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CENTRO DE CIRUGIA GENERAL Y GASTROENTEROLOGICA
DR. RAMIRO GONZALEZ LOZANO
CENTRO MEDICO HIDALGO
Ave. Hidalgo 2425, Pte. Mezz. No.3 Obispado
Monterrey, Nuevo Le�n, M�xico, 64060
Tel. (01-81) 8318-6785 y 85, Radio 8380-4500 clave 121� |
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CALCULOS VESICULARES
(Colecistitis Aguda, Colecistitis Cr�nica, Colecistolitiasis, Coledocolitiasis, Piocolecisto, Hidrocolecisto)
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�C�lculos vesiculares? |
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���������������������Qu� son C�lculos vesiculares?
������������������������ �Qu� es lo que Causa los C�lculos vesiculares?
������������������������ �Qui�n est� en Riesgo de padecer� C�lculos vesiculares?
������������������������ �Cuales son los S�ntomas de C�lculos vesiculares?
������������������������ �Qu� Problemas pueden Ocurrir?
������������������������ �C�mo se Diagnostican los� C�lculos vesiculares?
������������������������ �C�mo se Tratan los C�lculos vesiculares?
������������������������ �Cuales son las Alternativas Quir�rgicas para tratar C�lculos de
Ves�cula biliar ? |
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Ves�cula Biliar:
La ves�cula biliar es un peque�o �rgano en forma de pera localizado bajo el h�gado en el lado derecho del abdomen. Las funciones primarias de la ves�cula biliar son el servir de almac�n y concentraci�n de la bilis, y secretar la bilis al intestino delgado durante la ingesti�n de alimentos y� al mismo tiempo� ayuda en la digest�n de la comida. |
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�La ves�cula biliar est� conectada al h�gado y al intestino delgado por una serie de conductos o estructuras tubulares , que llevan bilis. En conjunto, la ves�cula biliar y los conductos son llamados sistema biliar.
La Bilis es un fluido amarillo-casta�o producido por el h�gado. Adem�s de agua, la bilis contiene colesterol, lipidos (grasas), sales biliares (detergentes naturales que rompen las grasas), y bilirubina (el pigmento que da el color a la bilis ). El h�gado puede producir tanto como tres tazas de bilis en 1 d�a, y en cualquier momento, la ves�cula biliar puede guardar hasta una taza de bilis concentrada. |
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Cuando la� comida pasa del est�mago al intestino delgado, la ves�cula biliar se contrae y env�a la bilis almacenada al intestino delgado por el conducto biliar com�n. Una vez en el intestino delgado, la bilis ayuda a la digesti�n de las grasas de las comidas. Bajo circunstancias normales la mayor parte de la� bilis es utilizada de nuevo en el tracto digestivo por ser absorbida en el intestino y vuelve al h�gado por el torrente sangu�neo. |
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�Qu� son los C�lculos vesiculares? |
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Los c�lculos vesiculares son cristales de material s�lido que se forman en el ves�cula biliar. Se forman cuando las substancias en la bilis, principalmente colesterol y sales biliares se precipitan y se forman cristales como part�culas (arenillas).
C�lculos de colesterol: normalmente son de color blanco o amarillo� y explican aproximadamente el 80 por ciento de los c�lculos vesiculares.
C�lculos de pigmento biliar: son piedras peque�as, oscuras hechas de bilirubina y sales del calcio se encuentran �stos en la bilis. Explican el otro 20 por ciento de c�lculos vesiculares.
Los c�lculos vesiculares var�an en tama�o y pueden ser tan peque�o como un grano de arena o tan grande como una pelota de golf . La ves�cula biliar puede desarrollar un solo c�lculo (piedra), a menudo grande, o muchos m�s peque�os, hasta miles. |
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C�lculos vesiculares:
De Colesterol, Biliares � tambi�n Mixtos. |
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�Que es lo que Causa� los C�lculos vesiculares? |
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Se han hecho investigaciones para comprender el proceso de desarrollo de c�lculos vesiculares, los investigadores creen que los c�lculos vesiculares son causados por una combinaci�n de factores, incluso hereditarios � qu�micos del cuerpo, peso del cuerpo, motilidad del ves�cula biliar (movimiento), y quiz�s factores de la dieta.
Los c�lculos vesiculares de colesterol se desarrollan cuando la bilis contiene demasiado colesterol y no bastantes sales biliares. Adem�s una concentraci�n alta de colesterol, son otros dos factores que parecen ser causas importantes en la formaci�n de los c�lculos vesiculares. El primero es en cuantas veces y que efectivas sean� las contraciones de ves�cula biliar. La incompleta e infrecuente vaciamiento de la ves�cula biliar causar�a que la bilis se hiciera sobreconcentrada y contribuye con �sto a la formaci�n de c�lculos vesiculares.� El segundo factor es la presencia de prote�nas en el h�gado y bilis que� promueve o inhibe la cristalizacion del colesterol que contribuye a la formacion de c�lculos vesiculares. |
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�Otro factores tambi�n parecen jugar a un papel en causar c�lculos vesiculares pero� no est� claro. Se ha demostrado que es un factor de riesgo mayor para c�lculos vesiculares como lo es la obesidad. Un estudio cl�nico grande demostr� ser igual, el riesgo con algo de sobrepeso para el desarrollo de c�lculos vesiculares. �sto es� verdadero probablemente porque la vigilancia y tratamiento de la obesidad,� produce exceso de� colesterol en la bilis, baja en las sales biliares, y disminuci�n de bilis y ves�cula biliar vac�a. Muy baja calor�as, p�rdida de peso r�pido, dietas, y un prolongado ayuno, parece ser tambi�n factores causales de formaci�n de c�lculos vesiculares.� Adem�s, el aumento en niveles de hormonas estrog�nicas,� como el resultado de embarazo, terapia hormonal, o el uso anticonceptivos� (p�ldoras), puede incrementar el nivel de colesterol� en la bilis y tambi�n en la ves�cula biliar por causar� disminuci�n del movimiento (contracci�n y vaciamiento de la ves�cula), lo que da por resultado la formaci�n de c�lculos (piedras). |
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No se ha demostrado ninguna relaci�n clara entre dieta y la formaci�n de c�lculos. Sin embargo, dietas baja en fibra, dietas con alto nivel de colesterol, y dietas altas en az�cares como se han sugerido comidas almidonadas son factores que� contribuyen con la formaci�n de c�lculos. |
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��Qui�n est� en Riesgo� por C�lculos vesiculares? |
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Este a�o, m�s de 1 millon de personas en los Estados Unidos se conoce que desarrollar�n c�lculos vesiculares. Por lo que el estimado conjunto de 20 millones de� Americanos, aproximadamente el� 10 por ciento de la poblaci�n,� ya tiene c�lculos vesiculares. |
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La personas con m�s probabilidades de desarrollar c�lculos vesiculares son: |
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* Las mujeres entre 20 y 60 a�os de edad. Est�n dos veces m�s propensos de desarrollar c�lculos vesiculares que los hombres.
* Hombres y mujeres encima de edad 60.
* Mujeres embarazadas o mujeres que han usado anticonceptivos o terapia de reemplazo de estrogenos.
* Americanos nativos. Tienen el predominio m�s alto de c�lculos vesiculares en los Estados Unidos. Una
mayor�a de hombres Nativos americanos tiene c�lculos vesiculares a la� edad de 60 a�os. Entre los indios
Pima de Arizona, 70 por ciento de mujeres tiene c�lculos vesiculares a la edad de 30 a�os.
* Hombres mexicano-americanos y mujeres de todo edades.
* Hombres y mujeres que est�n sobrepeso.
* Personas que siguen dietas estrictas o que pierde mucho peso r�pidamente. |
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� Cuales son los S�ntomas de C�lculos vesiculares? |
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La mayor�a de personas con c�lculos vesiculares no tienen s�ntomas. Tienen lo que son llamadas piedras silenciosas. Estudios muestran que la mayor�a de personas con piedras silenciosas est�n� libres de s�ntomas� por a�os y no requiere tratamiento. Las piedras silenciosas normalmente se descubre durante un ex�men de� rutina, por chequeo m�dico o ex�men por� otra enfermedad.
Pero cuando existe problema inflamatorio agudo las manifestaciones son dolor abdominal tipo c�lico, inicialmente en el epigastrio (la parte central del vientre), posteriormente se localiza hacia el lado derecho del abdomen y puede llegar hasta el dorso o el hombro derecho, se acompa�a generalmente de nauseas y puede producir v�mito si el dolor es m�s intenso. La existencia de escalosfr�os o fiebre indica la presencia de infecci�n secundaria o proceso inflamatorio m�s serio. Esto particularmente en personas con alg�n grado de desnutrici�n o disminuci�n de las defenzas o pacientes con Diabetes mellitus, deben tener m�s cuidados y acudir prontamente a vevaluaci�n con su m�dico. |
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Inflamaci�n aguda de la ves�cula biliar (Colecistitis Aguda).
La evoluci�n de �sta sin establecer un tratamiento adecuado puede dar lugar a complicaciones como son Hidrocolecititis, Piocolecisto(formaci�n de pus en la ves�cula biliar), Gangrena vesicular por alteraci�n de la irrigaci�n sangu�nea, Perforaci�n y peritonitis, y en casos extremos Pancreatitis. |
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��Que Problemas� pueden ocurrir? |
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Un ataque del litiasis normalmente se marca por un dolor firme, c�lico,� severo en el cuadrante superior derecho del abdomen. Los ataques durar�an s�lo 20 o 30 minutos pero m�s a menudo pueden persistir� por una a varias horas. Un ataque de litiasis (c�lculos) tambi�n causar�a dolor en� el dorso entre las paletas del hombro,� o en el hombro de lado derecho y puede causar n�usea o vomitos de contenido g�strico.� Los ataques pueden ser separados por semanas, meses, o a�os iguales. Una vez que ocurre un ataque verdadero, los ataques subsecuentes son mucho m�s probables. |
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A veces los c�lculos vesiculares migran o se desplazan fuera de la ves�cula biliar y en el conducto c�stico, en el cauce por el que la bilis viaja de la ves�cula biliar al intestino delgado. Si las piedras se impactan o� alojaron en el c�stico, conducto com�n,� bloquean el flujo de bilis, y pueden causar Colecistitis, una inflamaci�n de la ves�cula biliar. Obst�culo del conducto c�stico es una muy com�n complicaci�n causada� por c�lculos vesiculares. |
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Un menos com�n pero problema m�s serio ocurre si los c�lculos vesiculares� se pasan� y son� alojados en los conductos de la bilis entre el h�gado y el intestino. �ste condici�n puede bloquear la bilis que fluye de la ves�cula biliar y el h�gado, causando dolor e ictericia (coloraci�n amarilla de piel y conjuntivas). Los C�lculos vesiculares interferir�an tambi�n con el flujo de fluidos digestivas que son secretados por el p�ncreas a el intestino delgado, y causar�an principalmente una pancreatitis (una inflamaci�n del p�ncreas). |
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La prolongada obstrucci�n de cualquier de estos conductos puede causar da�o severo a la ves�cula biliar, h�gado, o p�ncreas, que puede ser fatal. Las se�ales de advertencia incluyen fiebre, ictericia, y dolor persistente. |
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��C�mo se Diagnostican los C�lculos vesiculares? |
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�Se descubren muchas de las veces c�lculos vesiculares durante una Radiograf�a abdominal,� aunque no es lo com�n, ya que solo pueden ser vistos en el 15% de los casos.
Generalmente el m�dico solicita un Ecosonograma de abdomen superior (ECO) para investigaci�n de patolog�a vesicular, v�as biliares intra y extrahep�ticas, p�ncreas, tambi�n se evalua el h�gado, ambos ri�ones y si existe dilataci�n de vias biliares.
En casos de m�s dificil diagn�stico se recurre a Colecistoghraf�a oral con prueba de Boyden o a la Gamagraf�a de ves�cula y v�as biliares.
La tomograf�a axial computarizada� (TAC) puede ser �til en ciertos casos |
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El ultrasonido tiene varias ventajas. Es una t�cnica� no invasiva, que no se inyecta nada ni se penetra el cuerpo. El ultrasonido es sin dolor, no tiene� efectos secundarios conocidos, y no involucra� radiaci�n. |
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�C�mo se tratan los C�lculos vesiculares?�� Cirug�a |
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A pesar del desarrollo de t�cnicas de no quir�rgicas, la cirug�a de la ves�cula biliar, o colecistectom�a, es el m�todo m�s com�n por tratar los c�lculos vesiculares.� Cada el a�o de m�s de 500,000 americanos se les practica cirug�a del ves�cula biliar.
La cirug�a de elecci�n en la actualidad es la COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA.
Solo en casos complicados o en donde no se cuente con el equipo e instrumental quir�rgico adecuado, sigue siendo v�lido y efectiva la Colecistectom�a convencional o abierta. |
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La colecistectom�a normal es un procedimiento de� cirug�a abdominal en el que el cirujano quita la ves�cula biliar por una herida� o insici�n de 10 a 15 cms. (5 a 8 inch) . Los Pacientes se quedan en el hospital alrededor de 3 a 5 d�as,� o una semana y se requieren varias semanas adicionales la etapa de recuperaci�n en casa. |
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La Colecistectom�a Laparoscopica,� es un procedimiento y alternativa nueva� para� quitar la ves�cula biliar.
Algunos 15,000 cirujanos han recibido entrenamiento en� la t�cnica desde su introducci�n en el Estados Unidos y en M�xico en 1988. Es com�n que aproximadamente el 80 por ciento, si no es que m�s,� de� colecistectomias se realicen por medio de laparoscop�a.. |
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La Colecistectom�a Laparoscopica� requiere de varias� incisiones peque�as en el� abdomen para permitir� la inserci�n de instrumentos quir�rgicos y una c�mara peque�a de video. La c�mara env�a� una magnifica imagen del interior del cuerpo (abdomen) a un monitor de video,� que permite darle al cirujano una vista amplia de todos los �rganos y tejidos. El cirujano observa el monitor y ejecuta el procedimiento manipulando los instrumentos quir�rgicos por incisiones separadas peque�as. La ves�cula biliar� se identifica y cuidadosamente se separa del h�gado y otras estructuras. Finalmente, se corta el conducto c�stico y� finalmente se extrae la pieza de la ves�cula biliar a trav�s de las incisiones peque�as. Este tipo de cirug�a requiere habilidad meticulosa quir�rgica. |
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La Colecistectom�a Laparoscopica no requiere de cortar los m�sculos abdominales , �sto da por resultado menos dolor, curaci�n m�s r�pida, mejores resultados� cosm�ticos, y menos complicaciones de la herida tales como infecci�no colecciones serosas. La recuperaci�n es normalmente s�lo un� noche en el hospital y varios d�as de recuperaci�n� en casa. |
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La complicaci�n m�s com�n con el procedimiento nuevo es lesi�n a el conducto biliar com�n, que conecta el ves�cula biliar y h�gado. Un da�o al conducto de la bilis puede gotear bilis y causa una penosa y potencialmente peligrosa� infecci�n. Muchos casos de lesi�n menor al conducto de la bilis com�n pueden ser manejados m�dicamente (no-quirurgico). La lesi�n mayor al conducto de la bilis, sin embargo, es un� problema serio y requerir�a cirug�a correctiva. A este tiempo no est� aclarado si estas complicaciones son presentadas m�s comunmente en� colecistectom�a laparoscopica, que en la colecistectom�a normal.� |
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Muchos cirujanos sabemos que la colecistectom�a laparosc�pica ha reemplazado a la� colecistectom�a abierta,� para que sea efectuada electivamente las operaciones de ves�cula biliar en forma rutinaria.� La necesidad de la colecistectom�a abierta probablemente queda� recomendada� seguramente para� casos complicados. |
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Un Panel en el desarrollo de la Conferencia para acuerdos generales, emplazada por los Institutos� Nacionales de Salud en septiembre de 1992, estableci� que la Colecistectom�a Laparoscopica es un m�todo seguro y�� es tratamiento eficaz quir�rgico para quitar la ves�cula biliar, igual en eficacia que la cirug�a tradicional abierta. El� panel manifest�, sin embargo, que �sta t�cnica de colecistectom�a laparoscopica debe ser ejecutada s�lo por cirujanos experimentados y s�lo en pacientes que tienen� s�ntomas de c�lculos vesiculares. |
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Nota: Desde el anuncia de este m�todo de Colecistectom�a Laparoscopica , �ste tiene� reemplazada a la colecistectom�a� abierto como la primera-opci�n de tratamiento por� c�lculos vesiculares,� a menos que haya contraindicaciones para realizar el tratamiento por laparoscop�a.
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��Cuales son las Alternativas a la Cirug�a para tratar C�lculos de Ves�cula biliar? |
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Adem�s de cirug�a, se han seguido de cerca tratamientos no-quir�rgicos,� pero est�n indicados s�lo en situaciones especiales y s�lo por c�lculos vesiculares que est� predominantemente formados por colesterol. |
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La terapia oral para la disoluci�n con Ursodiol (Actigall)� y Chenodiol (Chenix),� que trabajan mejor para c�lculos� peque�os, c�lculos vesiculares del colesterol. Se elaboran estas medicinas� del �cido naturalmente encontrado en la bilis. M�s a menudo se usan en� individuos que no pueden tolerar cirug�a. Se requiere tratamiento por meses hasta por a�os , si no se disuelven antes los c�lculos vesiculares . |
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Diarrea discreta es un efecto colateral de ambas drogas; chenodiol� puede tambi�n temporalmente elevar los valores de transaminasas,� enzimas del h�gado y levemente� eleva� los niveles de colesterol de la sangre . |
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Dos terapias, disoluci�n por contacto con instilaci�n del �ter del butyl-methylteno por un cat�ter puesto en la ves�cula biliar y litotripsia extracorporea por ondas ultras�nicas de choque (ESWL), todav�a en experimentaci�n.(No demostraron su efectividad).� Cada uno de estas alternativas a la cirug�a de la ves�cula biliar deja la ves�cula biliar� intacta; as� se establece la repetici�n en la formaci�n de piedras, que pasa en aproximadamente la mitad de los casos,� un inconveniente mayor. |
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Lecturas Adicionales:
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������������������� Gupta, KL. Cholelithiasis: New options for diagnosis and treatment of its
������������������� complications. Senior Patient 1991; 3(1): 42, 44-46. Article for health
������������������� professionals explores new options for diagnosis of c�lculos vesiculares and
������������������� treatment of complications. |
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������������������ Lewis, R. Ves�cula biliar: an organ you can live without. FDA Consumer
������������������� 1991; 25(4): 13-15. Article for a lay audience reviews current information
������������������� about ves�cula biliar function and disease. |
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������������������ Traverso, LW. Laparoscopic cholecystectomy. Practical
������������������� Gastroenterology 1991; 15(4): 16, 21, 25-27. Article for health
������������������� professionals discusses surgical technique of laparoscopic
������������������� cholecystectomy. |
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������������������ Your c�lculos vesiculares: diagnosis and treatment, 1991. Digestive Disease
������������������� National Coalition, 711 Second Street, NE, Suite 2, Washington, DC
������������������� 20002; (202) 544-7497. Brochure outlines causes, diagnosis, and
������������������� treatments of c�lculos vesiculares. |
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