2.5. MEME HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİSİNDE  UYGULANAN GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER
(Diagnostik Teknikler)

2.5.1. PREOPERATİF LEZYON LOKALİZASYONU

Tarama mammografileri sonrasında gösterilebilen ve palpable olmayan meme lezyonlarında cerrahi öncesi lezyonların işaretlenmesinin avantajları, nonpalpabl lezyonlara kolayca ulaşabilmek, çıkarılan meme dokusunun en az miktarda olmasını sağlamak ve operasyon zamanını kısaltmaktır (2,120,121, 122). Uygun lokalize edilmiş bir lezyon tanı ve tedavi için kolayca eksize edilebilir (122). Erken teşhiste iğne ile yönlendirilmiş meme biyopsilerinin kullanıma geçmesi ile nonpalpable meme kanserlerinin görülme oranı artmaktadır. Bu biyopsi spesimenlerinde kanser teşhis oranı % 21-36’dır (181). 
 En çok tercih edilen yöntem tel lokalizasyonudur. Bu yöntemde içlerinde uçları çengel ya da J şekilli teller olan iğneler kullanılır. İğne lezyon hizasına kadar ilerletildikten sonra tel içinden ilerletilerek serbestleştirilir. Tel meme dokusuna tutunduktan sonra iğne geri çekilir. Cerrahi eksizyon sonrasında çekilen spesimen grafileri ile lezyon ve telin birbirlerine göre yerlerini gösterilir ve işaretlenen lezyonun tam olarak çıkarılıp çıkarılmadığı kontrol edilir (181). Preoperatif lezyon işaretlemesinin cerrahi biyopsinin boyutlarını küçülterek ve süresini kısaltarak istenmeyen komplikasyonların ve kötü kozmetik sonuçların önüne geçtiği bildirilmiştir (123,124,181). 
 Preoperatif tel lokalizasyonunda işaretlemeler mammografi veya ultrasonografi eşliğinde yapılır. US eşliğinde işaretlemenin bazı avantajları vardır. Stereotaksik işlemlerden daha hızlı olup, iyonize radyasyon kullanılmaz. Ayrıntılı ekipmana gerek yoktur ve hasta yatar pozisyondadır (2). 
Ultrasonografik olarak izlenebilen tüm lezyonlarda işaretleme US eşliğinde, ancak US ile görülemeyen mikrokalsifikasyonlar ve parankimal distorsiyonlarda lezyon mammografi eşliğinde delikli kompresyon plakları  ve stereotaksi yöntemi ile işaretlenmelidir (2). 
 İşaretleme sonrası cerrahi eksizyonu yapılan mikrokalsifikasyonlarda ve çıkarıldığından emin olunamayan kitle ve distorsiyon olgularında, spesimen grafisi mutlaka gereklidir. Spesimen grafilerinde lezyonun çıkarılıp çıkarılmadığı ve özellikle tümör olgularında cerrahi sınıra yakınlık değerlendirilir (181). Preoperatif lezyon lokalizasyonu ile palpable olmayan meme lezyonları başarılı bir şekilde çıkarılır (120). Biyopsi işleminin komplikasyonları arasında, hematom, hemoraji, pnömotoraks, venöz tromboz, skar oluşumu görülebilir (121). 
 

2.5.2. STEREOTAKSİK LEZYON LOKALİZASYONU ve STEREOTAKSİK BİYOPSİ

Stereotaksik core needle biyopsiler nonpalpable meme lezyonlarının incelenmesinde etkili bir yöntemdir (2,125). Eksizyonel cerrahi biyopsilere alternatif bir metoddur (126).  Biopsi öncesi stereotaksik işaretleme ile  biopsi gerektiren palpable meme kitleleri cerrah tarafından kolaylıkla eksize edilebilir. Ancak mammografik olarak malignite şüphesi bulunan, fakat fizik muayenede nonpalpabl olan lezyonların çıkarılması sorun oluşturmaktadır. Bu lezyonlar mammografide küme şeklinde mikrokalsifikasyonlar, asimetrik dansiteler ve parankimal yapı distorsiyonları şeklinde izlenen alanlardır. Bir çok okkült meme kanserinde belirtilen lezyonlar tek bulgu olarak ortaya çıkmaktadır (2). Özellikle genç hastalarda çok fazla doku kaybına ve kozmetik bozukluğa yol açmadan biopsiyi uygulamak önem taşımaktadır. 
Bu amaç için geliştirilen ve Stereotaksi üniteleri adı verilen bağımsız veya mammografi cihazı ile kombine kullanılabilen cihazlar kullanılmaktadır.   Stereotaksi cihazları lezyonun X, Y ve Z eksenlerindeki koordinatlarını bilgisayar yardımı ile kesin olarak hesaplayarak özel iğneler ile işaretlenmesini sağlar. Cihaz esas olarak iki ana parçadan oluşur (2,127).
 Mammografi cihazına fikse edilen (Add-on Ünite);  40x80 mm lik pencereli bir kompresyon sistemi, kaset bölümü ile x, y, z koordinatlarında hareket edebilen 3 mikrometre vida kontrollü iğne tutucu sistemi ile sterilize edilebilen iğne kılavuz sistemi bulunan parça 
 Lezyonun koordinatlarını, özel olarak alınan kılavuz mammogramlar üzerinden dijital gösterge ile hesaplayan mikroprosessör. Mammografi cihazına fikse edilen parçada lezyonun zıt yönlerde 30 ar derece açılı elde olunan iki spotunun bulunduğu filmin yerleştirildiği, üzerinde transvers ve longitudinal planda hareket ettirilebilen bir cetvel bulunan ışıklı tabla.
 Stereotaksik kor biyopsiler en iyi dekübitis pozisyonunda add-on ünitelerde yapılabilir (128). Stereotaksi yöntemiyle lezyonun kesin lokalizasyonu yapılarak, içinde ucu kanca veya T şeklinde kılavuz tel bulunan özel bir iğne ile lezyon işaretlenir. Cerrah biopsi esnasında bu kılavuz teli takip ederek nonpalpbabl lezyona kolayca ulaşarak lezyonu çıkarır (2,127).
 Stereotaksik kor meme biyopsileri  iğne biyopsilerine göre daha uygun ve kabul edilebilir alternatif yöntemdir (129)
 

2.5.3. SPESİMEN RADYOGRAFİSİ

Mammografik veya ultrasonografik olarak saptanan ve lokalizasyon yaplan nonpalpabl meme lezyonlarının operasyonda tamamen çıkarıldığını saptamak ve doğrulamak için spesimen radyografileri gereklidir. Cerrahi eksizyonla çıkarılan ve iğne ile lokalize edilen  kalsifiye olan ya da  olmayan target lezyonların gösterilmesinde etkili bir yöntemdir (2, 181). Ayrıca kor biyopsi materyallerinin spesmen radyografisi mikrokalsifikasyonlar tesbit edildiğinde daha güvenilirdir (2). Mikrokalsifikasyonların varlığı diagnostik materyalin varlığını gösterir (130,181).  Spesimen radyografileri lokalize edilen lezyon çıkarıldıktan sonra ve cerrahi girişime son vermeden önce alınmalıdır. Radyografiler bu iş için tasarlanan spesimen radyografi cihazı ile ya da mammografi cihazında magnifikasyonlu ya da magnifikasyonsuz teknik kullanılarak elde edilebilir. Elde edilen grafiler lokalizasyonu yapan radyolog tarafından değerlendirilmelidir. Eğer lezyon tam olarak çıkarılmışsa biopsiye son verilir, lezyon tam olarak çıkarılmamış ise telin durumuna göre lezyonun lokalizasyonu tariflenir. Cerraha eksizyon için yön gösterilir.  Spesimen radyogramlarında kalsifikasyonlar çok iyi görünürler. Spesimen radyografisinde lezyon saptandıktan sonra, patoloğa rehberlik etmek üzere lezyonun lokalizasyonu bir iğne ile işaretlenir (2). Bu şekilde patoloğun lezyonu içeren uygun blokları seçmesi sağlanır (parafin blok radyografi).
 Nonpalpabl meme lezyonlarının değerlendirilmesinde spesimen radyografileri ile patolog ve cerrahın işi kolaylaşmaktadır. Spesmen radyografileri özellikle erken evre tümörün cerrahi sınırlarının belirlenmesinde çok önemlidir (181). Roger Graham ve arkadaşlarının bir çalışmasında spesimen radyografileri 63 olgudan 62 sinde tümörün cerrahi sınırlarını net olarak göstermiştir (181).

2.5.4. PERKÜTAN İĞNE BİYOPSİLERİ

Görüntüleme yöntemleri rehberliğinde uygulanan işlemler şunlardır (2,56)
 1. İİAB (FNAC-Fine Needle Biyopsi-Aspirasyon, Sitoloji) 
 2. Tedavi amaçlı basit kist aspirasyonu
 3. Tanı amaçlı kompleks kist aspirasyonu
4. Kor biyopsi, Tru-cut biyopsi ( mammografi veya ultrasonografi eşliğinde)
 5. Perkütan (Mammatome) biyopsiler
 6. Geniş kor meme biyopsileri 
 7. Nonpalpable meme lezyonlarında preoperatif  lezyon lokalizasyonu

Klinik olarak gizli ya da erken meme kanserinin tanınmasında mammografinin etkinliği çalışmalarla kanıtlanmıştır. Mammografi nonpalpabl meme lezyonlarını saptanmasında en duyarlı yöntem olmasına karşın, benign ve malign ayrımında çok spesifik özellikler bulunmamaktadır. Palpabl kitlelerin tanısında perkütan ince iğne aspirasyon biyopsileri daha çok klinisyenler tarafından uygulanırken, nonpalpabl meme lezyonlarının görüntüleme rehberliğindeki biyopsi işlemlerinin radyolog yapmaktadır. İİAB ilk kez 1930 yılında Martin ve Ellis tarafından uygulanmıştır (131).   Şüpheli meme lezyonlarında cerrahi girişim yapmadan perkütan iğne biyopsileri ile kesin tanıya ulaşabilmek, meme görüntülemenin önemini artırmıştır. Değişik radyolojik modaliteler eşliğinde perkütan iğne biyopsileri yapılabilmektedir. İİAB, ucuz, pratik ve komplikasyonları az olan bir diagnostik yöntemdir. Hamile ve emzirenlerde de diğer olgularla aynı ölçüde başarılı olduğu bildirilmiştir (132).
 Perkütan biyopsilerin cerrahi biyopsilere göre bazı avantajları vardır; Daha ucuz olmaları, kolay uygulanabilmeleri ve hastalarda daha az rahatsızlık hissine neden olmalarıdır. Perkütan biyopsilerden sonra rutin takip mammografilerinde değerlendirilmeye engel olabilecek skar dokusu gelişmemektedir. Perkütan meme biyopsilerinden hasta yararlanımını maksimuma çıkarmak ve teşhiste gecikmeden ya da malignensinin ilerlemesinden kaçınmak için hastanın takiplerdeki uyumu çok  önemlidir. Yanlış negatif sonuçları belirlemek için biyopsilerdeki teşhis güvenilirliğine rağmen takip mammografileri de önemlidir (2,10,51,56,133,134).