TUBERCULOSIS CUTANEA
Enfermedad infecciosa crónica de la piel causada por
Mycobacterium tuberculosis. Presenta una gran
variedad de formas clínicas que dependen de la forma que llega
el bácilo a la piel y del estado inmunológico del individuo.
Epidemiología:
Distribución mundial.
85% de los casos son de TB pulomonar 2% meningea y resto otras
localizaciones.
Nivel socio-económico bajo
Hay resurgimiento por HIV. La infección oportunista mas
frecuente en El Salvador en pacientes con HIV es
Tuberculosis.
Mas frecuente en mujeres.
Personas jovenes entre los 15 y los 40 años
Formas clínicas mas frecuentes: Colicuativa, verrugosa, luposa,
nodular profunda, otras formas son raras.
Primoinfección cutanea es rara.
Etiopatogenia:
M. tuberculosis (bacilo de Koch). M. Bovis. En ciertas
condiciones por el bacilo Calmette Guérin (BCG).
El M. Tuberculosis es ácido alcohol resistente mide de 2.5 a 3.5
micrómetros. La infección en la piel puede ser exógena por
inoculación del bacilo de una fuente externa o endógena, de
otro órgano del cuerpo o de ganglios linfáticos regionales.
En las Tuberculosis Habitadas, el bacilo llega a la piel y se
reproduce intracelularmente, rápidamente llegan
polimorfonucleares y luego células mononucleares con el
desarrollo de células epitelioides y necrosis.
Prueba de la Tuberculina y Derivado Proteínico Purificado (PPD):
Es una reacción de hipersensibilidad retardada, mediadia por células
T. Es solo auxiliar diagnóstico. .
Clasificación:
Primoinfección:
Se da en pacientes sin inmunidad adquirida
Se define como Complejo Tuberculoso Primario y consta de:
a) Nódulo Cutáneo
b) Linfangítis
c) Adenopatía
Reinfección:
a) Formas fijas, habitadas, normoérgicas al PPD
1) Luposa (lupus vulgar)
2) Colicuativa (escrofulodermia)
3) Verrugosa
4) Ulcerosa
5) Vegentante
6) Miliar
b) Formas hematógena, no habitadas, hiperérgicas al PPD, recidivantes, tuberculides.
1) TB nodular profunda
2) TB nódulo necrótica
3) Micronodular
4) Tuberculide ulcerosa
5) Tuberculide de la cara
c) Tuberculosis de la piel por vacunación con BCG
Clínica
TB Luposa o Lupus Vulgar
Reinfección endógena y usualmente se ve en adultos en la
tercera década de la vida.
Topografía: Cara en la región central, orejas en los pabellones.
Puede aparecer también en el tronco.
Morfología: Son Placas eritematosas en ocasiones
verrugosas, al crecer pueden ir dejando un centro atrófico y a
veces hipocrómico.
Las lesiones son asintomáticas.
Diagnósticos diferenciales: Rosacea, Lupus Eritematoso Cutaneo.
TB Coalicuativa
Reinfección endógena, también llamada escrofulodermia,
Topografía: Sitios donde hay ganglios linfáticos o donde
el hueso está cercano a la piel , cuello, axilas, ingles, región
preesternal, codos, rodillas, maleolos
Morfología: gomas y nódulos en una piel endurecida por el
infiltrado y eritematosa, abscesos frios.
Diagnósticos diferenciales: Actinomicosis, Osteomielitis,
Esporotricosis, Hodgkin, Hidrosadenitis supurativa.
TB Verrugosa
Reinfección exógena
Topografía: manos y pies
Morfología: Placas verrugosas, bien limitadas. Las
placas pueden tener costras seropurulentas en la superficie que
al retirarlas pueden drenar gotitas de pus, las placas son de
tamaño variable de 1 cm a cubrir grandes extensiones en el
miembro afectado.
Son asintomáticas y usualmente de larga evolución.
Diagnóstico diferencial: Esporotricosis de Placa Fija,
Carcinoma Espinocelular, Cromomicois.
TB Ulcerosa
Sumamente rara
Reinfección endógena.
Topografía: Peri-orificial, en la boca afecta la lengua y/o
labios, puede ser perianal y vulvar.
Morfología: Ulceras de bordes blando, discretamente
elevados, en la base de la úlcera puede haber un exudado
pseudomembranoso.
Las lesiones son dolorosas.
Se da en pacientes que presentan una TB pulmonar extensa o TB
coalicuativa.
Diagnóstico diferencial: Carcinoma espinocelular, Chancroide.
TB Vegentante o Fungosa
Sumamente rara
Reinfección endógena
Topografía: miembros inferiores o superiores.
Morfología: Masas de tejido exofiticas abundantes.
Es de crecimiento rápido.
TB Miliar
Aparece en lactantes o pre-escolares. Se debe a la
diseminación hematógena y fulminate del micobacterium.
Topografía: Es diseminada con tendencia a la generalización,
especialmente afecta el tronco
Morfología: Nódulos pequeños de 0.2 a 0.7 cms de
diametro eritematosos o máculas eritematosas puntiformes,
algunas presentan una costra central.
La evolución es rápida y se da en niños con alguna otra
enfermedad de fondo o inmunosuprimidos. El pronostico es
pobre.
FORMAS HEMATOGENAS, RECIDIVANTES, NO HABITADAS
E HIPERERGICAS AL PPD:
TUBERCULIDES
Existe un grupo de dermatosis cutáneas que se les ha
adscrito una etiología tuberculosa, aunque en ellas no se puede
aislar el bacilo. Estas dermatoiss se les ha llamado
tuberculides, pero en la actualidad su etiología se ha
puesto en duda y no hay pruebas convincentes que sean veraderas
tuberculosis. Se presume una reactividad alérgica a los
bacilos y estos pacientes tienen una prueba de tuberculina
fiertemente positiva. Las lesiones histológicamente deben
demostrar inflamación granulomatosa y poseer un aspecto
tuberculoide y debe ser demostrado un foco de actividad de la
enfermedad primarial.
No siempre se cumplen estos criterios, la mayoría de las veces
no se encuentra un foco de la enfermedad primaria, a veces solo
se observa un foco tuberculoso calcificado e inactivo.
1. Nodular profinda
Eritema indurado de Bazin
Eritema indurado de Hutchinson
2. Nodulonecrótica
3. Micronodular
4. Tuberculide ulcerosa
5. Tuberculides de la cara
TUBERCULIDE NODULAR PROFUNDO
Eritema Indurado de Bazin
Predomina en mujeres jóvenes. Topografia: afecta
especialmente las caras posteriores de las piernas (pantortillas)
y puede ascender a muslos; casi siempre es bilateral.
La morfología: son nódulos profundos eritematosos no bien
limitdos. Son dolorosos y recidivantes. Histológicamente
encontramos una paniculitis con vasculítis y necrosis que luego
es remplazada por una fibrosis con atrofia. Se presenta por
brotes y es más frecuente en épocas frias. En su
involución dejan zonas atroticas deprimidas que deforman poco a
poco las piernas. Mientras unas lesiones inician su evolución,
otras están terminándola por lo que es posible ver lesiones en
diferente etapa de evolución. Pueden producir estasis linfática
y con el tiempo cierto grado de elefantiasis
El diagnóstico diferencial mas importante es con el Eritema
Nudoso en lo que encontramos
Nudosidades que duran unas pocas semanas y que son resolutivas (curan
sin dejar cicatriz).
Cuando la forma de eritema indurado de Bazin presenta necrosis
tenemos el ERITEMA INDURADO DE HUTCHINSON, en el cual hay además
úlceras cubiertas con exudado purulento que deja zonas atróficas
al cicatrizar. Un diagnóstico diferencial de este es
el ectima.
La etiología por el bacilo de koch en estos pacientes se ha puesto en duda, sin embargo la mayoría de los pacientes presentan PPD hiperergica, no tienen signos radiológicos pero si hay antecedentes familiares positivos y mejoran con el tratamiento antifímico. Recientemente, la prueba de la reacción de la cadena de la polimerasa ha permitido demostrar que existen casos en los que indudablemente se detecta el bacilo de Koch en las lesiones.
TUBERCULIDE NODULONECROTICA (Papulo-necrótica)
Afecta especialmente a ninos y jóvenes. Tiene predilección por partes salientes como codos, rodillas, dorso de pies y manos, tronco, muslos, glúteos ,a veces el pene, y en ocasiones la cara, sobre todo en los pabellones auticulares.
Aparecen nódulos (lesión elemental) de menos de 0.5 cm de diámetro, del color de la piel que luego se tornan eritematovioláceos, con una zona central que se pustuliza y luego se necrosa dando un color negruzco, que al desprenderse deja una cicatriz varioliforme.
El término Papulo-necrotica es inadecuado ya que las lesiones elementales siempre son nódulos. Esta variedad es menos frecuente que la nodular proflinda.
Son asíntomáticos y evolucionan por brotes (semanas a meses), de tal manera que encontramos lesiones en diverso estadio de evolución.
Se asocia a PPD hiperergica, usualmente hay historia de
tuberculosis y tambíen presenta mejoría con el tratamiento
antifímico.
Un diagnóstico importante es con la enfermedad de Mucha-Haberman.
TUBERCULIDE MICRONODULAR, LIQUENOIDE O LIQUEN ESCROFULOSORUM
Afecta a ninos jóvenes y coexiste con otra forma de tuberculosis.Se presenta en tronco, extremidades, y en la cara.
Se caracteriza por una erupción simétrica de nódulos de 1-2 mm del color de la piel o hipocrómicos; se agrupan en placas de diferente tamaño, por lo general ovaladas, en las regiones lumbares y en otras partes del tronco. No genera síntomas y se presenta por brotes. Esta forma es muy rara y a veces pasa inadvertida ya que los nódulos tienen un tamaño pequeño.
Dentro del diagnóstico diferencial, deben considerarse: queratsis folicular simple (aspecto de piel de gallina), lesiones de avitaminosis A (Frinoderma), liquen plano, eccemátides foliculares, mucinosis folicular, etc.
Esta variedad puede presentarse en pacientes con tuberculosis colicuativa, por eso se llamó "liquen de los escrofulosos"
No responde a la terapéutica antituberculosa según algunos autores, pero para otros, la respuesta a la terapia es uno de los factores que hacen la diferenciación diagnóstica. También se ha demostrado con la reacción de la polimerasa DNA del bacilo de Koch.
TUBERCULIDE ULCEROSA
Esta variedad es sumamente rara. No se debe confundir con
la TB ulcerosa que es habitada.
TUBERCULIDES DE LA CARA
Muchos autores no aceptan la existencia de estas. Se presentan en adultos, con nódulos eritematosos firmes y pequeños que evolucionan por brotes y se localizan en la parte central de la cara o en la región peribucal.
Se llaman formas papulosas de la cara y sus elementos aunque pequeños y de aspecto de pápulas, son nódulos, por ello les llamamos mejor papuloides es decir, parecen pápulas, pero no los son.
Entre estas formas tenemos: la variedad ROSACEIFORME DE LEWANDOWSKY que semeja como su nombre lo dice la rosácea con eritema intenso de la cara, telangiectasias y pequeños nódulos. La forma llamada LUPUS MILIAR DE TILBURY FOX que se caracteriza por nódulos muy pequeños, semejante a los de la variedad nodulo-necrotica, pero no llegan a producir cicatrices varioliformes y la misma variedad nodulonecrótica que cuando sale en la cara se le conoce como acneitis por su semejanza con las lesiones del acné.
Ambos cuadros han caído en descrédito sobre su etiología
tuberculosa. Actualmente se piensa más que son variantes
clínicas de la rosácea con sistema de pápulas múltiples,
pequeñas, agrupadas preferencialmente en los lados de la cara
resp etando el area central.
Con la diascopía, puede verse un centro amarillento al
desaparecer el haolo eritematoso que las rodea. Suelen ocurrir en
mujeres jóvenes.
El diagnóstico diferencial comprende entonces rosácea, y
además corticodermia facial.
Tuberculosis de la piel por vacunación por BCG
Las siguientes manifestaciones se pueden dar después de
la vacunación por BCG y se consideran normales: Después
de 2 semanas de la vacuna se puede formar una pápula en el sitio
de la aplicación esta se puede indurar y puede llegar a
medir hasta 1 centímetro, se puede ulcerar y luego desvanecerse
y dejar una cicatriz acrómica residual. Todo este proceso
puede durar de 2 a 4 meses.
Reacciones anormales:
a) Lupus vulgar. Puede desarrollarse en el sitio de la
aplicación de la vacuna
b) Necrósis y ulceración en el sitio de la aplicación
c) Abscesos
d) Adenitis regional severa
e) Tuberculides.
f) Anafilaxis.
Examenes de laboratorio
En todo paciente con sospecha de Tuberculosis cutánea se debe
de mandar los siguientes exámenes:
PPD
Biopsia
Rayos x de Torax P-A
Baciloscopías del exudado de las lesiones cutáneas
Cultivo
En la histología vamos a encontrar el tuberculo típico
constituido por células gigantes tipo langhas, células
epitelioides, linfocitos y en mayor o menor grado necrósis
caseosa. En cualquier caso la histopatología no es
completamente diagnóstica o concluyente.
Se deben de hacer tiniciones para bácilos ácido alcohol
resistentes y buscar el bácilo en los cortes histológicos.
Este rara vez se encuentra.
TRATAMIENTO
Tomado del Ministerio de Salud Publica de El Salvador. El
tratamiento para TB de piel es igual que para TB pulmonar.
Los medicamentos de elección para el tratamiento de la
Tuberculosis son: Isoniacida, Rifampicina, Prazinamida,
Estreptomicina y Etambutol.
Esquema de Tratamiento (incluyendo pacientes con SIDA)
Primera Fase: Diario exceptuando los domingos por
8 semanas (48 dosis).
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Pirazinamida 25-35 mg/kg/día 2gr
Etambutol 15-25 mg/kg /día 1200mg
Segunda Fase: Intermitente 2 veces por semana por 16 semanas (32 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 1-20 mg/kg/día 900 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Tratamiento para Recaida
Primera Fase: Diario exceptuando los domingos por
12 semanas (72 dosis).
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Pirazinamida 20-30 mg/kg/día 2gr
Etambutol 15 mg/kg /día 1200mg
Segunda Fase: Intermitente 2 veces por semana por 20 semanas (40 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 1-15 mg/kg/día 900 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Etambutol 30 mg/kg/día 1600 mg
Tuberculosis en Niños:
Primera Fase: Dosis diaria exceptuando domingos por 8 semanas (48 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 10 mg/kg/día 300 mg
Rifampicina 10 mg/kg/día 600 mg
Pirazinamida 30 mg/kg/día 1200 mg
Segunda Fase: Intermitente 2 veces por semana por 16 semanas (32 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 20 mg/kg/día 900 mg
Rifampicina 20 mg/kg/día 600 mg
Criterios de Curación:
Se considera curada la persona que cumplió su tratamiento sin
interrupciones y que las muestras de exudado se negativizaron.