2.1. MEME HAKKINDA GENEL BİLGİLER

 Meme glandı süt üretimi gibi özel bir görevi olan modifiye bir apokrin ter bezidir (10,13,14). Memenin şekil, büyüklük ve durumu  kadının hayatı boyunca sürekli bir değişim içerisindedir. Ayrıca ırk ve yaş faktörleri yanında; doğum, menstruasyon, gebelik, emzirme ve menapoz gibi çeşitli fizyolojik faktörlerle değişiklik gösterir.  Puberteden sonra her bir menstruel siklusta, gebelik ve laktasyondaki değişiklikler ve son olarak menapozda memelerde involüsyon izlenir. Bütün bu dönemlerde memenin makro ve mikroanatomisi farklı özellikler gösterir. Memenin dış görünümünün tanımlanmasında normalin tanımlanması güçtür. Memenin dış görünümünü genetik etkenler belirler. Diskoid, hemisferik, konik ve benzeri biçimlerde olabilir. Her yaşta memede pitozis görülebilir (14). Meme genellikle hiç doğurmamış kadınlarda koniktir. Doğurmuş kadınlarda ve yaş ilerledikçe, belirgin yağlanma yoksa gevşer, daha sarkık bir biçim alır. Ortalama bir meme laktasyon dışında 150-400 g ağırlığında, 10-12 cm çapındadır. Kalınlığı orta kısımda 5-7 cm dir. Laktasyonda ağırlığı 500 gramın üzerine çıkar (14,15) .
Normal erişkin kadın meme dokusu epitelyal ve stromal elemanlardan oluşur. Dallanan duktus yapıları ile birleşen lobüller epitelyal komponenti oluştururken; değişik oranlardaki adipoz ve fibröz bağ dokusu, stromal komponenti meydana getirir. Yaş ve hormonların etkisi altında meme dokusunun belirgin bir iç dinamiği vardır (14). 
 Eksojen hormonların, hormon replasman tedavilerinin memelerin mammografik görünümlerine etkisi olabilir. Östrojen tedavisi altındaki bazı kadınlarda memelerin dansitesinde diffüz artış, multifokal asimetrik dansiteler, kist formasyonları görülebilir (2,16,27).

2.1.1. Memenin Embriyoloji, Histoloji ve Anatomisi

2.1.1.1. Meme Embriyolojisi

Memeler ektodermal orjinli cilt glandlarıdır (apokrin bezlerdir).  5. gestasyonel haftada embriyoda gelişen ve orta hattın her iki yanında aksilladan inguinal bölgeye kadar uzanan ektodermal-kütanöz katlantılar primitif süt bantlarına karşılık gelir. 7-8. haftalarda göğüs duvarı mezenkimine doğru bir invajinasyon oluşur. 16. haftada epitelyal tomurcuklar gelişir ve dallanır. 20-32. haftalarda fetal dolaşıma giren plasental seks hormonları, meme kanalllarını oluşturmak için epitelyal tomurcukların kanalizasyonunu indükler (10,14,17,18). 
Bilateral meme tomurcukları 5. ayda bu katlantıların üst 1/3 kısımlarının ortasında mezenşimal proliferasyon ile oluşur. Bu sırada katlantıların diğer kısımları geriler. Eğer primitif süt bandının gerilemesinde ya da dağılımında bir yetersizlik olursa, kadınların % 2-6’ sında görülen aksesuar meme dokusu oluşur. Özellikle aksiller bölgede bulunan aksesuar meme dokusu mammografide asıl meme parankiminden ayrı olarak görülebilir. Meme tomurcuklarından sekonder epitelyal büyümeler ve ileride laktifer duktusları oluşturacak olan dallanmalar meydana gelir. 8. gestasyonel ayda epitelyal kordonlar içerisinde lümen gelişir. Eş zamanlı olarak santralde bağ doku proliferasyonu ile meme başı ortaya çıkar. Doğumda anneden geçen hormonların etkisiyle, gelişen gelişen primordial süt kanallarından geçici süt salgılanması izlenebilir (10,13,14,17,18).
 Polimasti, süt bandı boyunca aksesuar memeler; politeli, aksesuar meme başları; hipoplazi; amasti, meme yokluğu; amazi, memenin parankiminin yokluğu gelişimsel meme anomalileridir (18,19).
 Doğumda ve çocukluk döneminde memede sadece rudimanter duktuslar bulunur. Pubertede hipofizer FSH ve LH overlerden östrojen salgılanmasını uyarır. Östrojen uyarısı ile memeler büyür ve olgunlaşır. Erken adolesan dönemde overlerin östrojen sentezi progesteron sentezinden fazladır. Gelişmekte olan memeye östrojenin etkisi longitudinal duktal büyümeyi ve terminal duktül tomurcuklarının oluşumunu stimüle etmektir. Periduktal bağ dokusu ve yağ depolanması artar. Pubertede mammografik olarak meme çok dens ve homojen görülür. Erişkin memesinde progesterona yanıt olarak lobüllerin oluşumu ile karakterize olan glandüler gelişimin ikinci evresi oluşur (10,19). 

2.1.1.2. Memenin Anatomi ve Histolojisi

 Meme reprodüktif sistemin fonksiyonel yönden bir parçası olmakla beraber yapı ve gelişim açısından deriye bağlı bir çeşit apokrin bezdir. Meme dokusu üç temel yapıdan oluşur: cilt, cilt altı yağ dokusu ve meme dokusu (parankim ve stroma) (14,18,20,30 )
Erişkin kadın memesi üstte, ikinci kosta ya da üçüncü kostanın üst sınırından başlar. Altta, altıncı kosta hizasında biter. İç sınırı sternumun kenarında, dış sınırı orta veya ön aksiller hattadır (10,20). Meme üst dış ucunda, m. pectoralis major kasının alt kenarı boyunca koltuk altına doğru uzanır (Spence’in aksiller kuyruğu). Bu uzantı bazen ele gelen, hatta gözle görülebilen bir kitle oluşturabilir. Meme dokusunun ana kitlesi genellikle üst yarıda ve daha çok dış kadranda yerleşmiştir. Bu nedenle lezyonlar daha sık üst dış kadranda görülür (15,18,20).
 Derin planda, memenin yaklaşık dörtte üçü m. pectoralis major  üzerinde bulunur. Dışta m. serratus anteriorun, altta kısmen m. serratus anterior ve eksternal oblik kasın, içte de rektus kılıfının üst kısmını örter (10,21).
Meme göğüs ön duvarında yüzeysel fasya içerisinde yer alır. Yüzeysel fasyanın yüzeysel veya subkütan tabakası hemen dermisin altındadır. Bu tabakadan başlayan fibröz lifler deriye ve meme başına uzanır. Bunlar memenin üst kısmında daha fazla gelişmiş olup Cooper ligamentlerini oluşturur. Cooper ligamentleri cilt ile yüzeysel fasyanın yüzeysel tabakası arasında uzanan ve meme parankimini saran, yönleri cilde dik olan ve meme dokusunu septalara ayıran fibröz bantlardır (ligamanlardır). Bunların uzanımlarına ‘’Duret  Crestleri’’ denir. Cooper ligamanlarının malign tümörlerle infiltre olması sonucu yada herhangi bir nedenle gelişen fibrozis nedeniyle kısalması ile deride karakteristik içeri çekilmeye neden olur (Portakal kabuğu görünümü-Peau D’orange). Kanserin sekonder işaretlerinden olan ciltte retraksiyonun nedeni budur. Kansere yanıt olarak gelişen bu desmoplastik reaksiyon komşu duktusların duvarlarını da kalınlaştırır. Bunların mammogramlarda belirginleşmesine, kısalmalarıyla da meme başı çekintisi oluşmasına neden olur. Mammografilerde Cooper ligamanları ve arterlere ait kalsifikasyonların meme kanserlerinde görülen spiküllerle karıştırılmamaları önemlidir (10,14,20,22).
Meme dokusu normalde bilateral ve simetrik bir patterndedir. Simetrinin bozulması meme kanserinin işareti olabilir. Mammografiler daima bilateral ve birbirinin ayna görüntüsünü verecek şekilde elde edilmelidir. 

Memenin kan dolaşımı; 

Arteryel dolaşım üç kaynaktan gelir (10,14,15,19,27).

1. İnternal torasik arterin iki,üç ve dördüncü anterior perforan dalları göğüs duvarını sternumun kenarından delerek memenin medialini ve orta kısımlarını besler. Bunlar memenin en büyük damarlarıdır. Laktasyon sırasında büyük oranda genişlerler.
2. Torasik aortadan çıkan iki, üç, dört ve beşinci posterior interkostal arterlerin perforan dalları göğüs kafesi yanında kasları deldikten sonra ikiye ayrılırlar. Ön dallar meme derisini ve parankiminin lateralini beslerken, arka dallar da kaslara gider.
3. Aksiller arterin dalları daha çok üst dış kadranı ve memenin kuyruğunu besler. Başlıca dört adet dal vardır. Lateral torasik arter, süperior torasik arter, torakoakromial arterin pektoral dalı, subskapular arter.
Memenin yaklaşık olarak %  60 ını internal torasik arterin perforan dalları, %  30 unu da lateral torasik arter besler. Ancak tüm arterler arasında yaygın anastomozlar vardır (14).
Memenin venleri; Memenin venöz akımı genel olarak aksillaya doğrudur. Memebaşı çevresinde venler bir anastomoz çemberi ‘’circulus venosus’’ oluştururlar (14). Memenin ve göğüs duvarının venöz kanını taşıyan başlıca üç grup ven vardır.

1. İnternal torasik venanın perforan dalları
2. Aksiller venaya dökülen dalllar
3. Posterior interkostal venaların perforan dalları ( Bunlar arkada vertebral ven pleksusuna, santralde ise azygos venine açılırlar).

Memenin lenfatik drenajı başlıca üç yoldan olur (15,21);

1. Aksiller lenf nodları, meme lenf akımının % 75-97’si aksiller lenf nodlarına olmaktadır. 
a. Mammaria eksterna lenf nodları
b. Scapular lenf nodları
c. Santral ganglionlar
d. İnterpektoral ganglionlar (Roter Ganglionları)
e. Vena aksillaris civarındaki lateral ganglionlar
f. Subklaviküler ganglionlar
2. Parasternal (mammaria interna) lenf nodları, memenin toplam lenfatik akımının % 3-25 ‘ini alır. 
3. Posterior interkostal lenf düğümleri 

2.2. MEMENİN RADYOLOJİK ANATOMİSİ

2.2.1. Memenin Mammografik Anatomisi

Memenin yumuşak dokusunu ve patolojik değişikliklerini yansıtan primer görüntüleme yöntemi mammografidir. Memenin temel radyografik dansitelerini yağ dokusu, yumuşak dokular ve kalsiyum oluşturmaktadır. 
Mammografik olarak meme; Kütanöz yapılar (deri, areola, meme başı), ciltaltı yağ tabakası ve glandüler tabaka olmak üzere üç bölümde izlenir (2,27,28,29,56).
Areola, meme başı, cilt ve meme parankiminin hepsi yumuşak doku dansitesindedir. Ciltaltı ve destek yağ dokusu, yağ dansitesini oluşturur. Retromammer mesafe ile meme venleri de görülür. Venler cilt altı dokuda 2-4 mm çapında uzun kürvi lineer dansitelerdir ve yağlı memelerde daha iyi görülebilirler. Venöz pattern genellikle her iki memede simetrik olup, her hastada farklıdır.  Arterlerin genç hastaların mammografilerinde seçilebilmeleri veya venlerden ayrılabilmeleri zordur. Arterlerin kıvrımlı olmaları ve aterosklerotik kalsifikasyon içermeleri nedeni ile yaşlı veya orta yaşlı kadınların mammografilerinde izlenebilirler. Mammografilerde lenfatik damarlar görülemezler. Ancak duktografi esnasında fazla miktarda kontrast maddenin enjekte edilmesine ve ekstravazasyona bağlı olarak lenfatikler oldukça ince ve dallanma göstermeyen lineer opasiteler şeklinde görülürler (2,18,28,29,30).
Meme başı ve areola; uygun teknikle elde olunan mammografilerde meme başı mammografi parlak ışık ile incelenirken memeden öne doğru projekte olan yumuşak doku dansitesi olarak görülür. Bazı kadınlarda ise anatomik varyasyonla çökük, retrakte veya içe çekiktir. Areola normalde santralde ve önde yumuşak doku dansitesi olarak görülür. Ancak çoğu kadında mammografilerde areola seçilemeyebilir. Meme başı inversiyonu pubertede normalde görülebilir (31), benign formlar normal nipple pozisyonunun bir versiyonu olabilir veya emzirme, mastit ve abse formasyonlarını takiben oluşan subareoler parankim ve meme başı arasındaki fibröz dokuya bağlı oluşabilir. Yetişkin bir kadında akut olarak gelişen meme başı inversiyonu daima fizik muayene ve mammografi ile değerlendirilmelidir. Bu vakalarda meme kanseri insidansı % 5-50 arasında görülebilir (28,29,31). 
Cilt, mammogramlarda memeyi saran yumuşak doku dansitesinde ince bir çizgi olarak görülür. Normal mammografik cilt kalınlığı 0.7-2.7 mm arasındadır. Meme cildinin en kalın kısımları medialde ve aşağıdadır (2). 
Cilt altı yağ dokusu; normalde memede cilt altında parankimi çepeçevre kuşatan yağ dokusu bulunur. Bunun dansitesi boylu boyunca uniform olmalıdır. Yağ lobülleri arasında, meme parankiminden cildin iç yüzüne doğru uzanan ve eğimli seyir gösteren fibröz septalar (Cooper ligamanları) bulunur. Bunlar mammografik olarak en iyi cilt altı yağ dokusu içinde görülür. Bunların eğimli olmaları önemlidir, çünkü düzleşmeleri ya da kalınlaşmaları altındaki meme parankiminde olan bir patolojinin indirekt bulgusu olabilir (10,28,29).
Meme parankimi ve stroma; mammografilerdeki yumuşak doku dansitesinin çoğunluğunu meme parankimi ve destek elemanları olan stroma oluşturur. Normal kadınlarda glandüler yapılar üst dış kadran ve subareoler alanlarda çoğunlukla simetrik olarak bulunur. Ancak belirli bir oranda herhangi bir patoloji olmaksızın parankimal asimetri görülebilir (28,29).
Premenapozal nullipar kadınlarda glandüler yapılar çok fazladır ve meme volümünün büyük kısmını kapsar. Laktasyonda bu yapılar çok daha belirgindir. Memeler daha dens görülür (16). Bu durumlarda yumuşak doku kitleleri, normal parankimal yapılarla örtülebilir.
Postmenapozal kadınlarda glandüler yapıların involüsyona uğraması ve yağ dokusunun artmasıyla meme parankim dansitesi belirgin derecede azalır ve yağ dokusundan zengin memelerde yumuşak doku kitleleri kolaylıkla görülebilir (2).
Mammografik olarak memenin yapısının değerlendirilmesinde glandüler ve stromal yapıların miktarına göre meme parankimi genel olarak 3 patterne ayrılır (32);
Skleroze pattern, glandüler ve stromal yapılar fazla, yağ dokusu oldukça azdır. Bazen tüm memeyi kapsayan radyoopasite nedeni ile yağ doku alanları hiç yoktur. Mammografik incelemelerde yorumu en zor olan bu patternde izlenen memelerdir. Meme kanseri gelişiminde bir risk faktörü olarak mammografide parankim dansite artışının klinik öneminin minimal olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber parankim dansitesindeki artış yanlış negatif mammografi sonuçlarına neden olması açısından klinik önem taşır (2,10,16,27,28,29,33). Dens memelerde mammografik yorum güç olduğundan US etkin bir tanı yöntemidir. 
Liposkleroze pattern; eşit miktarlarda glandüler ve yağ dokusu içeren pattern, fibroglandüler ve fibrokonjunktif doku opasiteleri memede iç ve arka kadran dışındaki alanda nodüleri retiküler, retikülonodüler ya da örtü tarzında radyoopasiteler oluşturur (32). 
Lipomatö Pattern; fazla miktarda yağ dokusu ve ileri derecede az glandüler doku patterni nedeniyle memede belirgin radyolüsend görünüm izlenir (27,32). 

2.2.2. AKSİLLA MAMMOGRAFİSİ

Mammografi aksillanın alt parçasını gösterir ve bu bölgedeki anormalllikler mammografi ile gösterilebilir. Bu bölgede en sık karşılaşılan patoloji aksiller lenfadenopatidir. Sistemik hastalıklarla beraber görülen veya meme kanserinin neden olduğu lenfadenopatiler olabilir. Aksilladaki kitleler veya aksiller meme patolojik lenf nodunu taklit edebilir. Aksilla patolojilerini mammografi ile göstermek ayırıcı tanıda yardımcı olabilir . Aksillada normal lenf nodları mammografilerde iyi sınırlı ve düşük dansitede, 1.5 santimetreden küçük olarak  izlenirler. Aksiller benign lenfadenopati nedenleri arasında; Nodal hiperplazi, kollajen doku hastalıkları, granülomatöz hastalıklar, silikon lenfadenopatileri ve enfeksiyöz hastalıklar sayılabilir. Aksiller malign lenfadenopati nedenleri ise sıklıkla lenfoproliferatif hastalıklar, meme kanseri ve meme kanseri dışında primer tümör metastazlarıdır. Diğer aksiller kitleler  hematomlar, deri lezyonları, hidradenitis süpürativadır (2,15,35).
Mammografide tesbit edilen aksiller patolojilerin en yaygını lenf nodlarıdır. Aksillada görülen homojen yoğunlukta, 33 mm den uzun, spiküler çıkıntıları olan veya intranodal mikrokalsifikasyonlar içeren lenf nodları büyük ihtimalle maligndir, ancak mammografi ile malign ve benign lenf nodu ayrımı yapılmamalıdır (36). 
Meme kanserlerinde aksiller lenf nodlarının değerlendirilmesi çok önemlidir. Tümörlü hastada aksillasında tutulum yoksa 10 yıllık sağ kalım %  75-80, 1-3 lenf nodu tutulmuşsa %  35-40, 4-10 lenf nodu tutulmuşsa % 25-30, 10 ya da daha fazla lenf nodu varsa % 10-15 ’tir (37). Meme kanserleri %  5 ten az bir oranda sadece aksiller metastazlar ile bulgu verebilir. Görüntüleme yöntemleri okkült meme karsinomlarında yetersiz kalmaktadır (38).