ACNE VULGAR
 

DEFINICIÓN: Enfermedad crónica de la unidad pilosebácea predominantemente inflamatoria que se caracteriza por un cuadro clínico polimorfo.  Se conoce también como acné juvenil o acné polimorfo.

Es la enfermedad más común de la piel.
Ataca a todas las razas, con una mayor incidencia en caucásicos.  Afecta principalmente la segunda y tercera década de la vida.  Es más grave en hombres que en mujeres.  La edad de inicio es bastante variable puede ser de los 10 años a los 16 años.   El acné juvenil cura por si solo pero también varía la edad en que esto sucede de los 17 a los 25 años.

ETIOLOGÍA:
Definitivamente hay una predisposición genética.  Los hijos de padres que han tenido un acné severo, tienen mayores probabilidades de que su acné sea grave.

ETIOPATOGENIA:

En la adolescencia, o bajo otras circunstancias (ovarios poliquísticos, algunos medicamentos hormonales, corticoesteroides, etc.), algunas glándulas sebáceas, especialmente aquellas que son más grandes y que se localizan en cara y tronco superior,  son estimuladas por los andrógenos y aumenta su secreción de sebo.   Al mismo tiempo, y por causa desconocida, algunas glándulas sebáceas aumentan su queratinización folicular a nivel del infundíbulo lo que lleva a una obstrucción en el canal de salida de la glándula sebácea.  De esta forma se empieza a acumular sebo dentro de la glándula.  Dentro de este sebo y en la piel aumentan el Pitiriosporum orbiculare y el Propinebacterium acné (dos microorganismo que forman parte de la flora de la piel).  Dentro de la glándula sebácea estos microorganismo metabolizan los triglicéridos a ácidos grasos libres que son sustancias más irritantes para la piel.   El proceso continua y la glándula sebácea crece acumulando esta secreción de sebo hasta formar un saco grande que recibe el nombre de comedón.  Si el diámetro del orificio de salida de este comedón es grande se conoce como comedón abierto y si es muy pequeño, comedón cerrado.  En ocasiones las paredes de los comedones, especialmente los comedones cerrados, se rompen y se pone en contacto directo con la piel el contenido de la glándula.  Esto provoca una reacción inflamatoria importante ya que hace efecto de cuerpo extraño, las células de langerhans presentan al antígeno y se desencadena toda una respuesta celular y humoral, produciendo así pápulas y pústulas.

El acné puede ser inducido por fármacos, especialmente: complejo B, esteroides, andrógenos, yoduros, bromuros, isoniacida y litio.
 
 

CUADRO CLÍNICO:

Topografía: cara, espalda y pared torácica anterior.

Morfología:
Las lesiones se pueden dividir en:
No inflamatorias: comedones.  (comedón abierto o punto blanco,  comedón cerrado o punto negro).
Inflamatorias: pápulas, pústula, nódulos, pseudoquistes.

Secuelas: Cicatrices las cuales pueden ser deprimidas, puntiformes.  Máculas eritematosas pequeñas que tardan unos 5 meses en desaparecer.

Todas estas lesiones puede coexistir en una sola zona de la piel al mismo tiempo.  A veces predominan unas más que las otras,  y de allí se forma la siguiente clasificación del acné:

- Comedónico
- Pápulo-pustuloso
- Nódulo-quístico
- Variantes de acné.
Usualmente se presentan combinaciones de estas formas.

FORMAS ATIPICAS :
- Acné conglobata
- Acné fulminans: brote agudo de acné aacompañado de fiebre, malestar general,  artralgias, leucocitosis con neutrofilia.
- Acné neonatorum: se presenta antes deel primer año de vida, se debe al paso de hormonas transplacentario.
- Cloracne
- Acné excoriado: Se debe al rascado o tocado frecuente del paciente a las lesiones de acné, produciéndose un cuadro más severo. Se observan costras serohemáticas.
- Acné tropical
- Acné detergicans:  Por lavado exxcesivo de la piel.
 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Rosácea, no tiene comedones y presentta telangiectasias.
- Dermatitis perioral
- Pseudofoliculitis de la barba
- Sífilis acneiforme.
- Sarcoidosis.
- Tuberculides de la cara
 

TRATAMIENTO
El tratamiento en que el paciente entienda la naturaleza de su enfermedad y en que exista una buena relación del médico con el paciente.  Es importante explicarle al paciente que la mejoría no va a ser rápida ni milagrosa y que el tratamiento es por tiempo prolongado.

El tratamiento puede dividirse de la siguiente forma:
- Terapia tópica
- Terapia sistémica
- Terapia en consultorio

TERAPIA TÓPICA:
El objetivo del tratamiento convencional es dar un queratolítico (que mantenga libre la salida de la glándula sebácea) y un antibiótico (que disminuya el número de microorganismos).  Se emplean los siguientes medicamentos:

Jabones o limpiadores cutáneos, usualmente un jabón suave o una loción limpiadora son suficientes.
Queratolíticos: Ayudan a mantener libre la salida de la glándulas sebácea:  azufre  3-5%, resorcina 3-6%, ácido salicílico 2-3%, Peroxido de Benzoilo  2 1/2%, 5% y 10%

Tretinoina  o ácido retinoico en concentraciones de 0.01, 0.025 y 0.050.  Es un derivado de la vitamina A.  Disminuye la hiperqueratinización del conducto de salida de la glándula sebácea, es queratolítico.  Es lento en hacer efecto usualmente tarda de 8 a 12 semanas en verse la mejoría.  Casi siempre produce un eritema transitorio las primeras 2 semanas que es molesto para algunos pacientes.

Peróxido de benzoilo:  Quizá sea le medicamento más utilizado para el acné. Se ocupa en concentraciones del 2 1/2%, 5% y 10%.   Es queratolítico y antiséptico.

Antibióticos: eritromicina al 2% y clindamicina al 1%.

El Acido azeláico al 15% es otro medicamento que se puede ocupar, es queratolítico.

TERAPIA SISTÉMICA.
Cuando la terapia tópica no es suficiente o si el acné es muy severo se acude a la terapia sistémica además de la tópica.

Antibióticos: se ocupan especialmente derivados de las tetraciclinas, estos medicamentos evitan que el Propinebacterium acné convierta los triglicéridos en ácidos grasos libres.
Tetraciclina  500 mgs.     500 mg. Cada 6 horas y luego se puede reducir la dosis.
Doxiciclina 50 mgs cada 12 horas.
Minociclina   100-50 mgs cada 12 horas.
Las tetraciclinas y sus derivados se pueden ocupar por períodos prolongados de 3 meses o más.  Está contraindicado darlo en adolescentes jóvenes.
 
Sulfas: Trimetropin sulfametoxasole forte 1cada12 horas.
Dapsona   100 mgs al día.
Las sulfas al igual que las tetraciclinas también se pueden ocupar por tiempo prolongado.

En casos muy inflamatorios se pueden ocupar esteroides como la prednisona a dosis de 15-25mg/día por unos 7 días.  El uso prolongado de esteroides puede causar acné.

Antiandrógenos (indicados solo en pacientes femeninas):
Acetato de ciproterona que se da en combinación con el etinilestradiol y su administración es como de anticonceptivo oral iniciando el primer día de menstruación.
Otros medicamentos que tienen efecto antiandrógeno pero su utilización en el acné es poca: cimetidina, finasteride.

Isotretinoina:   Es un derivado de la vitamina A.   Curación en el 80% de los casos. La dosis usual es de  0.5-1 mg/kg/d. a completar una dosis total de 1.2grs. Efectos secundarios:
Malformaciones congénitas en la mujer que queda embarazada  tomando el medicamento y hasta un mes después de haber terminado el tratamiento. Elevación colesterol y triglicéridos en algunos pacientes, queilitis.

TERAPIA EN CONSULTORIO
Extracción de comedones.
Esteroides intralesionales: Triamcinolona, betametasona como dipropionato o acetato.
Crioterapia
Exfoliación:  Peelings.
 

Tratamiento para cicatrices:
Dermabración: raspado mecánico con fresas de diamante o cepillos de alambre.
Materiales de relleno: colágeno, ácido hialurónico solo o con fragmentos acrílicos, polidimetilpolisiloxano, grasa autóloga, etc.
Láser de CO2.
 

Pronóstico:
El acné cura por si solo a  una edad que varía de un paciente a otro.  Es necesario mantener el tratamiento convencional durante todo este tiempo, aún cuando el paciente esté libre de lesiones.

En algunos pacientes la ayuda psicológica es necesaria, ya que el impacto emocional de esta enfermedad es bastante fuerte y tiende a ser negado por el médico y por los familiares.
 

Mitos del acné:

Hay muchas creencias populares sobre el acné que no son ciertas, vamos a exponer aquí algunas de ellas.

1. La comida con grasa agrava el acné: Cada vez es menos el énfasis que se da a la dieta.  No se ha probado que los alimentos ricos en grasa aumenten el acné.  Se recomienda al paciente que mantenga una dieta saludable y balanceada.  Es mi experiencia que algunos pacientes si son sensibles a ciertos alimentos y estos deben de ser evitados.  Cada caso debe ser individualizado, pero en términos generales la dieta no debe de ser estricta ni significar  sacrificio para el paciente.
2. Lavarse muchas veces la cara ayuda al acné, ya que este es causado por suciedad: Es suficiente lavarse la cara dos o tres veces al día y no más.  El lavarse muchas veces al día la cara puede irritar la piel y agravar la enfermedad.
3. Las relaciones sexuales mejoran el acné.  El acné no tiene se ve influenciado por las relaciones sexuales.
 
 

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