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Cl�nica de Cirug�a General y Gastroenterologica
Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano |
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CENTRO MEDICO HIDALGO
Ave. Hidalgo 2425, Pte.Mezz.3, Obispado
Monterrey, N.L. C.P. 64060, M�xico
Telefono (01) 8318-67-85 y 86
Urgencias
RADIO 8380 45 00� Clave 121 |
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Enfermedades Inflamatorias y Tumores de Colon |
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S�ndrome de intestino irritable
Los s�ntomas m�s frecuentes de C�litis esp�stica, C�lon irritable o S�ndrome de intestino irritable son los siguientes: dolor abdominal, alteraci�n de las defecaciones, sin afecci�n org�nica. Se prersenta con mayor frecuencia en mujeres.� Se presentan episodios de estre�imiento alternativo con diarrea.� Los estudios practicados para diagn�stico anat�mico pueden ser normales. |
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Retraso del tr�nsito intestinal o estre�imiento
Definici�n: Menos de 3 defecaciones por semana durante la ingesti�n de una dieta con residuo alto.� Las causas incluyen hipotiroidismo, hipercalcemia, la ingesta de l�quidos inadecuadamente, causas neurol�gicas, medicamentos (anticolin�rgicos) y la falta de ejercicio.�
Lo que se causa en una estasis cr�nica por la inercia del colon, que es un trastorno de la motilidad que no se comprende bien.� El megacolon adquirido se observa en pacientes psiqui�tricos, internados, pacientes de avanzada edad.�� Puede dar lugar a simular obstrucci�n de intestino grueso.� Se puede realizar un estudio radiol�gico de colon por enema, que puede ser terap�utica.� Puede estudiarse la motilidad y el tr�nsito de colon con la ingesti�n de marcadores radiopacos, debe eliminarse 80% despu�s de cinco d�as.� Casi todas los problemas de constipaci�n se tratan mejor con dieta alta en fibra.� Rara vez, el megacolon cr�nico requiere colectom�a tota salvo que presente alguna complicaci�n.. |
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V�lvulo
Es la torcion del intestino grueso sobre su propio eje y puede causar obstruccion intestinal y dolor abdominal muy intenso que requiera la rapida atencion mediante cirugia.
V�lvulo sigmoideo:� el 90% de los v�lvulos son del c�lon sigmoide y suelen ocurrir en pacientes de edad avanzada con sigmoides redundante y mesocolon de base estrecha.� Las radiograf�as simples muestran un asa en "U" invertida.� En el estudio con bario se encuentra la terminaci�n en punto en huso (como pico de p�jaro).� Se prsenta con dolor, c�licos, distensi�n, y timpanismo.� Cuando no es t�xico ni gangrenoso, se trata mediante sigmoidoscopia con sonda rectal.� Si no tiene �xito o hay gangrena, con cirug�a urgente.� Cuando tiene �xito, est� indicada una sigmoidectom�a electiva porque 40% recurre sin cirug�a. |
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V�lvulo cecal: Corresponde a menos del 20% de v�lvulos de colon, se presenta en pacientes m�s j�venes.� Se debe a mala fijaci�n y ciego movible.� Se presenta con dolor, v�mitos, distenci�n, o episodio de diarrea.� El ex�men es el de obstrucci�n de intestino delgado.� Las radiograf�as muestran un asa en forma de ri��n llena de aire en el cuadrante superior izquierdo.� El tratamiento consiste en destorsi�n quir�rgica con cecopexia o sin ella.� Sin embargo, la hemicolectom�a derecha con anastomosis tiene muchas recurrencias. |
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Enfermedad diverticular
La enfermedad diverticular ocurre en un 75% de la poblaci�n� mayor de 80 a�os.� La prevalencia aumenta con la diminuci�n de la fibra de la dieta.� Desde el punto de vista anat�mico, se produce una hernia de la mucosa a trav�s de la pared del colon en los sitios en que penetran las arteriolas; ello explica la tendencia a hemorragias.� El m�sculo vecino de colon est� engrosado.� La presi�n transmural es m�s alta en el sigmoide, en el que se forma la mayor parte de los divert�culos.� Se piensa que la patogenia son contracciones segmentarias de presi�n alta repetidas.� Las complicaciones incluyen infecci�n, hemorragia, f�stulizaci�n y estrechez (infecci�n cicatrizada). |
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Diverticulitis es infecci�n alrededor de las formaciones diverticulares causada por perforaci�n diverticular.� La perforaci�n puede der peque�a y est� contenida.� Menos com�nmente, hay absceso franco o peritonitis manifiesta por el escape.� Se presenta con dolor en cuadrante inferior, fiebre, leucocitosis, estre�imiento, sin hemorragia rectal.� Muchos tienen una masa sensible en cuadrante inferior izquierdo al ex�men f�sico.� Puede haber �leo u obstrucci�n de intestino delgado por adherencias a la masa.� El diagn�stico es cl�nico.� El estudio de elecci�n, si se requiere, es una tomograf�a axial computarizada (TAC); que� detecta abscesos que pueden drenarse guiados por por TAC o ultrasonido.� Debe evitarse la enema de bario. |
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La diverticulitis no complicada se trata con antibi�ticos, reposo intestinal, l�quidos IV, enema de bario de vigilancia.� El 70% nunca recurre despu�s de un episodio.� Los ataques recurrentes justifican sigmoidectom�a electiva.� En la peritonitis manifiesta se requiere una operaci�n urgente, sigmoidectom�a, colostom�a.� Puede ser usado el drenaje de absceso guiado y posteriormente practicar cirug�a Sigmoidectom�a electiva.� La diverticulitis puede causar f�stulas a vejiga, vagina, intestino delgado o a otros �rganos.� Es posible que ocurra infecci�n de v�as urinarias:� El tratamiento qui�rgico consiste en extirpar el intestino enfermo. |
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Hemorragia digestiva baja
Una de las causas m�s comunes es hemorragia diverticular, en la cual el divert�culo penetra en la pared del colon adyacente a una arteriola y causa hemorragia masiva, aguda.� El 75 a 90% se detiene de manera espont�nea. |
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Otra causa com�n es angiodisplasia, malformaciones arteriovenosas peque�as en la mucosa intestinal.� Las lesiones adquiridas son raras < 40 a�os.� La mayor parte en colon proximal.� Puede observarse con angiograf�a o colonoscopia. |
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Tratamiento.� Las causas incluyen divert�culos, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria del intestino, colitis isqu�mica, rara vez tumores.� Una hemorragia repentina por �lcera p�ptica tambi�n puede presentarse como hemorragia digestiva baja.� El tratamiento inicial es restituci�n del volumen vascular e identificar el sitio de la hemorragia. |
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Debe hacerse de inmediato proctosigmoidoscopia.� Los gammagramas de hemorragia son sensibles (casi 0.5 ml/min), pero la especificidad por sitio es mala.� La angiograf�a mesent�rica identifica con precisi�n el sitio y requiere haber hemorragia cuando menos de 1 ml/min.� Pueden utilizarse vasopresina a trav�s de cat�teres angiogr�ficos.� La colonoscopia puede ser terap�utica en malformaciones arteriovenosas con cauterio o adrenalina.� Rara vez, se requerir� colectom�a subtotal por hemorragia de colon de sitio desconocido. |
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Colitis isqu�mica
Se debe a trombos, �mbolos, ligadura quir�rgica de arteria mesent�rica inferior. Es m�s frecuente en la edad avanzada.� Puede ocurrir cuando el flujo sangu�neo es bajo sin oclusi�n arterial, con s�ntomas de dolor en abdomen bajo y sangrado rectal.� El estudio de enema de bario muestra edema, impresi�n del pulgar, con mayor frecuencia en �ngulo espl�nico.� En la isquemia leve, el tratamiento es conservador: antibi�ticos, l�quidos IV.� En la de espesor total se requiere cirug�a urgente. |
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Proctitis por radiaci�n
Dosis mayores de 5 000 a 6 000 cGy causan da�o intestinal, al inicio hay edema, ulceraci�n.� La cicatrizaci�n muestra acortamiento de las vellosidades.� Los pacientes pueden presentar n�useas, v�mitos, diarrea, dolor tipo c�lico, tenesmo y hemorragia rectal.� En las etapas tard�as hay vasculitis progresiva, isquemia cr�nica, engrosamiento de la pared, ulceraci�n, estrechez, perforaci�n, f�stula rectovaginal o absceso.� Com�n en recto por radiaci�n de �tero, cuello, pr�stata.� Se trata con enemas, ablandadores de las heces, rara vez colostom�a, proctectom�a.� |
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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.� En 15% de los casos no se diferencian.� Pueden deberse aun defecto de la regulaci�n inmunitaria de la mucosa con hiperactivaci�n.� Ambas se relacionan estrechamente y producen inflamaci�n, hematoquezia, dolor abdominal, fiebre, diarrea con moco sanguinolento y manifestaciones extraintestinales. |
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Enfermedad de Crohn
Hay inflamaci�n transmural de cualquier parte del tubo digestivo.� La mucosa muestra �lceras lineales, granulomas.� S�lo en 50% afecta el recto.� La enfermedad anal con f�stulas ocurre en 35% (no en la colitis ulcerosa).� No es contagiosa.� Tiene �reas normales.� La pared del intestino est� engrosada y con envolturas adiposas.
Pueden ocurrir f�stulas, estrecheces, obstrucciones, perforaciones.� Es mayor el riesgo de afecci�n maligna, pero no tanto como en la colitis ulcerosa.� El tratamiento por lo general no es quir�rgico.� La cirug�a se reserva para complicaciones: hemorragia, perforaci�n, estrechez, f�stula.� La resecci�n debe incluir s�lo intestino afectado a simple vista.� La colitis de Crohn no debe tratarse con exteriorizaci�n por tracci�n con bolsa ileonal, sino con una colectom�a/proctectom�a est�ndar.� El el posoperatorio hay un �ndice alto de recurrencias.� La cirug�a no cura.. |
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Colitis ulcerosa.
Inflamaci�n de la mucosa de colon y recto solamente.� Siempre incluye el �ltimo.� Las ulceraciones son irregulares y continuas.� Puede evolucionar a megacolon t�xico con� perforaci�n.� Se forman seudop�lipos en la superficie mucosa.� No est� engrosada la pared del colon.� El tratamiento no es quir�rgico al inicio, con colonoscopia secuencial de selecci�n para displasia.� La cirug�a est� indicada cuando:� a) no hay respuesta, b) se presenta hemorragia grave y c) existe el riesgo de carcinoma, del 10% a los 10 a�os, despu�s aumenta.� Cura con proctocolectom�a.� El mejor procedimiento electivo es una anastomosis con bolsa ileoanal.� Se extirpan colon y recto alto, se quita la mucosa del recto bajo y se anastomosa la bolsa ileal a la l�nea pectinada.� La cirug�a urgente, aguda, consiste en colectom�a abdominal con cierre del recto.� Este �ltimo debe tratarse despu�s. |
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ENFERMEDADES NEOPLASICAS DEL COLON
No se ha aclarado la causa:� 10% de los c�nceres colorrectales tienen predisposici�n gen�tica.� La dieta puede tener alg�n sitio,� es posible que contribuyan grasas animales no saturadas altas y aceites vegetales muy saturados.� Suele recomenarse dieta alta en fibra y baja en grasas.� La colitis ulcerosa es definitivamente un trastorno premaligno, en la de Crohn el riesgo es ligero. |
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S�ndromes familiares de c�ncer de colon
El s�ndrome de Lynch es el c�ncer de colon no polipoide hereditario; s�ndrome de c�ncer familiar.� Puede incluir c�nceres de colon, endometrio, g�strico y otros.� Poliposis adenomatosa familiar (PAF):� s�ndrome autos�mico dominante con m�ltiples p�lipos adenomatosos en colon, tumores desmoides del abdomen.� Incluye s�ndromes de Gardner (p�lipos, osteomas, quistes epid�rmicos, neoplasias gastrointestinales altas), Turcot (p�lipos, tumores cerebrales) y PAF.� Defecto en el cromosoma 5.� Todos los pacientes con gen PAF desarrollar�n c�ncer de colon si no se tratan.� La selecci�n por colonoscopia se inicia a los 10 a�os de edad hasta los 40.� En el Gardner se a�ade endoscopia alta para buscar p�lipos adenomatosos duodenales, desde los 30 a�os.� El tratamiento es proctocolectom�a total e ileostom�a o anastomosis con bolsa ileoanal.� El sulindac puede causer regres�n de los p�lipos. |
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Estudio diagn�stico.� Las pruebas para sangre oculta ser�n positivas con 20 ml de sangre al d�a (20 mg Hgb).� Sensibilidad 89%, especificidad 93%, ppv 2.5%.� El examen rectal llega 8 cm arriba de la l�nea pectinada, detecta 20% de carcinomas colorrectales.� La proctosigmoidoscopia alcanza 25 cm, detecta 20 a 25% de tumores.� La sigmoidoscopia flexible llega a 60 cm, localiza 50% de tumores, no requiere preparaci�n intestinal completa.� La colonoscopia total es m�s adecuada, requiere preparaci�n completa.� La enema de bario con contraste de aire es 90% sensible.� El TAC y la RMN no son medios de selecci�n, s�lo clasificaci�n de la etapa.� El TAC y el ultrasonido transrectal son �tiles para estimar la profundidad de invasi�n del carcinoma rectal.� El ACE (ant�geno carcinoembrionario) es �til para vigilar recurrencias.� Se recomiienda selecci�n en personas de riesgo alto, en especial con c�ncer de colon previo, antecedentes familiares, colitis ulcerosa. |
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POLIPOS
S�ndrome de Peutz-Jeghers.� P�lipos hamartomatosos en todo el tubo digestivo y pigmentaci�n mucocut�nea.� Autos�mico dominante, puede incluir c�ncer en otros �rganos.� El riesgo de c�ncer gastrointestinal es 2 a 13%.� El tratamiento consiste en extirpar todos los p�lipos mayores de 1.5 cent�metros. |
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Poliposis juvenil.� Causa hemorragia digestiva, obstrucci�n por intususcepci�n.� Es la causa pedi�trica m�s com�n de hemorragia digestiva.� Son dilataciones glandulares qu�sticas dentro de la l�mina propia.� El tratamiento de p�lipos aislados es la polipectom�a.� La poliposis m�ltiple es autos�mica dominante con resgo de c�ncer (10%).� Se trata mediante colectom�a total y anastomosis con bolsa ileoanal. |
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P�lipos hiperpl�sicos.� Son 10 veces m�s frecuentes que los adenomatosos.� Aumentan con la edad.� Se tratan con biopsia o polipectom�a colonosc�pica.� No se ha aclarado su importancia. |
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P�lipos adenomatosos.� Neoplasia benigna.� Proliferaci�n epitelial glandular. Pueden ser pedunculados (en un tallo), o s�siles (planos).� El 65 a 70% tiene histolog�a tubular, el 10 a 25% son tubulovellosos y 5 a 10% vellosos.� Estos p�lipos son precursores de carcinoma.� Los p�lipos m�s grandes tienen mayor riesgo de c�ncer, la edad m�xima cuando se diagn�stica, es de 50 a�os. |
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Tratamiento.� En p�lipos pedenculados, polipectom�a colonosc�pica; los s�siles puede extirparse en pedazos.� Los riesgos son perforaci�n de pared intestinal por el asa del cauterio y hemorragia.� Si existe carcinoma in situ o microinvasi�n es un p�lipo pedenculado con tallo largo no se requiere m�s tratamiento.� Si las caracter�sticas no son favorables (s�sil, invasi�n cerca de la resecci�n, mal diferenciado), se requiere colectom�a.� Los adenomas vellosos rectales causan diarrea y c�ncer.� El tratamiento consiste en excisi�n transanal completa.� El c�ncer requiere resecci�n adicional. |
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CANCER DE COLON
Es el c�ncer gastrointestinal m�s com�n.� En Estados Unidos, la posibilidad de c�ncer colorrectal es de 5% despu�s de los 70 a�os en cualquier persona.� Casi todos ocurren a los 50 a�os y despu�s. |
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S�ntomas de presentaci�n.� Hemorragia rectal, cambio de las defecaciones, dolor abdominal.� El c�ncer de colon derecho tiene menos s�ntomas, sangre oculta, anemia.�� Los tumores de colon izquierdo producen m�s dolor tipo c�lico, sangrado rojo brillante, alteraci�n de las defecaciones.� Tambi�n pueden presentarse de manera aguda con obstrucci�n (< 10%) o perforaci�n. |
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Diagn�stico.� Por endoscopia o enema de bario.� Son complementarias.� Es necesario valorar la totalidad del colon para descartar lesiones y p�lipos sincr�nicos.� Radiograf�a de t�rax para lesiones tor�cicas,� TAC para lesiones hep�ticas y profundidad del carcinoma rectal.� Pruebas de funci�n hep�tica en lesiones del h�gado.� Es �til el Ant�geno Carcino Embrionario para vigilar recurrencias posoperatorias. |
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Tratamiento quir�rgico.� El intestino se prepara con purgantes para aseo mec�nico y antibi�ticos.� Por lo general, purgante de polietilenglicol (PEG) y eritromicina + neomicina orales.� Antibi�ticos IV s�lo cuando se requiere.� La conducta quir�rgica consiste en extirpar el intestino con c�ncer, mesenterio con linf�ticos y culaquier extensi�n directa, con conservaci�n del riego del colon restante.�� Los m�rgenes proximal/distal deben ser de 2.5 cm de largo.� El c�ncer obstructor requiere resecci�n inmediata en intestino no preparado.� Las t�cnicas var�an de colostom�a para descompresi�n con resecci�n ulterior a resecci�n primaria con colostom�a hasta colectom�a subtotal con anastomosis ileorrectal.� Seg�n el sitio y estado del paciente.� Algunos utilizan lavado intestinal intraoperatorio.� En c�nceres perforados se reseca el intestino afectado, por lo general con colostom�a. |
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Etapa y pron�stico.� Se relaciona con a) profundidad de la penetraci�n en la pared, b) afecci�n de ganglios regionales y c) met�stasis distantes.� La nomenclatura de la clasificaci�n de la etapa es la modificada de Dukes o TNM. |
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Quimioterapia adyuvante.� En fecha reciente se han utilizado con �xito 5 fluorouracilo (5FU)/levamisol o 5 FU/leucovorina en pacientes con extirpaci�n qur�rgica total del tumor.� En la actualidad se trata la afecci�n en etapa III (cualquier T, ganglios positivos, met�stasis negativas). |
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Vigilancia.� El 70% de recurrencias de c�nceres ocurre en el transucurso de dos a�os, el 90% en cuatro.� C�ncer previo implica un riesgo m�s alto de c�ncer metacrono.� Vigilar con prueba de funci�n hep�tica, ACE, radiograf�a de t�rax, colonoscopia, enema de bario, examen rectal con sangre oculta fecal. |
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Esta p�gina contiene informaci�n m�dica y orientaci�n para pacientes, de ning�n modo los s�ntomas o los padecimientos aqu� se�alados, con los respectivos consejos para la prevenci�n de complicaciones y que se relaciones con su persona,� no susbtituyen la evaluaci�n m�dica que deber� practicar su m�dico familiar o especialista de su elecci�n. Por lo tanto �stos conceptos deber�n tomarse solo como informaci�n o cultura m�dica. Si usted requiere de mayor informaci�n deber� acudir con su m�dico familiar de confianza, o a la Instituci�n de Salud m�s pr�xima a su domicilio. |
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