Shock

Shock

Por Rafael Villanueva

Concepto.
Clasificación etiológica.
Diagnóstico.
Actitud terapéutica ante un paciente con shock.

Concepto.

El shock (choque en castellano), por definición, es un síndrome caracterizado por la :

Reducción de la perfusión tisular.
Reducción secundaria del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos.
Establecimiento de mecanismos compensadores de la carencias metabólicas celulares.

De esta situación se puede derivar una lesión celular reversible, que si se mantiene en el tiempo, puede llegar a ser irreversible. Clínicamente esta lesión celular irreversible se puede manifestar como un fracaso multiorgánico y muerte.

Principales órganos afectados:

Corazón	Disminución del inotropìsmo Despresión cardiaca secundaria a: Isquemia coronaria Sustancias depresoras (factor depresor del miocardio) Alteraciones metabólicas (acidosis)
Pulmón	Lesión de los neumocitos tipo II No producción de surfactante Atelectasias Cortocircuitos funcionales Edema pulmonar Cardiogénico ( PCP) No cardiogénico (Distrés respiratorio)
Hígado	Elevación de enzimas hepáticas Alteración de la coagulación por fallo en la producción de los factores
Riñón	Disminución del flujo sanguíneo renal Disminución del filtrado glomerular Necrosis tubular aguda
SNC	Disminución del nivel de conciencia Cuadro confusional, obnubilación, coma
Territorio esplácnico	Vasoconstricción esplácnica: Pancreatitis, úlceras de estrés, y traslocación bacteriana
Sangre	Trombocitopenia Alteración de la coagulación: Act, protrombina reducida, TTPA alargado, INR largo...

2. Clasificación etiológica

Existen clásicamente 4 formas de shock según su etiología:

Shock hipovolémico
Shock cardiogénico
Shock obstructivo extracardiaco
Shock distributivo

Shock hipovolémico	Existe una pérdida mayor del 30% del volumen circulante Causas más frecuentes: Hemorragia Deshidratación Secuestro en tercer espacio Precarga cardíaca baja Disminución del Gasto Cardíaco (GC) RVS elevadas (mec. compensador)
Shock cardiogénico	Disminución del GC: (PCP aumentada - mayor de 18 mmHg - RVP y RVS aumentadas) Causa miopática IAM, miocardiopatía dilatada, depresión del miocardio por liberación del factor de depresión del miocardio en le shock séptico. Causa mecánica: Ins. Mitral, CIV, Aneurisma ventricular, Obstrucción al flujo de salida, rotura cardíaca. Arritmias
Shock obstructivo extracardiaco	Disminución del GC PCP muy elevada Taponamiento cardíaco, TEP masivo, HTPulmonar grave, Coartación de aorta, Neumotórax a tensión.
Shock distributivo	GC elevado Mala distribución del flujo sanguineo Disminución de RVS Precargas normales o disminuidas Shock séptico Shock tóxico Shock anafiláctico Shock neurogénico Alt. Endocrinas (Insuf. Suprarrenal)

Diágnóstico

Es una emergencia médica.
Es preciso el diagnóstico y la estabilización pronta del paciente.
Debe contactarse con la Unidad de Cuidados Intensivos.

Diagnóstico sindrómico

El diagnóstico de sospecha debe realizarse en función de la existencia de:

- Hipotensión (puede estar ausente)

- Disfunción de órganos

- Mala perfusión de órganos

- Hipotensión

PAM menor de 60 mmHg

PAS menor de 90 mmHg ( o un descenso de más de 40 mmHg de

cifras previas basales)

- Disfunción de órganos

Alteración del nivel de conciencia: obnubilación, cuadro confusional, coma...

Oliguria ( menos de 0.5 ml/kg/h)

Dificultad respiratoria: disnea, taquipnea, respiración estertorosa,...

Isquemia coronaria: taquicardia, signos de insuficiencia cardíaca, angor...

Mala perfusión hística

Frialdad de extremidades, livideces, relleno capilar lento

Acidosis metabólica

Diagnóstico etiológico

1. Anamnesis y exploración física.

2. Pruebas complementarias:

Laboratorio:

SS, EC, BQ: glucosa (BM-test), creatinina, iones, urea, perfil hepático,

amilasa, ácido láctico.

Gasometría arterial / venosa.
Pruebas cruzadas de sangre:

Si existiera descenso de Hb.: Reservar concentados de hematíes.

Si existieran alteraciones de la coagulación: plasma fresco congelado.

RX tórax
ECG
Pruebas dirigidas según etiología: Ecocardiograma, TAC, punción lumbar, estudios toxicológicos, microbiológicos, etc...

Control del estado hemodinámico y metabólico ( valoración de la gravedad del shock)

1. Monitorización respiratoria:

Patrón ventilatorio del paciente

Pulsioximetría continua ( Saturación arterial de oxígeno)

2. Monitorización Hemodinámica

Diuresis (Sondaje vesical)

ECG

PVC (Cateterización de vía central)

PVC menor de 3 cmH2O...........Volumen intravascular disminuido

PVC mayor de 12 cmH2O...........Disfunción ventricular

Aumento del volumen cardiovascular

Causas obstructivas

Cateterismo cardíaco derecho ( en UCI)

3. Monitorización metabólica

Gasometría arterial y venosa

Técnicas más complejas: pH hístico, pH jugo gástrico, ácidosis láctica.

Actitud terapeútica ante un paciente con shock.

Objetivos:

Diagnóstico y tratamiento en paralelo, es una emergencia médica.
Existen dos enfoques de tratamiento: el sintomático (estabilización del paciente) y el específico (tratamiento de la causa primaria)
Es prioritario tratar las causas reversibles que suponen una amenaza vital inminente para el paciente (taponamiento cardíaco, neumotórax...)
La finalidad del tratamiento es:
Conseguir una buena perfusión de los órganos
Mantener la PA media por encima de 60 mmHg

Medidas terapeúticas

Canalización de vías venosas

Periférica (catéter del mayor calibre posible, corto y ancho)

Central (yugular, subclavia...)

Oxígeno

Mascarilla con efecto Venturi ( FiO2 35% - 50%))

Intubación orotraqueal - Ventilación mecánica (UCI)

Mantener una saturación arterial de O2 mayor de 90-92%

Fluidoterapia

En todos los tipos de shock, salvo cuando exista edema agudo de pulmón

hay que administrar líquidos en mayor o menor medida.

Por ejemplo en el shock hipovolémico o en el shock séptico la reposición es

con volúmenes elevados; por el contrario en el shock cardiogénico deberá

ser controlada con la diuresis y la PVC.

Líquidos:

Cristaloides

Isotónicos ( S. Salino 0.9 %)

Hipertónicos (S. Salino hipertónico)

Coloides

Gelatinas ( Hemocéâ )

Otros: Albúmina (si albuminemia menor de 2 g/dl)

Dextranos ( tienen más efectos secundarios)

Plasma fresco congelado ( en casos concretos)

Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base

Acidosis metabólica:

Si pH menor de 7,20...

Bicarbonato : 1 meq/ kg a pasar en 10 min y posteriormente

250 ml de Bicarbonato 1/6 M cada 5 horas con

controles gasométricos

Fármacos vasoactivos

Son fármacos de uso transitorio para conseguir una adecuada perfusión hística.
La elección del fármaco depende de la situación hemodinámica y fisiopatológica del shock.
Siempre se deben utilizar con la volemia repuesta por el riesgo de enmascarar la hipovolemia por elevación de las RVS, y de la TA.
Nunca se deben utilizar mezcladas con bicarbonato, pues éste los inactiva.

Efectos de los fármacos vasoactivos

Fármacos	Cronotropismo	Inotropismo	Vasoconstricción	Vasodilatación
DA	++	+++	++	-
DB	+	++++	+	++
NA	++	++	++++	-
A	++++	++++	++++	+++
ISP	++++	++++	-	++++

DA: Dopamina, DB: Dobutamina, NA: Noradrenalina, A: Adrenalina,ISP: Isoproterenol.

Principales características e indicaciones de los fármacos vasoactivos en el shock.

Fármacos	Principales ccas. Indicaciones
DA	Dosis dependiente: dopa/beta/alfa Shock cardiogénico Shock séptico
DB	Acción selectiva beta 1 –2 Shock cardiogénico Dosis dependiente Shock séptico No modifica la TA
NA	Shock séptico refractario a DA
A	Shock anafiláctico Hipotensión refractaria
ISP	Sólo en caso de bradicardia con compromiso hemidinámico

Dosis y presentación de los fármacos vasoactivos

Fármaco	Dosis	Perfusión (para 60 kg)	Presentación Disolución (mg/ml)
DA	Dosis vasodilatadora ( Dopa) 1-2 mcg/kg/min Dosis Vasoconstrictora (Beta 1) 2- 10 mcg/kg/min Dosis Vasoconstrictora (Alfa) > 10 mcg/kg/min	5-10 ml/h 10-20 ml/h > 20 ml/h	Ampollas de 50 mg y de 200 mg 250 mg en 250 ml de S. Glucosado 5%
DB	2,5-10 mcg/kg/min	10 ml/h	Ampollas de 250 mg 250 mg en 250 ml de S. Glucosado 5%
NA	2-10 mcg/min
ISP	O,5-15 mcg/kg/min	8 ml/h	Ampollas de 0,2 mg 1 mg en 250 ml de S.Glucosado 5%

Tratamiento específico

Según la causa del shock el tratamiento variará.

(Ver protocolos de IAM, sépsis, TEP, etc...)

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