ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
En este apartado entran muchas enfermedades que se caracterizan por presentar como lesión elemental en común la ampolla. Estas enfermedades presentan además otras lesiones elementales como pueden ser: pápulas, pústulas, máculas, cicatrices y otras más. En muchas, las ampollas son poco perceptibles.
Entre las enfermedades ampollosas, que vamos a tratar en este
capítulo tenemos:
Pénfigos
Penfigoide Ampolloso
Dermatitis Herpetiforme
Pénfigo Benigno Familiar
Epidermolisis Bulosas (pendientes)
Dermatitis Lineal IgA
En otros apartados de estos apuntes se pueden encontrar otras
enfermedades ampollosas como son:
Liquen Plano Ampollar
Necrolisis Epidérmica Tóxica
Eritema Polimorfo
Síndrome de la Piel Escaldada
PENFIGOS.
Los Pénfigos son enfermedades autoinmunes de etiología
desconocida, que se caracterizan por presentar depósitos de
auto-anticuerpos: inmunoglobulinas y complemento en las uniones
intercelulares.
En muchos pénfigos se sabe que molécula específica es el
antígeno al que se unirá las inmunoglobulinas.
La Unión Intercelular esta formada principalmente por
desmosomas.
A estos desmosomas llegan del interior de la célula, filamentos
de queratina que forman el cito-esqueleto celular. Los
filamentos se unen a una moléculas que se conocen como plaquinas
de las cuales existen tres tipos: evoplaquinas, periplaquinas y
desmoplaquinas. Las plaquinas a su vez se unen a
placoglobinas y estas últimas a cadherinas. Las cadherinas
son moléculas que traspasan la membrana celular, llegan al
espacio intercelular y se enlazan con cadherinas de células
vecinas. Las cadherinas son de dos tipos: desmogleinas y
desmocolinas.
Algunas de estás moléculas antes descritas sirven de antígenos
a algunos pénfigos y al llegar las inmunoglobulinas a estás
moléculas, se daña la unión intercelular y las células se
separan.
Se reconocen los siguientes tipos de pénfigos:
a) Pénfigo vulgar y su variante pénfigo vegetante
b) Pénfigo foliaceo y su variante pénfigo foliaceo
c) Pénfigo herpetiforme
d) Pénfigo IgA
e) Pénfigo Paraneoplásico
f) Pénfigo Inducido por drogas
PENFIGO VULGAR:
Es una enfermedad ampollosa autoinmune, intraepidermica que
compromete la piel y las mucosas.
Incidencia: 0.5 a 3.2 casos por 100,000 habitantes año.
Afecta igualmente Hombres y mujeres, es más
frecuente en Judíos, se ha asociado a HLA-A10
Se reportan casos desde 3-83 años de edad es más
frecuente en personas mayores de 40 años.
Cuadro clínico: La mayoría de los pénfigos se inicia en
la mucosa oral, especialmente en los labios. Mas de un 75%
de los pacientes presentan ampollas y erosiones labiales.
La ampolla del pénfigo vulgar es flácida, frágil, puede estar
sobre piel normal o eritematosa. La ampolla al
reventarse tiende a dejar erosiones las cuales aumentan en
tamaño, curan sin cicatriz y cursan con dolor o prurito.
Presentan signo de Nikolsky.
El Signo de Nikolsky consiste en que al hacer presión lateral
sobre una ampolla, esta se extiende (se corre) en el mismo
sentido en que la fuerza se ha aplicado, aumentando de tamaño.
No es patonogmónico del pénfigo vulgar, está presente
también en el penfigoide ampolloso, epidermolisis bulosa y
necrolisis epidérmica tóxica.
La cabeza, axilas y cuello son las áreas más afectadas. En la
cabeza y en la porción superior de tórax es también
donde hay mayor cantidad de depósitos de anticuerpos (IgG).
Otras lesiones que pueden presentarse además de las ampollas
tenemos: máculas eritematosas, placas de aspecto
urticarial, erosiones, costras.
Patofisiología:
Se genera IgG contra la desmogleina 3 que se encuentra en los
desmosomas, en los pénfigos tardíos también se puede encontrar
IgG contra la desmogleina 1.
Las ampollas se forman por acantolisis, esto se debe a la ruptura
de las uniones intercelulares. Las ampollas se conocen como
ampollas acantolíticas y presentan queratinocitos que se
encuentran suspendidos en el líquido de la ampolla. Estás
células se conocen como células acantolíticas, son
redondeadas, con núcleo hipercromático de mayor tamaño y
basófilas.
Histopatología:
Se encuentra un ampolla en la parte profunda de la epidermis por
encima de la capa basal (ampolla suprabasal), con células
acantolíticas. Las células basales se despegan unas de
otras, pero no de su base y dan la apariencia de una hilera de
lápidas o tumbas. Puede haber un infiltrado en la epidermis por
eosinófilos y esto se conoce como espongiosis
eosinofílica. En los anexos también se puede observar el
fenómeno de acantolisis.
Pénfigo Vegetante
Es una variante del Pénfigo Vulgar y es bastante raro.
La topografía es axilas, ingles, superficies flexoras, cavidad
oral. Morfológicamente vamos a encontrar: tejido de
granulación hipertrófico, pústulas, erosiones de ampollas
previas.
Se ha asociado a lengua cerebriforme.
Histopatología: Hay hiperqueratosis con paraqueratosis,
espongiosis eosinofílica que puede llevar a pústulas
eosinofílicas. Hendiduras o ampollas suprabasales, hay una
papilomatosis importante que da la imagen de vellosidades y una
acantosis muy marcada.
El curso del pénfigo vulgar y vegetante es con remisiones y exacerbaciones. Un 40% entra en remisión. Un 15% a un 45% de los pacientes con pénfigo vulgar fallece. Las causas de muerte más frecuentes son: sepsis y embolismo pulmonar. Muchos pacientes presentan recurrencias.
El tratamiento es con dosis altas de esteroides. Se
inicia con 120 mg de prednisona y se aumenta de 60mg a 120mg cada
5 días hasta que no haya aparecimiento de nuevas
lesiones. La dosis final se mantiene por 6 semanas y
luego se empieza a disminuir hasta llegar a una dosis de
mantenimiento. Hay que vigilar por los efectos sistémicos que
pueden darnos las dosis altas de esteroides.
Otros medicamentos que se pueden utilizar concomitantemente son:
azatioprina y ciclofosfamida a dosis de 1mg/kg/día.
Otras modalidades de tratamiento incluyen: oro parenteral,
plasmaferreris, fotoforesis extracorporal, dapsona.
PENFIGO FOLIACEO
Se caracteriza por presentar erosiones superficiales con
eritema, escamas y costras, pueden haber pequeñas ampollas
flácidas y superficiales. Se puede iniciar en cara o
tronco y luego alcanzar grandes áreas de la superficie corporal.
Casi no afección de mucosas.
El antígeno es la desmogleina 1. Se encuentran depósitos
de IgG en la epidermis, especialmente en las capas más
superficiales de está.
Histología: Se aprecia acantolisis en la epidermis superior, en la capa granular o por debajo de esta lo que lleva a ampollas subcórneas. En la granulosa pueden haber células disqueratósicas. Hay espongiosis eosinofílica.
En Brasil se encuentra un pénfigo foliaceo endémico que se
ha denominado Fuego Salvaje, es indiferenciable histológica e
inmunológicamente uno de otro. El Fuego Salvaje es
más frecuente en niños y adolescentes
Pénfigo Eritematoso o Seborreico o Síndrome de Senear Usher.
Es una variante del pénfigo foliaceo.
La topografía es en áreas seborreicas: nariz, pliegues
nasogenianos, área malar, tronco superior, región
preauricular. La morfología se caracteriza por presentar
lesiones hiperqueratosicas con escama y eritema. Las
ampollas son flácidas y superficiales, hay erosiones
superficiales. Casi no hay compromiso oral ni otras mucosas.
Histopatología: Se encuentran tapones córneos con
polimorfonucleares, hiperqueratosis en "canasta",
ampollas subcórneas con eritrocitos, acantosis regular.
Las hendiduras o ampollas se aprecian por debajo de la capa
granulosa o en ella.
El pénfigo foliaceo, así como el pénfigo eritematoso presentan un curso benigno.
Tratamiento: Esteroides a dosis de 40 mg/día son
suficientes para que la enfermedad entre en remisión.
PENFIGO HERPETIFORME
Esta es una variante rara de reciente descripción.
Se presentan en regiones flexoras múltiples vesículas,
erosiones superficiales, pápulas, bulas o costras,
agrupadas en un patrón herpetiforme.
El prurito es intenso y este es el síntoma principal.
El antígeno es la desmogleina 1 de los desmosomas.
Histopatológicamente se caracteriza por presentar espongiosis
eosinofílica y pueden haber pústulas llenas de eosinófilos,
puede haber un infiltrado epidérmico por neutrófilos.
En la inmunofluorescencia directa vamos a encontrar depósitos de
IgG en la superficie epidérmica.
El tratamiento es con dapsona de 100mg a 300mg al día con o sin dosis bajas de prednisona.
PENFIGO IGA
Se da en adultos usualmente mayores de 45 años.
Esta es otra variante nueva de pénfigo.
Topografía: Ingles, axilas, tronco en el abdomen.
Morfología: Pústulas y/o vesículas sobre una piel sana o
eritematosa. Las lesiones pueden tomar formas
anulares o circinadas
Es raro en compromiso de mucosas.
Las pústulas o vesículas se encuentran en la epidermis,
pueden ser subcórneas o suprabasales. Hay infiltrado
por neutrófilos.
El antígeno identificado es la desmocolina 1 y la desmogleina 3.
PENFIGO PARANEOPLASICO
Es un pénfigo que se ha asociado a malignidad.
Los síntomas inician en mucosa oral. Se aprecian zonas
extensas de leucoplasia con ulceraciones muy dolorosas, que hacen
difícil la ingesta de alimentos. Esta afección oral es de
difícil tratamiento, con muy poca mejoría, otras mucosas
también pueden estar comprometidas.
En la piel en el tronco, cuero cabelludo y extremidades
proximales, se pueden observar vesículas y pápulas
eritematosas. También se pueden apreciar lesiones en
Diana. Pueden estar presentes lesiones liquenoides en
cualquier topografía, antes descrita y en palmas y plantas.
Las Neoplasias a las cuales se ha asociado el pénfigo
Paraneoplásico son las siguientes:
Linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, timoma, tumor
de Castleman (Hiperplasia Angiofolicular de Ganglios
Linfáticos), liposarcomas, linfomas de células T.
Histologicamente, se encuentra acantolisis y ampollas
intra-epidérmicas, en muchas ocasiones la imagen histológica es
parecida a la del pénfigo vulgar.
El antígeno que se ha identificado son proteínas de la familia
de las plaquinas y desmogleinas.
PENFIGO INDUCIDO POR DROGAS
La manifestaciones clínicas son muy parecidas a la del
pénfigo foliaceo.
Los medicamentos a los cuales se ha asociado son: Penicilamina,
piroxicam, rifampicina, captopril, fenobarbital.
EXAMENES DE LABORATORIO:
En todos los pacientes con pénfigo se deben de enviar los siguientes exámenes de laboratorio que ayudarán ha hacer el diagnóstico adecuado.
Hemograma: puede presentar eosinofilia.
Biopsia: De una ampolla de menos de 24 horas de evolución,
pues, después de 24 horas puede haber una regeneración del piso
de la ampolla lo que dificulta ver el nivel al cual se encuentra.
Inmunofluorescencia directa: Se encontrarán depósitos de
inmunoglobulinas específicas y en patrones específicos.
Inmunofluorescencia indirecta: Se encotrarán depósitos de
inmunoglobulinas específicas.
PENFIGOIDE (Penfigoide Ampollar)
Enfermedad ampollosa, adquirida caracterizada por ampollas
subepidérmicas y depósito de anticuerpos y complemento en la
zona de la unión dermo-epidermica.
Es 2 veces más frecuente que el pénfigo vulgar. La
incidencia es alrededor de 1:100,000, afecta igualmente hombres y
mujeres. Se da sobre todo en pacientes por arriba de los 60
años.
El Antígeno del penfigoide está localizado dentro del
queratinocito basal, asociado al hemidesmosoma. Una parte de la
molécula traspasa la membrana plasmática y se encuentra
extracelularmente en la lámina lucida. La molécula tiene un
preso de 230 Kd.
Contra este antígeno se encuentran inmunoglobulinas del tipo IgM
e IgG.
La ampolla que se forma es sub-basal, y su techo es la epidermis.
Se desconoce cual es la causa de esta producción de anticuerpos.
Cuadro clínico:
Las ampollas son grandes, tensas y pueden estar sobre una piel
normal o eritematosa.
Puede haber máculas eritematosas, pápulas y placas de
urticariales.
Nikolsky (+)
Topografía más frecuente: Parte baja de abdomen, ingles,
regiones flexoras de brazos y piernas. Las mucosas se
afectan en un 10-40% de los casos.
Exámenes de laboratorio:
Eosinofilia en 50% de pacientes
Biopsia: Ampolla sub basal. Hay en la dermis, acúmulos
extensos de eosinófilos, algunos mononucleares y neutrófilos,
especialmente alrededor de los vasos dérmicos y en la cavidad
ampollar.
Inmunofluorescencia directa va a mostrar: IgG, IgM
depositado por debajo de la membrana basal.
El Penfigoide se ha asociado a:
psoriasis
Enfermedades de colágena: Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso
Sistémico
Vitiligo
Polimiositis
Timoma
Miastemia gravis
Colitis ulcerativa
Tratamiento:
Elección: Prednisona 1 mg/kg/d
Azatioprima 1 mg/kg/d
Ciclofosfamida
Evolución: La enfermedad ya con un tratamiento adecuado
sigue un curso benigno y autolimitado
DERMATITIS HERPETIFORME:
Fue descrita por Louis Duhring en 1884.
Es una enfermedad pápulo ampollosa crónica intensamente
pruriginosa, simétricamente distribuida en superficies
extensoras.
SE ha asociado al antígeno de histocompatibilidad HLA-B8 y DR 3
En la inmunofluorescencia directa se puede observar depósitos de
IgA con un patrón granular en unión dermo epidérmica.
Cuadro clínico:
Se ve con mayor frecuencia en pacientes jóvenes en la segunda y
tercera década de la vida.
La topografía son regiones extensoras de miembros superiores,
inferiores, tronco, glúteos, sacro, hombros.
Las lesiones elementales que predominan son las ampollas, placas
urticariales, costras, erosiones, hipo e hiperpigmentación
residual. Las lesiones cuarán con cicatriz por afección de
dermis.
El paciente se queja de un prurito intenso y quemante. Casi no
afecta mucosas.
Un 80% de los pacientes van a presentar cambios
microscópicos en mucosa de intestino:
- Atrofia de vellosidades
- IgA en membrana basal de mucosa intesttinal, similar a
enfermedad celíaca.
Un 20% presenta síntomas del sistema digestivo como: esteatorrea. Se asocia a una intolerancia al gluten.
Exámenes de laboratorio:
Biopsia: Ampollas multiloculares intradérmicas (sub-basales) que
luego se vuelven uniloculares. Se aprecian acúmulos de
neutrófilos y algunos eosinófilos en el vértice de las papilas
dérmicas. Infiltrado moderado en la dermis subpapilar por
neutrófilos y eosinófilos.
Inmunofluorescencia Directa: IgA en zona de la unión con un patrón granular.
Tratamiento:
Diaminodifenilsulfona 100mg a 200
mg al día.
Sulfapiridina
Dieta libre de gluten: evita recurrencias.
DERMATITIS LINEAL IGA (Dermatosis Ampollar Crónica de la Infancia)
La Clínica es muy similar a la Dermatitis Herpetiforme pero
se presenta principalmente en niños.
Hay depósitos de IgA con disposición lineal en unión dermo
epidérmica.
PENFIGO BENIGNO FAMILIAR (Enfermedad de Hailey Hailey).
Es una enfermedad autosómica dominante.
Se presenta en la segunda década de la vida.
Se debe a un defecto en la unión de los tonofilamentos a los
desmosomas.
Topografía: Afecta las axilas, ingles, región cervical
posterior, pliegues antecubitales, región perineal
Morfología: Presenta múltiples vesículas pequeñas sobre una
piel eritematosas. Hay costras serosas y serohemáticas y
tejido de granulación.
Biopsia:
Vesículas suprabasales con células acantolíticas
aisladas. Cuerpos "redondos" en la capa granulosa
y espinosa de la epidermis. Las células de la epidermis
van a separarse muy poco entre si dando una imagen de una
"pared de ladrillo derrumbada".
Acantosis. En la dermis hay papilomatosis y un
infiltrado linfocitario moderado.
La enfermedad cursa con remisiones y exacerbaciones.
Tratamiento:
El tratamiento debe de darse cuando la enfermedad presenta una
exacerbación. Se puede dar tetraciclinas 2gr al día.
La enfermedad responde también a los esteroides orales.
Prednisona 40 mg/día.
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