo a los �rganos.





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				� Copyright Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano - 4/12/98 ADVERTENCIA

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