EK 1: Meme İzlem Formu

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ
Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı

MEME İZLEM FORMU

                                                                                         Tarih:../…/…..
HASTANIN ADI-SOYADI  :
YAŞI      :
MESLEĞİ     :
SON ADET TARİHİ   :
ADET DURUMU    :
İLK ADET YAŞI    :
MENAPOZ YAŞI    :
DOĞUM SAYISI    :
DÜŞÜK SAYISI    :
EMZİRME SÜRESİ   :
AİLEDE CA ÖYKÜSÜ   :
MEME KANSERİ    :
DİĞER KANSERLER   :
HASTANIN GELİŞ NEDENİ  :
BOY-KİLO     :
ÖNCEDEN MG VAR MI?  :
VARSSA TARİH VE SONUCU :
ÖNCEDEN GEÇ. MEME HST :
GEÇİRİLEN OPERASYONLAR :
SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ :
OKS KULLANIMI VE SÜRESİ :
HASTANIN ŞİKAYETİ   :
MEME BAŞI AKINTISI  :
MEME BAŞI RETRAKSİYONU :
MEMEDE ELE GELEN KİTLE :
MEMEDE KIZARIKLIK   :
MEMEDE AĞRI    :

FİZİK MUAYENE BULGULARI 
NORMAL     :
ŞÜPHELİ KİTLE    :
MALİGN KİTLE    :
CİLT DEĞİŞİKLİĞİ   :
AKSİLLER STATUS   :
MEME BAŞI AKINTISI  :

Ek 2: Olgu Değerlendirme-Sonuç ve İstatistik Kodları Tablosu
 

OLGU DEĞERLENDİRME-SONUÇ ve İSTATİSTİK KODLARI

A Adı-Soyadı
B Yaşı
 Yaş Grupları:  30-39 yaş: 1
        40-49 yaş: 2 
        50-59 yaş: 3 
                                 60-69 yaş: 4
                                 70-79 yaş: 5 
                                 80-89 yaş: 6
C Mesleği : 
EH:1, Emekli:2, Çalışan:3 
D SAT
E Adet Durumu: Adet Düzenli:1, Düzensiz:2
F İlk Adet Yaşı
G Menapoz Yaşı
H Doğum Sayısı
I Düşük+Küretaj Sayısı
J Ort. Emzirme Süresi Ay
K Ailede Ca Öyküsü: Meme:1,  Diğer: 2, Yok: 0
L Geliş Nedeni : Tarama-Kontrol:1, Hastalık Kontrolü:2
M Boy cm
N Kilo kg
O Önceden MG varmı? Var:1, Yok:2
P Önceden geçirilen meme hastalığı
Yok:0, Meme Ca:1, Kist:2, FKH:3, Mastit:4, Abse:5, Duktal Ektazi:6, Şüpheli Kitle:7
Sklerotik Dens:8, Fibroadenom:9, Aksiller Kitle:10
Q Geçirdiği operasyonlar
Yok:0, Meme:1, Apendektomi:2, Tah+Bso:3, Kolesistektomi:4, C/S:5, Diğer operasyon:6
R Sık Kulllandığı ilaçlar : Yok:0, Hormon:1, KVS-HT:2, Analjezik-NSAI:3
S OKS Kullanımı: Yok:0, 1-11 ay:1, 12 ay üzeri :2
T Hastanın Geliş Şikayeti: 
Ağrı,gerilme,sızlama: 1, Akıntı:2, Şişlik:3, Kitle:4,  Retraksiyon:5, Hassasiyet:6
 Sertlik:7, Büyüme:8, Aksiller Kitle:9, Yara:10
U Meme Başı Akıntısı: Yok:0, Tek meme:1, İki meme:2
V Meme Başı Retraksiyonu: Yok:0, Tek meme:1, İki meme:2
W Memede Ele Gelen Kitle: Yok:0, Tek meme:1, Çift meme:2
X Memede Kızarıklık: Yok:0, Tek meme:1, Çift meme:2
Y Memede Ağrı: Yok:0, Var:1
Z Fizik Muayene Bulguları
 Normal:0, Kitle:1, LAP:2, Nodülarite:3, Akıntı:4, Diğer:5, Yara:6, 
         Aksiller Kitle, şişlik:7
AA MAMMOGRAFİ SONUCU
 Normal: 0
 Yağlı memeler: 1
 Dens memeler: 2
 İMLN: 3
 Kist: 4
 LAP: 5
 Asimetrik Dansite: 6 (Parankimal asimetri)
 Mikrokalsifikasyon: 7 
 Kitle Lezyonu : 8
 Yapı distorsiyonu: 9 (Parankimal distorsiyon)
 Makrokalsifikasyon: 10
 Cilt ve meme başı değişiklikleri: 11
 Aksiller lenf nodu: 12

AB MEME US SONUCU
 Normal: 0
 Aksiller LAP: 1
 Kist: 2
 Duktal Ektazi: 3
 Lipom: 4
 FKH: 5
 Kitle: 6
 Heterojen alan: 7
 Aksiller Kitle: 8

AC Sitopatoloji Sonucu
AD Biopsi Sonucu ( Eksizyonel-İnsizyonel-Operatif)
AE  Stereotaksi
AF    Yöntem:  Eksizyonel biopsi: 1, İnsizyonel biyopsi: 2, Mastektomi: 3, İİAB: 4, Stereotaksi: 5, US ile Tel lokalizasyonu: 6
AG Patolojik Son Tanı
Meme Lezyonları

1. İyi Sınırlı Kitle Lezyonları

0. NORMAL MEME
1. Fibroadenom 
2. Kist
3. İMLN (İntramammarian lenf nodu)
4. Sklerozan Adenozis ve Fibrozis
5. Duktal Ektazi
6. Papillom
7. Hematom
8. Lipom
9. Hamartom (Fibroadenolipom)
10. Galaktosel ( Süt Kisti)
11. Yağ Nekrozu (Yağ Kisti)
12. Sistosarkoma Filloides
13. Sınırlı Meme Ca
14. Lenfoma 
15. Metastaz
16. Sarkoma
17. LAP Benign
18. LAP Malign
19. Fibrokistik hastalık
20. Malign epitelyal tümör metastazı
21. Papillomatozis
22. Class II
23. Lenfadenit
24. Meme Absesi
25. Meme Tbc.
26. Aksesuar meme
27. Makrokalsifikasyon
28. Mikrokalsifikasyon
29. Dens meme
30. Yağlı meme
31. Asimetrik Dansite
32. Yapı Distorsiyonu
33. Cilt ve meme başı değişiklikleri
34. Class I değişiklikler
35. Class II değişiklikler
36. Class III değişiklikler
37. Class IV değişiklikler
38. Class V değişiklikler
39. İntraduktal hiperplazi
40. Lenf nodunda reaksiyonel hiperplazi
41. Jinekomasti
42. Şiddetli epitelyal hiperplazi
 

Memenin Malign Lezyonları

70. İnvaziv olmayan meme ca
 İntraduktal karsinom
 Lobuler karsinoma in-situ

80. Duktal karsinoma in-situ
 Komedo DCIS
 Non-komedo DCIS
 Kribriform
  Solid 
  Mikropapiller
  Clinging

90. Lobuler Karsinoma in-situ
100. İnvaziv Meme Karsinomları

101.Tubuler karsinom
102. Meduller karsinom
103. Kolloid müsinöz karsinom
104. Papiller karsinom
105. Kribriform karsinom
106. Apokrin karsinom
107. Juvenil karsinom
108. Adenoid kistik karsinom
109. Metaplastik karsinom
110. Nöroendokrin kanser
111. En sık: NOS Non otherwise spesifisied.
112. İnvaziv Lobuler karsinom
113. Paget hastalığı
114. İnflamatuar meme karsinomu
115. İnfiltratif Duktal karsinom
117. Malign epitelyal tümör
118. Komedokarsinom
119. Meme sarkomu
120. Histiositoid Karsinom 
150. Takip
SINIFLANDIRMA 
( American College of Radiology BIRAD’S DATA SİSTEM) 
1. Normal
2. Benign
3. Şüpheli Benign
4. Şüpheli Malign
5. Malign