Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano
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El tejido linfoide aparece en el ap�ndice dos semanas despu�s del nacimiento y el numero de fol�culos alcanza un m�ximo de 200 entre los 12 y 20 a�os. Las inmunoglobulinas secretorias son producidas por los tejidos linf�ticos intestinales para proteger el medio interno. La apendectom�a no predispone al c�ncer intestinal ni altera el sistema inmunitario. El ap�ndice es un �rgano �til pero no indispensable. Su base esta en la cara posterointerna del ciego, en donde coalescen las cintillas o tenias del colon. La longitud y situaci�n del extremo libre son variables: p�lvica, retrocecal o en uno u otro cuadrante inferior. Los defectos cong�nitos son raros y cl�nicamente irrelevantes, y el ap�ndice recibe sangre de la arteria apendicular.
Incidencia.-� La apendicitis aguda es uno de los cuadros quir�rgicos agudos mas comunes del abdomen. Es mas frecuente entre los 21 y 39 a�os y su intensidad depende de la cantidad de tejidos linf�ticos en el ap�ndice. La proporci�n entre varones y mujeres es de 2:1 entre los 15 y 25 a�os, pero en otras etapas de la vida es de 1:1. En los �ltimos decenios se ha observado disminuci�n de su incidencia.
inferior derecho del abdomen. La posici�n variable de la punta del ap�ndice o la malrotac i on hace que el dolor varia e de localizaci�n. Puede haber episodios ulteriores de emesis, junto con obstipacion o diarrea, particularmente en ninos.
Signos: Los signos que surgen dependen de la posici�n del ap�ndice y de su posible rotura. Los signos vitales indican taquicardia leve o incremento de la temperatura en 1�C. El sujeto siente alivio si asume la posici�n fetal o de dec�bito dorsal con las piernas hacia arriba, especialmente la derecha. Cualquier cambio de posici�n ocasiona dolor. El ap�ndice en posici�n anterior produce dolor m�ximo a la palpaci�n, actitud de protecci�n y rebote en el punto de McBurney (que esta a un tercio de la distancia entre la
espina iliaca anterosuperior y el ombligo). La hiperestesia cut�nea puede aparecer tempranamente en el �rea que recibe fibras de los nervios raqu�deos derechos, de los segmentos dorsales d�cimo a duod�cimo. El signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho, con la palpaci�n en el cuadrante inferoizquierdo) denota irritaci�n peritoneal. El signo del psoas (extensi�n lenta del muslo derecho cuando la persona esta sobre su costado izquierdo) indica inflamaci�n vecina cuando se distiende el m�sculo psoasiliaco. El signo del obturador (rotaci�n interna pasiva del muslo derecho flexionado, con el sujeto en dec�bito dorsal) indica irritaci�n cerca del obturador interno. La apendicitis retrocecal puede tener como cuadro inicial dolor en el flanco. El ap�ndice p�lvico puede generar dolor al tacto rectal con presi�n en el fondo de saco de Douglas.
Radiograf�a.-� Los estudios radiogr�ficos son �tiles, pero no orientan en el diagnostico. En las radiograf�as simples de abdomen puede advertirse distensi�n del ciego y de una o dos asas de intestino delgado, o un fecalito en el cuadrante inferior derecho, que sugiere apendicitis. El estudio con enema de bario en la apendicitis aguda (practicado con suavidad) indica falta de llenado del ap�ndice y un efecto de masa expansiva en los bordes interno e inferior del ciego; el llenado completo del ap�ndice descarta la posibilidad de apendicitis. La ultrasonografia puede confirmar el diagnostico. Las radiograf�as de t�rax descartan la posibilidad de alguna neumopatia en la mitad derecha, que puede remedar dolor en el cuadrante inferior derecho o irritaci�n de los nervios dorsales d�cimo o duod�cimo.
Puede utilizarse laparoscopia para diferenciar entre afecci�n tuboovarica o ileitis. Quiz� sea factible la extirpaci�n laparoscopica subsecuente.
Incidencia.-� En 15 a 25% de los pacientes con el cuadro inicial hay rotura del ap�ndice y la cifra es mas alta en ninos y en ancianos.
El diagnostico diferencial comprende un cuadro abdominal agudo. El diagnostico preoperatorio de la apendicitis aguda debe tener una exactitud de 85% seg�n el sitio del ap�ndice, la duraci�n de los s�ntomas y la edad y sexo del paciente.
Diverticulitis de Meckel.-� Causa un cuadro preoperatorio semejante al de la apendicitis. Se necesita diverticulectom�a y a veces ablaci�n del intestino.
Inflamaci�n de los ap�ndices epiploicos.-� Es un cuadro de infarto que es consecuencia de torsi�n. Puede haber dolor, pero no peritonitis ni obstrucci�n.
Calculo ureteral.-� El cuadro incluye hematuria y dolor irradiado al escroto o labios en la mujer. La pielografia confirma el diagnostico.
P�rpura de Henoch-Schonlein.-� Ocurre semanas despu�s de infecci�n estreptococea y coexiste con p�rpura, artralgias y nefritis .
Yersiniosis.-� La enfermedad es transmitida por medio de alimentos contaminados y remeda la apendicitis. Campylobacter jejuni causa diarrea y dolor, con identificaci�n de la bacteria en los cultivos de heces.
J�venes.� Se observa progresi�n mas r�pida de la enfermedad, con fiebre mas alta y emesis, y rotura mas frecuente en el momento del diagnostico (15 a 50%).
Ancianos El curso cl�nico es leve pero desorientador y hay un mayor numero de complicaciones por la mayor incidencia de enfermedades concomitantes y porque mas de 50% de los casos muestra ya rotura en el momento del diagnostico.
Embarazada La frecuencia en este grupo de pacientes corresponde a la prevista. El diagnostico es mas dif�cil porque el ap�ndice es desplazado hacia arriba y afuera por acci�n del �tero gr�vido; el dolor, las nauseas y la leucocitosis son comunes en el embarazo normal, pero la desviaci�n de la imagen de Arneth de nota un proceso agudo . La mortalidad materna es insignificante y la mortalidad global del feto es de 2 a 8.5%; puede llegar a 35% con la perforaci�n apendicular y la peritonitis.
El tratamiento es siempre quir�rgico, porque la obstrucci�n del calibre interior del ap�ndice no ceder� con los antibi�ticos solos. La apendicitis aguda sin rotura se trata con apendectom�a inmediata despu�s de valoraci�n medica minuciosa. La apendicitis con rotura, peritonitis o flemon locales se opera despu�s de las medidas iniciales, a base de reposici�n de l�quidos y electrolitos perdidos. La apendicitis rota con peritonitis diseminada obliga a fluido terapia mas amplia, pero es importante operar en un lapso no mayor de cuatro horas para evitar la contaminaci�n peritoneal persistente.
La apendicitis con rotura y absceso periapendicular puede tratarse con cirug�a inmediata, pero� siempre conlleva mayores comlplicaciones. Si los s�ntomas tienen varios d�as de duraci�n, ceden y coexisten con una masa en cl cuadrante inferior derecho, conviene el tratamiento no operatorio a base de fluidoterapia, reposo intestinal y grandes dosis de antibi�ticos, y la posibilidad de drenaje del absceso guiado por ultrasonido. Si evolucionan los signos vitales, la leucocitosis y los signos abdominales, puede estar indicado el drenaje del absceso seguido por tratamiento conservador. Conviene la apendectom�a en un lapso que va de tres semanas a tres meses, pero la frecuencia de recidiva sin apendectom�a es solo de 5 a 7 por ciento.
Los antibi�ticos preoperatorios disminuyen la frecuencia de complicaciones infecciosas, pero el r�gimen no ha sido aceptado en forma un�nime: a) se utilizan solo en caso de perforaci�n supuesta; b) se usan en todos los casos y se continua su empleo seg�n lo indique la presencia de perforaci�n o gangrena, y c) se administran a todos los pacientes y se continua su uso durante tres a cinco d�as si se detecta la apendicitis en cualquier fase. Los pat�genos en la apendicitis aguda comprenden una flora mixta de bacterias intestinales aerobias y anaerobias y es importante la protecci�n contra Bacteroides fragilis. La clindamicina y un aminoglucosido o una cefalosporina de segunda generacion son de uso com�n.
La incisi�n debe hacerse en el cuadrante inferior derecho en todo individuo en quien se sospeche peritonitis. La incisi�n de McBurney permite un mejor descubrimiento, pero obliga a usar una segunda incisi�n si se requiere otra t�cnica. La incisi�n de Rocky-Davis con despegamiento muscular puede extenderse hacia adentro, seg�n se necesite. La incisi�n paramedia derecha o media inferior se utiliza para exploraci�n general, pero esta contraindicada en caso de abscesos, porque el material infectado, para expulsarse, debe pasar por la cavidad peritoneal no contaminada.
El mu��n apendicular por lo com�n se liga e invierte; hay un peque�o riesgo de absceso cecal intramural por la inversi�n del mu��n infectado. La inversi�n sin ligadura esta expuesta al riesgo de hemorragia de la arteria apendicular. La ligadura sin inversi�n logra la hemostasia, pero permite la contaminaci�n peritoneal, por la mucosa del mu�on al descubierto o un punto de ligadura que se "deslice". Si no se identifica apendicitis, se har� exploraci�n de �rganos p�lvicos y dem�s v�sceras del abdomen. Se busca linfadenitis en el mesenterio y se recorre el ileon en busca de ileitis terminal o diverticulitis de Meckel.
El drenaje de pus localizado se logra por drenes laterales, pero es importante no dejarlos en la cavidad peritoneal. Si se rompe el ap�ndice, se dejan al descubierto la grasa subcut�nea y la piel para que cicatricen por granulaci�n o cierre secundario.
Hoy en d�a puede hacerse la apendectom�a por el m�todo laparoscopico. Es en especial adecuada en mujeres en que se considera un diagnostico diferencial de afecci�n ginecol�gica. Se utilizan dispositivos para engrapado intracorporales a fin de cortar el mesoapendice y la base apendicular.
La mortalidad es de 0.1% en el caso de apendicitis aguda sin rotura, de 3% si hay rotura y de 15% si la rotura ocurre en el anciano. La muerte suele acaecer por septicemia incontrolada, embolia pulmonar o broncoaspiracion; las cifras mejoran con el diagnostico oportuno antes de la rotura y con la mejor antibioticoterapia.
Las complicaciones aumentan con la rotura y con la senectud. Las tempranas son s�pticas. La infecci�n de la incisi�n obliga a volver a abrir la incisi�n cut�nea y predispone a dehiscencia (menos com�n con una incisi�n por "despegamiento" muscular). Los abscesos intraabdominales pueden surgir por contaminaci�n peritoneal despu�s de gangrena y perforaci�n. La f�stula fecal es consecuencia de necrosis de parte del ciego, por un absceso o una ligadura en bolsa de tabaco demasiado ajustada, o de un nudo que se corri�. La obstrucci�n intestinal puede surgir con abscesos loculados y formaci�n de adherencias. Las complicaciones tard�as incluyen formaci�n de adherencias, con obstrucci�n mec�nica y hernia.
Las neoplasias son raras. Las masas benignas pueden causar obstrucci�n y apendicitis aguda. Los c�nceres constituyen menos de 1% de todos los tumores del ap�ndice.
Lo s tumores carcinoides del aparato digestivo se localizan mas bien en el ap�ndice en 45 a 75% de los casos. Solo 3% de ellos tendr�a met�stasis, y un numero todav�a menor produce el s�ndrome de carcinoide maligno. De las neoplasias, 75% surge en el tercio distal del ap�ndice en la forma de tumores peque�os firmes, circunscritos y de color pardo amarillento. El tratamiento comprende lo siguiente: si esta limitado al ap�ndice, habr� que emprender apendectom�a y ablaci�n amplia del mesoapendice, si la invasi�n ha excedido de la linea de ablaci�n o existen met�stasis ganglionares, habr� que hacer hemicolectomia derecha.
El adenocarcinoma por lo com�n se detecta incidentalmente durante apendectom�a y tiene un comportamiento similar al carcinoma del colon. El tratamiento entrana la hemicolectomia derecha.
El mucocele es una dilataci�n quistica del ap�ndice que contiene material mucoso. La apendectom�a es el tratamiento en caso de lesiones benignas (obstrucci�n proximal no inflamatoria) o malignas (adenocarcinoma papilar mucoso) del ap�ndice. La rotura o la contaminaci�n yatrogenas ocasionan seudomixoma peritoneal.
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Ultima actualizaci�n 11 de noviembre del 2002
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