ECCEMAS.
Los eccemas son reacciones de irritabilidad de la piel.
Pueden ser agudos o crónicos y se acompañan de prurito.
Los agudos se van a caracterizar clínicamente por presentar vesículas, exudado, costras serosas, serohemáticas o hemáticas.
Los crónicos se presentan con liquenificación, hiperpigmentación, costras hemáticas y escamas.
Pueden haber subagudos y mostrar una combinación de las lesiones y síntomas antes mencionados.
Dermatitis Atópica
Es una enfermedad crónica de etiología no bien determinada,
con un umbral al prurito bajo, y con una topografía y morfología
bien características.
Se conoce también con el nombre de Eccema atópico,
Neurodermatitis, Eczema infantil, Prurigo de Besnier, Eczema
Constitucional.
Se desconoce la causa de la dermatitis atópica, hay bastante evidencia en suponer una anormalidad inmunológica. El 80% de los pacientes presentan títulos séricos de IgE elevadas y un 80% presentan deficiencia de la inmunidad celular.
En esta enfermedad la piel tiene la tendencia a reaccionar con una gran cantidad de antígenos, algunos pueden ser inhalados (ácaros, polenes, mohos), otros por vía digestiva (alimentos, colorantes) y otros por contacto directo con la piel (aerotransportados). Todos estós antígenos pueden hacer que la piel reaccione y la dermatitis atópica se agrave.
Clinica:
Topografía:
Hay tres etapas de acuerdo a la edad.
a) Neonatal o del Lactante: Aparece usualmente, antes de los 2 años de edad. La dermatitis aparece generalmente en mejillas y gluteos (en cara respeta la región centrofacial), puede ceder o evolucionar a la cronicidad. Se asocia a dermatitis seborreica.
b) Escolar o Infantil: Usualmente se da en mayores de dos años
hasta los doce años o inclusive en la adolescencia o adultos.
Afecta los pliegues especialmente los antecubitales, fosas
poplíteas y cuello. Puede afectar las palmas y las plantas.
c) Adulto: Afecta los párpados superiores y los inferiores
en menor frecuencia. Afecta también la región perioral.
Morfología:
La morfología va a depender de la evolución de las lesiones.
Fase aguda: Las placas van a estar constituidas por eritema, vesículas que forma exudado seroso o serosanguinolento, costras hemáticas (signo de rascado) y costras melicéricas.
Fase subaguda: Las placas van a presentar eritema, liquenificación costras, escamas.
Crónica: La liquenificación va a estar presente,
escamas, eritema e hiperpigmentación o hipopigmentación.
Criterios diagnósticos:
Criterios mayores (de acuerdo a Hanifin y Rajka 1980)
Prurito
Eczema
Historia personal o familiar de atopia (asma, rinitis alérgica,
dermatitis atópica).
Criterios menores:
Xerosis
Ictiosis
Queratosis pilar
Ige sérica elevada
Inicio a edad temprana
Predisposición a infecciones cutáneas
Dermatitis del área del pezón
Queilitis
Queratocono
Dermatitis inespecífica de manos y pies
Conjuntivitis recurrente
Pliegue de Dennie Morgan
Cataratas anteriores subcapsulares
Pitiriasis alba
Prurito al sudor
Dermografismo blanco
Complicaciones
Infecciones secundaria
Eritrodermia
Corticodaño y corticoestropeo
Cataratas, glaucoma
Factores de mal pronóstico
Inicio a edad temprana
Piel seca
Diseminación de lesiones
Antecedentes familiares de atopia.
La atopia es asociada a muchas enfermedades inmunológicas: Diabetes, alopecia areata, colagenopatias, enfermedades de tiroides. Hay que investigar al paciente por estas enfermedades y todo paciente crónico y grave debe de ser visto por un oftalmólogo.
Tratamiento.
La parte más importante del tratamiento consiste en la educación
del paciente sobre la enfermedad. Es importante
hacerle saber que la enfermedad es crónica con mejorías y
recidivas. Enseñarle el uso racional de corticoides tópicos
y sus riesgos, enseñarle a evitar factores que agraven su
dermatitis, especialmente que evite el uso de jabones en la piel
afectada, el uso de ropa de tela sintética (medias), ropa de
lana, químicos fuertes, el aire acondicionado excesivo, el
calor excesivo, el pasar tiempo prolongado en piscinas, la
exposición al sol prolongada.
El tratamiento médico tópico.
Fase aguda eczematosa: Las lesiones húmedas hay que
secarlas con lienzos secantes, aplicando Domeboro o solución de
Burrow dos veces al día y luego pastas secantes que lleven
polvos como el oxido de zinc o talco. Una vez que las
lesiones están secas se procede a aplicar cremas humectantes.
Fase crónica: La piel liquenificada y seca hay que humectarla con cremas o unguentos.
Antibioticos tópicos: En muchas ocasiones las placas de la dermatitis atópicas no sanan y esto es debido a contaminación por bacterias. A veces es bueno probar con Mupirocin ungüento (bactroban) o Acido fucídico (fucidin).
Corticoesteroides tópicos. Deben de ser ocupados por un
corto periodo de tiempo y siguiendo los lineamientos dados en el
capítulo de medicamentos (esteroides de baja potencia en la cara
o en niños, aplicación dos veces al día, no usarlos por más
de una semana, etc. ). En la fase aguda preferimos las
cremas y en la fase crónica los unguentos.
Tratamiento Sistémico:
Antihistamínicos:
Se debe acompañar el tratamiento tópico de un antihistamínico
H1 no sedante como la loratadina o la cetirizina. Si no se
controla el prurito ocupar un H1 sedante como la difenhidramina o
hidroxicina. Si aún no fuere suficiente se puede agregar un
antihistamínico H2 como la ranitidina.
Beta-adrenérgicos:
Se puede agregar aminofilina al tratamiento
Antibioticos:
Si se sospecha infección secundaria hay que ocupar antibioticos
contra gram (+) que sean resistentes a la penicilinasa como
dicloxacilina o cefalosporinas de primera generación.
Citóstaticos.
Ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina
Se ocupan solo para dermatosis atópica que no responden a
tratamiento convencional.
Otras modalidades:
Luz ultravioleta A y Luz ultravioleta B. Se ocupan unas lámparas
especiales y se irradia al paciente en días alternos o todos los
días.
Dermatitis por Contacto
Es una respuesta inflamatoria, reaccional de la piel a la aplicación directa de una sustancia.
Esta reacción de la piel se puede producir por dos mecanismos:
a) sensibilización
b) irritante primario
Dermatitis por sensibilización son aquellas en las que interviene el sistema inmunológico de forma más directa. Se da una reacción de hipersensibilidad tipo IV que es mediada por células.
La sustancia sensibilizante es un antígeno el cual es tomado por un macrófago o una célula de langerhans que la presenta a un linfocito T, los cuales se activan, se producen liberacion de citoquinas que lleva a la migración de polimorfonucleares.
La respuesta inflamatoria solo se presenta en un pequeño porcentaje de personas predispuestas, no se da en todos los pacientes. El primer contacto con la sustancia sensibiliza al paciente y la respuesta se presenta hasta 48 horas después. No es importante la cantidad de sustancia a la cual el paciente está expuesto.
Ejemplos de dermatitis por sensibilización:
Dermatitis por contacto al niquel: aritos, botón del blue
jeans, metal del reloj.
Fotógrafos: hidroquinona, hiposulfito.
Cosméticos: tintura de cabello, maquillajes.
Albañiles: cemento (cromo)
Medicamentos: antihistaminicos tópicos, penicilina tópica,
lidocaina tópica.
Dermatitis
por contacto al botón del Jeans.
Dermatitis por
contacto a hule en zapatos.
Dermatitis por
contacto al cemento.
En la dermatitis por irritante primario la
sustancia es nociva para la célula. Usualmente son ácidos
fuertes o álcalis fuertes. La severidad de la dermatitis
va a depender de la concentración y del tiempo de exposición a
la sustancia.
En muchos casos se presenta dermatitis por contacto por ambos
mecanismos (sensibilización e irritante primario).
Tal es el caso de la dermatitis del ama de casa que se presenta
en las manos por los oficios domésticos.
Clínica:
La topografía de la dermatitis por contacto va a darse en el
lugar del contacto con la sustancia ofensiva
Para hacer diagnóstico cuando no es fácil determinar la
sustancia culpable se pueden hacer unas pruebas especiales que se
llaman pruebas de parche. Estos son unos kits que contienen las
sustancias que con bastante frecuencia producen dermatitis por
contacto. Se aplican a la espalda del paciente y se retiran a las
48 horas para hacer una lectura a las 72 horas. La interpretación
de esta prueba en ocasiones puede ser difícil y debe de ser
hecha por un dermatólogo experimentado.
Tratamiento:
El tratamiento debe de ir dirigido a la identificación de la sustancia ofensora y a evitar el contacto con esta. En muchas ocasiones puede ser una sustancia en la que el paciente entra en contacto por su trabajo u oficio y se vuelve una dermatitis por contacto laboral u ocupacional.
El tratamiento es con esteroides de alta potencia y antihistamínicos.